脛骨橫向骨搬移術治療糖尿病足的療效及對微循環的影響

吳曉均 譚顯春 陳興愛 唐天生 何僑蔚 王海珠 張海英

(達州市中西醫結合醫院骨病中心,四川 達州 635000)

糖尿病足是糖尿病晚期常見的嚴重并發癥之一,臨床以足部潰瘍、創口及足壞疽等為主要癥狀,是導致患者截肢,甚至死亡的嚴重疾病[1-2]。改善局部血運、促進創面愈合等是臨床治療糖尿病足的主要措施,但以上常規方法起效緩慢,效果不盡人意,治療后患者仍面臨一定的截肢風險[3-4]。脛骨橫向骨搬移術是一種以張力應力法為理論基礎的外科術式,在治療血栓閉塞性脈管炎方面具有良好效果,隨著治療理念及技術的發展,該術式在糖尿病足的治療中也有所應用[5-6]。研究顯示,脛骨橫向骨搬移術治療糖尿病足的機制主要與牽拉脛骨骨塊可激活并加強毛細血管、組織的再生能力,從而加速足部潰瘍愈合,降低截肢的風險有關[7-8]。微循環病變與糖尿病足慢性潰瘍性創口的形成密切相關,然而目前有關該術式對糖尿病足患者足部微循環的影響研究報道較少[9]。本研究應用脛骨橫向骨搬移術治療糖尿病足,旨在為臨床糖尿病足的治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月—2021年1月我院骨病中心收治的85例(85足)糖尿病足患者。納入標準:①臨床檢查符合Ⅱ型糖尿病的診斷標準,糖尿病足Wagner分級≥Ⅲ級[10]。②患者性別不限,年齡≥18歲。③無手術禁忌證。排除標準:①存在嚴重凝血功能障礙。②合并下肢大血管病變、患肢腘動脈以下閉塞、側肢循環中消失患者。③合并嚴重耐藥菌感染患者。④合并其他惡性腫瘤、重要臟器功能障礙患者。85例糖尿病足患者中,女性29例,男性56例,年齡45～78歲,平均(62.78±8.34)歲;糖尿病足Wagner分級:Ⅲ級46例,Ⅳ級28例,Ⅴ級11例;患足:左足49例,右足36例;潰瘍部位:足趾27例,足底19例,足背39例;足部感覺障礙67例,伴明顯足部疼痛49例,足部完全失去知覺2例。

1.2 方法 患者術前接受抗感染、控制血糖、糾正電解質紊亂、清創聯合VSD負壓引流等常規對癥治療,完善實驗室檢查及影像學檢查。患者取仰臥位,行坐骨神經聯合股神經阻滯麻醉,不上止血帶;以患肢脛骨處脛骨內前方中下段為骨搬移區,作弧形切口,分離皮下組織、縱行切開骨膜,明確截骨長度;在預搬移骨窗內平行安裝2.0 mm牽引針,截骨骨窗鉆孔(間隔約2 cm),盡量避免人為撬動骨塊及搬動;分別于上、下端平行鉆入外固定半針(2根,3.5 mm),安裝外固定裝置;常規縫合后無菌敷料包扎。術后常規行抗感染治療,定期換藥,積極控糖。術后1周開始實施骨搬移,搬移骨塊1 mm/d,每日分3次完成,持續向外側搬移3周后至脛骨骨搬運塊突出至皮下;X線復查確認搬運效果后向回搬運骨塊(1 mm/d,分3次完成)至脛骨骨搬運骨塊移回原位;搬移結束后復查患肢X線片,確認脛骨骨搬運骨塊復位良好,維持4周后即可拆除外固定支架。

1.3 觀察指標 ①記錄手術時間、術中失血量、并發癥發生情況。②對患者進行為期12個月的隨訪,記錄患足創面愈合時間及愈合情況,術后潰瘍復發率、保肢率和足部皮溫變化。③分別于術前、術后3個月采用視覺模擬評分(Visual analogue scale,VAS)、多倫多臨床評分系統(Toronto clinical scoring system,TCSS)評估疼痛、下肢周圍神經病變改善情況。④采用彩色多普勒診斷儀(SONIMAGE HS1型,日本KONICA MINOLTA公司)記錄足背動脈管腔內徑和平均血流速度。⑤取患者空腹靜脈血5 mL,離心后分離上清液,低溫保藏待測,采用酶聯免疫吸附法檢測血管內皮生長因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF)、表皮生長因子(Epidermal growth factor,EGF)水平。⑥激光多普勒監測儀(PeriFlux System 5000型,瑞典Perimed公司)對患足進行經皮氧分壓檢測和血流灌注量檢測,檢測部位為距創緣1 cm處,根據基礎血流灌注量(Perfusion units,PU0)和皮膚升溫至44 ℃后血流灌注量(PU1)計算血流灌注量變化率。

2 結果

2.1 患者圍術期一般情況 85例患者順利完成手術,手術時間40～80 min,平均(56.78±8.25)min,術中失血量20～60 mL,平均(35.49±6.13)mL,無骨折、脂肪栓塞等并發癥;術后2例患者出現骨搬移切口皮瓣下積血,經血腫清除、加壓包扎治療后愈合良好,其余患者創面愈合良好,均未出現皮膚壞死、感染、骨折、外固定架松動等并發癥。

2.2 患者術后患足創面愈合情況 隨訪期間,85例患者(85足)創面均獲得愈合,愈合時間6～20周,平均(12.35±2.37)周。骨搬移1周后,新鮮肉芽組織開始生成,3～4周后創面面積較術前顯著縮小,6～10周后開始愈合。術后患足疼痛、感覺障礙、腫脹等臨床癥狀逐漸消失;患肢CT血管造影檢查顯示,骨窗周圍側支循環血管增多,脛后動脈、足底內側動脈增粗,血流明顯加快;X線片復查可見搬移骨塊復位、愈合良好。1例患者于術后2周行壞死腳趾截除術,術后18周創面愈合,保肢率為97%。另3例患者術后1年內足部潰瘍復發,1年潰瘍復發率為13.04%,經清創換藥治療后2個月內創面愈合。典型病例圖片見圖1。

圖1 行右脛骨橫向骨搬移外固定術治療糖尿病足患者術后2+月下肢動脈造影顯示搬移區周圍大量側支循環建立

2.3 手術前后患者足部皮溫、疼痛及下肢周圍神經病變情況比較 術后3個月患者足部皮溫升高,VAS、TCSS評分下降(P<0.05),見表1。

表1 糖尿病足患者足部皮溫、VAS和TCSS評分分析

2.4 手術前后足部血流指標比較 術后3個月患者的足背動脈管腔內徑明顯增加,平均血流速度明顯下降(P<0.05),見表2。

表2 糖尿病足患者足背動脈管腔內徑、平均血流速度分析

2.5 手術前后血管生成相關因子水平比較 術后3個月患者的血清VEGF、EGF水平明顯升高(P<0.05),見表3。

表3 糖尿病足患者血清VEGF、EGF水平分析

2.6 手術前后患者創面微循環改善情況比較 術后3個月,患者的經皮氧分壓、血流灌注量增加(P<0.05),見表4。

表4 糖尿病足患者經皮氧分壓及血流灌注量

3 討論

脛骨橫向骨搬移術是一項Ilizarov技術,可通過對骨、血管、神經等組織進行持續、穩定且緩慢的牽拉,實現牽拉區域微血管網的活躍再生,最早應用于下肢畸形截骨的治療[11-12]。在經歷牽拉成骨時代、后Ilizarov時代后,脛骨橫向骨搬移術的臨床適應證范圍進一步擴大,在糖尿病足的臨床治中也有所應用。有學者[13]研究發現,該術式的應用有利于糖尿病足血運重建及創面愈合;王付勇[14]的研究則發現,改良脛骨橫向骨搬移術可實現糖尿病足患者部分閉塞的下肢動脈的開放,有利于患足側支循環的重建。

本研究發現,實施脛骨橫向骨搬移1周后,即有新鮮肉芽組織出現在局部潰瘍創面,隨著骨搬移時間的延長,潰瘍創面面積逐漸縮小,臨床癥狀逐漸消失,6～10周后開始愈合;骨窗周圍側支循環血管增多,搬移骨塊復位、愈合良好。動物實驗研究[15]表明,持續緩慢的牽拉作用于活性組織能促進毛細血管的再生,而新生的毛細血管通過密集的網狀構造與周圍軟組織、組織末端皮膚相連;隨著骨搬移距離的增加,新生毛細血管持續活躍,皮膚橫向增長,皮膚組織的血管數量也明顯增多。延長脛骨橫向骨搬移術的治療效果維持時間,是進一步減少糖尿病足患者術后復發率與截肢率的關鍵。本研究對患者進行為期1年的隨訪,結果顯示,患者術后1年保肢率較高、潰瘍復發率為較低,臨床療效滿意。盡管術后1年內的治療效果較好,但脛骨橫向骨搬移術對糖尿病足的長期療效有待進一步研究。Chen等[16]對136例接受脛骨橫向骨搬移術治療的嚴重頑固性糖尿病足患者進行隨訪,發現骨搬移組復發率僅為2.9%,遠遠低于常規治療組17%的復發率;呂慧芬等[17]的研究則發現,接受脛骨橫向骨搬移術的患者5年內大截肢僅為1.89%。以上結果證實,脛骨橫向骨搬移術治療糖尿病足具有較好的遠期療效。

歐栓機等[18]對糖尿病足患者實施經皮微創脛骨橫向骨搬移術,發現患者1年后保肢率極高,認為脛骨橫向骨搬移的機械牽拉過程可刺激血管再生,潰瘍創面得以修復,臨床療效滿意。本研究中,患者的足部血流指標、血管生成相關因子水平均較術前明顯改善,進一步表明脛骨橫向搬移術可促進糖尿病足患者遠端肢體血管形成,改善足背動脈血供,從而加速創面愈合。

既往研究[19-20]表明,骨搬移過程中仍面臨一系列并發癥發生風險。本研中,所有患者術中無骨折、脂肪栓塞等并發癥,術后除2例患者出現骨搬移切口皮瓣下積血外,未發生其他并發癥,而這2例患者經對癥治療后好轉。這主要與本研究采用脛骨內前方中下段約6 cm的弧形切口有關,該切口位于截骨塊邊緣,在骨塊牽拉過程中能有效分散張力,減少切口相關并發癥的風險。此外,術中銳性分離皮下組織至骨膜、使用生理鹽水降溫等操作,能最大程度保護血運,嚴防損傷髓腔內的骨髓,進一步減少術后并發癥的發生[21]。

經皮氧分壓、血流灌注量是監測評估肢體循環情況、微血管功能狀態的重要指標,糖尿病足患者由于足部毛細血管病變、供血不足,往往存在經皮氧分壓偏低的情況[22-23]。本研究中,術后3個月患者的經皮氧分壓、血流灌注量均較術前明顯增加,提示脛骨橫向骨搬移術可有效促進創面微循環。可能機制:①骨搬移的牽張力機械刺激有促進毛細血管再生,改善遠端循環的作用[24]。②脛骨開窗可降低髓內壓力,有利于微循環的改善[25]。③橫向骨搬移可加強組織代謝,激活干細胞修復功能,通過調動全身干細胞損傷組織聚集,加速組織修復[26]。這可能也是術后3個月患者的足部皮溫、VAS評分和TCSS評分均較術前發生變化的原因。

4 結論

脛骨橫向骨搬移術能有效治療糖尿病足,通過促進創面微循環,加速創面的愈合,降低截肢率。