右美托咪定與異丙酚在經皮左心耳封堵術中的麻醉效果比較

劉明，邵帥，張雷，王林剛

左心耳封堵術（LAAC）是預防心房顫動患者發生心源性卒中的微創介入術，尤其適用于不能耐受華法林抗凝治療者[1-2]。由于LAAC 需要行房間隔穿刺、封堵器置入等操作，在術中要求患者必須達到良好的麻醉效果，以減少因體位或其他的動作誘發的不必要意外損傷[3-5]。目前國內針對LAAC 患者的麻醉方案并不統一，如何使患者在麻醉中盡可能獲益仍需要臨床醫師深入研究[6]。本文擬比較右美托咪定與異丙酚麻醉方案應用于LAAC 患者的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2022 年3 月至2023 年1 月杭州市蕭山區第一人民醫院收治的心房顫動行LAAC患者62 例，納入標準：（1）符合心房顫動的診斷標準[7]；（2）需行LAAC；（3）ASA 分級為Ⅱ～Ⅲ級；（4）年齡≥18 歲。排除標準：（1）存在研究麻醉藥物使用禁忌證者；（2）既往有心臟病手術史者；（3）既往有腦血管、免疫及精神性疾病史者；（4）合并嚴重肝、腎功能障礙者。患者及其家屬均知情同意，研究獲得杭州市蕭山區第一人民醫院醫學倫理委員會審核批準。

采用隨機數字表將患者均分為右美托咪定組（DEX 組）與異丙酚組（PRO 組），各31 例。DEX 組男22 例，女9 例；年齡58 ～69 歲，平均（65.1±3.4）歲；體質量指數（BMI）為19 ～26 kg/m2，平均（23.75±2.15）kg/m2；合并糖尿病4 例，高血壓病6 例。PRO 組男20 例，女11 例；年齡57 ～70 歲，平均（65.1±3.6）歲；BMI為20～26kg/m2，平均（23.64±2.25）kg/m2；合并糖尿病4 例，高血壓病5 例。兩組病例基線資料差異無統計學意義（P ＞0.05），可比。

1.2 方法 所有患者均接受同一組醫師進行麻醉和LAAC，術前30 min 靜脈予咪達唑侖2 mg。手術開始時面罩吸氧（8 L/min），經橈動脈置管，常規行有創動脈壓、血氣分析和心電圖監測。PRO 組輸注異丙酚1 ～2 mg·kg-1·h-1，達到中度鎮靜水平后，再輸注瑞芬太尼0.01 ～0.04g·kg-1·min-1。DEX組輸注右美托咪定，速率0.7g·kg-1·min-1，20 min后調整劑量為0.2 ～1.4g·kg-1·h-1。兩組均以鎮靜警覺評分（OAA/S）評估進行管理達到目標鎮靜深度（OAA/S 為1 分）后置入經食管超聲心動圖（TEE）探頭，測量左心耳大小數據等，選擇合適的封堵器經導絲置入左心耳，完成左心耳封堵，退出導絲和探頭，確認手術完成后開始停止藥物輸注。

1.3 觀察指標（1）體征情況：記錄術前（T0）、置入TEE探頭時（T1）、置入封堵器時（T2）及術畢（T3）患者心率（HR）及平均動脈壓（MAP）變化。（2）術后鎮靜與舒適度情況，根據Ramsay評級評估術后鎮靜情況，采用BCS 舒適評分表評估舒適度[8]。（3）蘇醒期情況：記錄兩組患者蘇醒期自主呼吸恢復時間及意識恢復時間。（4）記錄患者不良事件的發生率。

1.4 統計方法 數據以SPSS 22.0 軟件進行分析，計量資料符合正態分布用均數±標準差表示，多組間比較采用F 檢驗，多重比較采用LSD-t 檢驗；計數資料采用檢驗。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 體征指標比較 DEX 組麻醉后不同時間點MAP、HR 變化差異均有統計學意義（F=67.64、31.04，均P ＜0.05）。T1 ～3 DEX 組MAP、HR 水平均低于與PRO 組（均P ＜0.05），見表1。

表1 兩組不同時點體征指標水平（ =31）

2.2 術后鎮靜與舒適度情況 與PRO組患者相比，DEX組Ramsay及BCS評分明顯較高（均P＜0.05），見表2。

表2 術后鎮靜與舒適度情況比較 分

2.3 術后蘇醒期情況 與PRO 組患者相比，DEX組自主呼吸恢復時間及意識恢復時間明顯較短（均P ＜0.05），見表3。

表3 術后蘇醒期情況比較 min

2.4 不良事件發生率比較 DEX組發生惡心2 例，血壓異常1 例，不良事件發生率9.68%（3/31）；PRO組發生惡心1 例，嘔吐1 例，躁動2 例，血壓異常3例，不良事件發生率22.58%（7/31）；兩組不良事件發生率差異無統計學意義（=1.90，P ＞0.05）。

3 討論

左心耳是連接心房的一個特殊結構，在心房顫動并發血栓患者中絕大部分血栓源自左心耳，血栓經循環體系可導致血栓栓塞事件，如心源性卒中，對患者的危害較大[9-10]。臨床多采用藥物抗凝進行心房顫動患者進行預防，其中部分患者對藥物耐受性較差，針對這部分人群LAAC是較好的替代選擇，通過在左心耳處放置封堵器進行隔絕能有效防止血栓脫落進行循環體系[11-12]。然而LAAC 屬于心血管介入手術，對患者存在一定的損傷，故需要合理的麻醉方案以盡可能減少不良事件的發生[13]。

本文對比了右美托咪定與異丙酚在LAAC患者中的應用效果，發現與PRO 組比較，DEX 組麻醉后不同時間點MAP、HR變化波動相對較小，表明右美托咪定在維持MAP、HR 更具優勢。DEX 是近年來麻醉領域較為熱門的藥物，屬于高選擇性2 腎上腺素能受體激動劑，具有鎮痛鎮靜雙效合一且可喚醒自然睡眠狀態的優勢，針對LAAC患者較為適合[14-15]。在李濤等[8]研究中發現復合DEX可以克服誘導插管和蘇醒拔管引起的循環波動和嗆咳不適，同時在鎮痛鎮靜和提高術后舒適度方面也有一定的效果。本文數據發現與PRO麻醉方案相比，DEX方案在提高術后鎮靜和舒適度評分也具有更好的效果，且蘇醒期自主呼吸恢復時間、意識恢復時間明顯較短，說明DEX 方案具有較好的可行性。目前針對這兩種方案的比較較少，在陳玲等[16]研究中發現DEX 方案能有效維持患者的動脈血氣分析指標的平穩性，從而提供更好的呼吸系統安全性，可見該藥物能促使LAAC 患者從中獲益。

PRO 與阿片類藥物是臨床LAAC 等介入手術首選用藥，但其血壓異常、低氧血癥等不良反應也常有報道，這促使臨床麻醉醫師需要足夠重視與警惕，DEX 則不具有呼吸抑制和影響氣體交換等的特點，在麻醉領域應用越來越廣泛。本文數據發現麻醉不良事件DEX 組為9.68%，低于PRO 組，但整體上差異無統計學意義（P＞0.05），可能與樣本量較少有關。

綜上所述，與PRO 方案相比，DEX 方案在心房顫動行LAAC 術患者麻醉方面更具有一定的優勢，能更好的維持MAP、HR，提高術后Ramsay、BCS 評分和縮短蘇醒期自主呼吸恢復時間、意識恢復時間。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明 劉明：實驗設計、論文撰寫、論文修改；邵帥，張雷，王林剛：實驗操作、數據整理、統計學分析