特布他林對臀位外倒轉成功的影響因素分析

裘明利 吳美芬* 徐青 何幼青

臀先露占足月分娩的3%～4%［1］，為最常見且容易診斷的異常胎位，臨床上分為完全臀先露、不完全臀先露和單臀先露。相比剖宮產術，臀位經陰道分娩易發生胎兒窘迫，臍帶脫垂，孕母產道裂傷，新生兒臂叢神經損傷、胸鎖乳突肌血腫，甚至新生兒窒息，死產等母胎不良結局。同時，由于剖宮產技術日趨成熟和對外倒轉術安全性的顧慮，在中國因臀位導致的剖宮產率＞80%［2］。為降低剖宮產率及剖宮產風險，增加陰道分娩率，外倒轉術（external cephalic version，EVC）在具備緊急剖宮產術能力的醫院開展得越來越多［3］。EVC是指專業醫師通過向孕婦腹壁施加外部壓力，用手向前或向后旋轉胎兒，使其由臀位或橫位變成頭位的一項操作。雖然存在胎盤早剝、胎兒窘迫、母胎出血、胎膜早破等潛在風險，但發生率＜1%［4］。在國內，約20%的孕婦最終接受該手術［5］，而在美國可達70%～80%［6］。本文探討硫酸特布他林對單胎臀位外倒轉術（ECV）成功的影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018 年12 月至2021 年12月本院產科門診建孕產期保健冊和產檢的72 例孕晚期臀位孕婦的臨床資料。納入標準：年齡＞18 歲，認知、溝通等能力正常，通過超聲確診胎位為臀位的孕婦，孕周≥36 周，單胎，有實施外倒轉術意愿，且無陰道分娩禁忌證。排除標準：①剖宮產史的妊娠、多胎妊娠、子癇前期、慢性高血壓、心臟病、胎兒宮內生長受限、胎膜早破伴宮頸擴張、胎兒畸形、臍動脈舒張期血流缺如或倒置等妊娠期并發癥及合并癥；②陰道分娩絕對和相對禁忌證、且無陰道試產意愿者。

1.2 方法（1）收集資料：年齡、孕產次、孕周、孕前體質量指數（BMI）、操作前BMI、羊水指數（AFI）、胎盤位置、胎背方向、子宮張力、臀先露方式、胎臀是否入盆、胎頭是否易及、分娩方式（陰道分娩，產鉗助產，剖宮產術）、母體并發癥及新生兒結局。（2）手術操作方法：ECV 均在產房手術室進行，術前30 min 皮下注射0.5 mg 硫酸特布他林（成都華宇制藥有限公司），若腹壁松弛，在B 超監測下由產科主任醫師完成操作。外倒轉2 次不成功或出現胎心減速，則停止操作。術后持續胎心監護60 min，床邊復查B 超，如出現胎兒宮內窘迫、臍帶脫垂、胎盤早剝等母兒并發癥，則急診行剖宮產術。如孕婦腹壁過于松弛，術后可用醫用腹帶固定。如情況穩定，則安返普通病房觀察72 h 再復查超聲，明確無胎盤早剝和胎兒窘迫征象后方可出院。根據外倒轉是否成功，分為成功組和失敗組，統計外倒轉成功率和外倒轉成功后經陰道分娩率，分析外倒轉術成功后行剖宮產終止妊娠的原因和發生母體并發癥的風險。操作成功的判定標準：外倒轉術后經超聲檢查提示胎位為頭位。

1.3 統計學方法 采用SPSS 26.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，用t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher's 精確檢驗。影響臀位外倒轉成功的相關因素采用單因素分析，差異有統計學意義的各變量再進行多變量Logistic 回歸分析；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 72 例孕婦中成功47 例（65.3%），失敗25 例（34.7%）。成功組經陰道分娩42 例（89.4%）。孕婦年齡20～39 歲；孕周36～39 周；孕前BMI 16.2～

26.8 kg/cm2；操作前BMI 21～35.1 kg/cm2。外倒轉術后72 h 內未發生胎膜早破、胎心監護異常、胎兒窘迫、胎盤早剝等并發癥，分娩時及分娩后48 h 內未發生新生兒窒息等并發癥。

2.2 臀位ECV 影響因素分析 單因素分析顯示，影響單胎臀位ECV 成功的因素有羊水指數、臀先露方式、胎盤位置、子宮張力，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。Logistic 回歸分析結果顯示，子宮張力低、單臀先露、非前壁胎盤、羊水指數≥10 cm 是臀位ECV 成功的保護性因素（OR＞1，P＜0.05），見表2。

表1 72例臀位ECV影響因素分析

表2 Logistic回歸分析

2.3 成功組與失敗組的分娩方式比較 成功組中陰道分娩率為89.4%，剖宮產術率為10.6%。失敗組中有24例行剖宮產術，1 例行臀位陰道助產術。兩組孕婦剖宮產率比較差異有統計學意義（P＜0.001）。

2.4 5 例ECV 成功后經剖宮產術分娩的原因 2 例產檢中臀位復轉，平均分娩孕周39+5.5周。1 例妊娠晚期充分催引產失敗。1 例陰道試產過程中出現急性胎心型胎兒宮內窘迫，無羊水胎糞污染，新生兒未發生窒息、吸入性肺炎等。1 例相對頭盆不稱。

3 討論

目前研究［7］認為，ECV 是降低以臀位為指征剖宮產率最安全有效的方法。隨著麻醉技術和醫療技術不斷發展，ECV 總體成功率約58%，其中經產婦約60%，初產婦約40%，并發癥發生率約6.1%［8］。本研究結果顯示，手術成功率為65.3%，失敗率為34.7%，其中ECV成功的47 例孕婦經陰道分娩率為89.4%，均未發生胎膜早破、臍帶脫垂或受壓、胎兒宮內窘迫、胎盤早剝、新生兒窒息等并發癥。由此可見，臀位ECV 能夠促進自然分娩，有效降低剖宮產率，是一項相對安全的操作。

本研究單因素分析結果顯示，影響臀位ECV 成功的因素主要為羊水指數、臀先露方式、胎盤位置、子宮張力（P＜0.05）。多變量Logistic 回歸分析結果顯示，子宮張力低、羊水指數≥10 cm、單臀先露、非前壁胎盤是影響ECV 成功的保護性因素（OR＞1，P＜0.05）?，F有大量證據表明，影響ECV 成功的因素為孕產次、羊水指數、胎盤位置、孕婦BMI、臀位類型、胎背方向、先露是否銜接、子宮張力和腹肌松弛度等［9］。也有些學者認為影響ECV 成功的因素有產次、β2 受體激動劑的應用、羊水指數、胎背方向、胎盤位置、子宮張力、孕周、孕婦BMI 等［10］。本研究發現羊水指數≥10 cm的ECV 成功率為86.7%，羊水指數＜10 cm 的ECV 失敗率達70.4%，兩者差異有統計學意義（P＜0.05）。表明羊水指數≥10 cm 是影響手術成功的相關因素之一。其原因可能是羊水量會影響胎兒在宮內的活動空間，羊水量多，胎位更容易被旋轉，ECV 的成功率也會相對高一些。有研究表明，完全臀先露孕婦ECV 的成功率低于單臀先露孕婦，可能是其操作步驟比較復雜［11］。本研究中單臀先露ECV 成功30 例，完全或不完全臀先露ECV 成功17 例、失敗16 例，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明單臀先露孕婦行ECV 更易成功。有學者認為，前壁胎盤行臀位ECV 的成功率明顯低于側壁或后壁胎盤［12］。因前壁胎盤容易導致胎位捫及不清，增加了旋轉過程中的阻力，相比之下，其他方位的胎盤可能成功率更高，尤其是子宮后壁胎盤。

本研究在單純皮下注射硫酸特布他林下進行臀位ECV，總成功率為65.3%，接近美國ECV 的成功率65%和國內報道的ECV 的成功率39%～70%［13-14］。且未出現胎盤早剝、死胎、產后出血等并發癥。本研究中，子宮張力低的ECV 成功率高于子宮張力高者，差異存在統計學意義（P＜0.001）。多變量Logistic 回歸分析結果顯示，子宮張力低與臀位ECV 的成功呈正相關（OR＞1，P＜0.05）。據文獻報道，術前30 min 使用硫酸特布他林可松弛腹壁肌肉、舒張子宮平滑肌、降低子宮肌張力、相對擴大胎兒的活動空間，更有利于ECV 的實施［15］。WEILL 等［16］的研究也證實，宮縮抑制劑用于ECV，可提高其成功率，尤其是β 受體激動劑。既往研究認為，孕婦肥胖與ECV 失敗率有關，BMI 高的孕婦ECV 成功率低，但也有研究發現孕婦體質量并不是ECV 成功與否的重要預測因子［17］。本研究中，無論是孕前BMI 還是操作前BMI均未對結果產生明顯影響。而在實際操作過程中，皮下脂肪過厚會對胎位的判斷產生不利影響，會增加操作的難度，導致手術者加大操作力度，增加孕婦的不適感和緊張感，導致ECV 失敗。