膿毒癥患者血乳酸、肌鈣蛋白、凝血指標動態變化特點及其與患者預后關系*

侯燕燕 田穎 陳新衛 謝晨星 黃艷麗 戰海濤

(秦皇島市第一醫院內科ICU,河北 秦皇島 066000)

膿毒癥是一種全身炎癥反應綜合征,是重癥監護室患者死亡的重要原因,致病因素為多種病原菌感染,發病率和死亡率較高,對患者的生命健康造成了嚴重影響[1-2]。相關研究顯示,膿毒癥病理過程中患者機體血液處于高凝狀態,使微循環障礙及炎癥級聯反應加重,促進膿毒血癥病情發展,從而導致患者預后欠佳[3]。相關報道指出,凝血指標的變化與膿毒癥患者病情轉歸關系密切[4]。血乳酸水平能夠反映組織灌注及細胞缺氧,肌鈣蛋白能夠特異性反映心肌損傷[5]。本研究旨在探討膿毒癥患者血乳酸(Lac)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、凝血指標動態變化特點及其與患者病情程度和生存情況的關系,從而為臨床上膿毒癥的治療提供指導,改善患者預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究方法,選取2019年3月—2022年3月在我院治療的膿毒癥患者129例,根據入院后24 h內是否發生休克分為兩組,發生休克者48例為膿毒性休克組,未發生休克者81例為膿毒癥組。納入標準:①診斷符合膿毒癥3.0定義及診斷標準[6]。②年齡≥18歲。③發病6 h內確診。④患者入院后存活時間>72 h。⑤患者及家屬對相關治療知情同意。排除標準:①有免疫系統疾病、惡性腫瘤、神經系統疾病。②有長期應用免疫抑制劑、激素類藥物。③有精神類疾病者。本研究膿毒性休克組患者中治療28 d內死亡19例(死亡亞組),存活29例(存活亞組);膿毒癥組中無死亡患者。

1.2 觀察指標 APACHEⅡ評分[7]:APACHEⅡ評分包括慢性健康狀況評分(包括既往健康狀況、術后并發癥、手術方式)、年齡評分(共6分,根據不同年齡組評分)以及急性生理學評分(有13項指標,包括體溫、呼吸、心率、平均血壓等,每項0～4分),理論上最高分為71分,根據患者轉入重癥監護室一天內的臨床資料和實驗室指標計算得分,評分越高,表示病情越嚴重。分別在入院時、入院后12、24 及72 h采集兩組患者外周靜脈血5 mL,置于含有肝素的抗凝管中靜置30 min,離心機設置轉速3 000 r/min,離心10 min,上清液于-80 ℃下保存待測。采用丹麥Radiometer公司的ABL90型血氣分析儀檢測Lac水平,用英國奧森多臨床診斷有限公司的化學發光法試劑盒檢測cTnI及cTnT水平,APTT、PT、TT、Fib水平采用日本SYSYMEXCA公司的7000型全自動凝血分析儀進行檢測。

1.3 隨訪 院內隨訪28 d,記錄治療28 d內死亡和存活情況。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、輸血治療等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組治療前Lac、cTnI、APTT等指標比較 膿毒性休克組Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT、TT及APACHEⅡ評分明顯高于膿毒癥組(P<0.05),而Fib明顯低于膿毒癥組(P<0.05),見表2。

表2 兩組治療前Lac、cTnI、APTT等指標比較

2.3 兩組患者治療前后Lac、cTnI、APTT等指標比較 兩組患者治療后24、72 h時Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT及TT明顯高于治療前(均P<0.05),而Fib明顯低于治療前(均P<0.05),見表3。可見膿毒癥患者Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT及TT呈持續升高狀態,而Fib呈持續降低狀態。

表3 兩組患者治療前后Lac、cTnI、APTT等指標比較

2.4 膿毒癥休克患者不同預后患者Lac、cTnI、APTT等指標變化值比較 膿毒性休克組死亡患者治療前后Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT及TT及Fib變化值明顯高于存活患者(P<0.05),見表4。

表4 膿毒癥休克患者不同預后患者Lac、cTnI變化值比較

2.5 Lac、cTnI等指標與APACHEⅡ評分相關性分析 Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT、TT與APACHEⅡ評分呈正相關(r=0.556、0.445、0.564、0.516、0.637和0.598,P<0.05),而Fib與APACHEⅡ評分呈負相關(r=-0.598,P<0.05)。見圖1。

圖1 相關分析圖

2.6 Lac、cTnI、APTT等變化值預測膿毒癥休克患者預后的價值 治療前后Lac、cTnI、cTnT、PT及TT及Fib變化值預測膿毒癥休克患者死亡的ROC曲線下面積分別為0.940、0.684、0.688、0.724、0.726和0.690(P<0.05);治療前后APTT變化值預測膿毒癥休克患者死亡的ROC曲線下面積為0.592(P>0.05),見圖2。

圖2 ROC曲線圖

3 討論

膿毒癥的感染源非常復雜,包括細菌、寄生蟲、病毒等,肺炎、糖尿病、燒傷等都有可能導致膿毒癥,因此膿毒癥的發病率較高,其還會破壞人體的免疫系統,故死亡率也較高[8-10]。故準確診斷及評估膿毒血癥病情對于膿毒血癥的治療及預后至關重要[11]。

機體炎癥反應較嚴重時,機體微循環及組織灌注情況受到阻礙,組織供氧不足,導致機體氧氣供應失衡,Lac代謝發生異常,故膿毒血癥患者血中Lac水平明顯升高[12]。血肌鈣蛋白中的cTnI、cTnT能夠反映心肌損傷情況,缺氧會加重心臟損傷,而機體發生炎癥反應會導致機體供氧不足以及血乳酸升高,加重心肌損傷[13-14]。膿毒血癥患者存在凝血功能障礙,故APTT、PT、TT在膿毒血癥患者中均呈現高表達狀態[15]。膿毒血癥患者凝血功能異常的原因為病原微生物進入機體,分泌內外毒素引發機體產生炎癥反應,炎性介質作用于毛細血管內皮細胞,使機體內抗凝血物質減少或者使其凝血功能降低,損傷纖維蛋白溶解系統,使凝血過程加劇[16-18]。Fib在肝功能的作用下合成,能夠通過影響血管收縮功能,調控炎癥反應的發生是一種血漿糖蛋白,是反映機體高凝狀態的重要指標[19-24]。本研究結果表明,膿毒性休克組Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT、TT及APACHEⅡ評分明顯高于膿毒癥組,而Fib明顯低于膿毒癥組,說明膿毒性休克組患者機體炎癥反應較為嚴重,凝血功能也較差。本研究還發現,膿毒性休克患者治療后24、72 h時組Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT及TT明顯高于治療前,而Fib明顯低于治療前,可見Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT及TT呈持續升高狀態,而Fib呈持續降低狀態。分析原因可能為膿毒性休克患者病情較嚴重,機體凝血系統被激活,凝血系統失衡加劇,炎癥反應加劇,故Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT及TT明顯升高,Fib持續降低。本研究還對膿毒癥患者治療前后24、72 h時組Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT及TT水平進行了分析,結果顯示,膿毒癥患者治療后24、72 h時組Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT及TT明顯高于治療前,而Fib明顯低于治療前,可見Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT及TT呈持續升高狀態,而Fib呈持續降低狀態,說明Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT及TT水平在膿毒癥患者的預后評估中有一定價值,與郗穎[3]的研究結果一致。膿毒性休克患者和膿毒癥患者以上指標均呈惡化趨勢,僅變化幅度不同,分析原因可能是以上指標與膿毒癥的發生密切相關,膿毒性休克患者病情相比單純膿毒癥患者較重,但以上指標在兩種疾病中均有重要價值。

本研究發現,膿毒性休克組死亡患者治療前后Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT及TT及Fib變化值明顯高于存活患者。進一步對Lac、cTnI、APTT等指標與APACHEⅡ評分進行相關性分析,結果顯示,Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT、TT與APACHEⅡ評分呈正相關,而Fib與APACHEⅡ評分呈負相關。說明患者身體狀況越好,Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT、TT等指標水平越低,而Fib水平越高。最后分析了Lac、cTnI、APTT等變化值對膿毒癥休克患者預后的價值進行了分析,結果顯示,治療前后Lac、cTnI、cTnT、PT及TT及Fib變化值預測膿毒癥休克患者死亡的ROC曲線下面積分別為0.940、0.684、0.688、0.724、0.726和0.690,說明Lac、cTnI、cTnT、PT及TT及Fib變化值對患者預后有顯著預測價值;而治療前后APTT變化值預測膿毒癥休克患者死亡的ROC曲線下面積為0.592,無明顯預測價值。說明Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT及TT及Fib變化值在預測膿毒休克患者預后方面有一定應用價值。

4 結論

膿毒癥患者病情越嚴重,其血乳酸、肌鈣蛋白、凝血指標越差,同時各指標后呈持續加重;血乳酸、肌鈣蛋白、凝血指標治療前后變化值在預測膿毒休克患者預后方面有一定應用價值。