骨折聯絡服務聯合針藥模式防治老年髖部脆性骨折的療效觀察

徐金迪，劉悅，徐文斌，鐘輝，戴蓉丹，莊偉

骨質疏松癥（OP）易造成脆性骨折，其中髖部最為常見，多見于老年人[1]。有脆性骨折史的患者發生二次骨折的風險顯著高于同年齡、同性別和無脆性骨折史者，其10 年內再骨折風險為28%[2]。骨折聯絡服務（FLS）旨在通過對脆性骨折患者進行識別、確認、干預治療及療效評價，以達到降低再次骨折發生率。本文旨在分析骨折聯絡服務聯合針藥模式防治老年髖部脆性骨折的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年1—12 月杭州市蕭山區中醫院收治的老年髖部脆性骨折患者共57 例，納入標準：（1）年齡≥65 歲；（2）符合《原發性骨質疏松癥診療指南(2017)》[3]及《中國骨質疏松性骨折診療指南—骨質疏松性骨折診斷及治療原則》[4]中脆性骨折的診斷標準；（3）髖部X 線或CT 檢查提示髖部骨折（股骨頸骨折或股骨轉子間骨折）；（4）同意接受手術治療并愿意配合隨訪的患者。排除標準：（1）非典型性骨折、陳舊性骨折或腫瘤疾病造成的病理性骨折者；（2）合并有嚴重免疫系統疾病及內科疾病患者；（3）存在明顯手術禁忌證者。患者及家屬對本研究均知情同意，研究獲得杭州市蕭山區中醫院醫學倫理委員會審核批準。

采用隨機數字表分法將57 例患者分為FLS 組（對照組）及FLS 聯合針藥組（觀察組）。對照組29例，其中男11 例，女18 例；年齡60 ～82 歲；平均（80.1±7.9）歲；骨折類型為股骨頸骨折13 例，股骨轉子間骨折16 例；手術方式為閉合復位髓內針內固定術18 例，切開復位內固定術5 例，人工髖關節置換術6 例。觀察組28 例，其中男13 例，女15 例；年齡60 ～82 歲；平均（80.4±8.5）歲；骨折類型為股骨頸骨折10 例，股骨轉子間骨折18 例；手術方式為閉合復位髓內針內固定術16 例，切開復位內固定術5 例，人工髖關節置換術7 例。兩組基線資料差異均無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組（1）成立FLS診療團隊，包括骨科醫師、骨科病區護士及康復科醫師，其中抽調1 名骨科醫師及骨科護士作為FLS 聯絡員，負責脆性骨折患者的識別，預約相關檢查預約、患者OP 防治教育、患者飲食計劃、患者治療情況監督，患者隨訪計劃安排等。（2）患者入院后，FLS 聯絡員采集病史并預約骨密度及骨代謝指標檢查，識別出脆性骨折患者。（3）組織患者家屬參加本研究團隊主持的以OP 為主題的科普講課并進行視頻學習，結束后逐一發放OP 知識圖冊，預留患者家屬微信。（4）術前予患者活血化瘀、補液退腫及抗凝等藥物治療；手術團隊進行術前評估，術前討論，告知患者及家屬手術前后可能存在的風險，取得患者及其家屬配合，病情告知記錄及手術知情同意書完善簽字；由同一骨科手術團隊進行；術后常規補液抗炎抗凝治療，定期切口清潔換藥。（5）予患者抗OP 治療：術后3 d，口服碳酸鈣D3 片（Ⅱ）（北京康遠制藥有限公司，國藥準字：H20093675）600 mg及骨化三醇軟膠囊[正大制藥（青島）有限公司，國藥準字：H20030491]0.5g，1 次/d；術后7 d，予林格氏液1 000 ml 靜脈滴注唑來膦酸注射液（諾華制藥）100 ml∶5 mg。（6）聯絡員為患者術后康復給予飲食建議，康復科醫師制定術后康復計劃：術后1 ～2 d，行主動踝泵運動，30 次/組，間歇1 min，5 ～8 組/d；術后3 ～6 d，行股四頭肌群鍛煉及屈膝鍛煉，15 次/組，間歇1 min，10 組/d；術后7 ～14 d，患者扶助行器或床旁扶手主動站立15 ～30 min，身體直立，同時主動屈髖、中立位伸髖，鍛煉組數及角度根據患者病情及耐受情況進行個性化調整；術后14d，切口拆線后予出院。（7）聯絡員通過微信定期回訪監督患者服藥依從性并對可能出現的藥物不良反應進行反饋收集，告知患者保持術后康復鍛煉，對患者返家期間康復相關問題進行答疑，預約并通知下次隨訪時間，患者來院后對每次隨訪結果進行記錄。

1.2.2 觀察組 FLS 診療方案同對照組，術后治療中加入針藥治療。（1）電針療法：采用電針儀（鑫升G6805-Ⅰ型）進行，1 次/2 d。患者取健側臥位，取穴：足三里穴、腎俞穴、脾俞穴、肝俞穴、三陰交穴、關元穴及命門穴，施術部位常規碘伏消毒處理，選用一次性無菌針灸針（華佗，040.30×40 mm），針刺穴位得氣后，針尾部予金屬夾加持連接電針儀，疏密波連續頻率2 Hz，電流8 ～10 mA，可適當進行頻率及電流大小調整，以局部肌肉輕微抖動為宜；同時予生物燈電磁波治療儀（中芝CQ-BS8）對施針部位進行照射加熱，促進穴位得氣，留針20 ～30 min 后拔出針灸針，局部再次消毒皮膚。以上治療隔日1 次，7 次為一個療程，治療至出院前，出院后每2 周1 次至術后6 月。（2）藥物治療：術后2 d，予口服益骨湯協定方：補骨脂（鹽）10 g、骨碎補9 g、丹參10 g、地黃15 g 及牛膝10 g 加入沒過藥面的純凈水浸泡藥物約20 min，煎煮約30 min，去渣取液約300 ml，1 劑/d，早晚溫服；口服金天格膠囊（西安金花制藥）1.2g，每日3次，上述藥物連續口服至術后12 個月。

1.3 觀察指標（1）術前、術后2 周、術后3 個月、術后6 個月及術后12 個月采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價兩組疼痛程度。（2）采用X 射線骨密度監測儀（美國GE Lunar Prodigy Advance 型）測量兩組術前，術后3、6 及12 個月髖部骨密度值（BMD值）。（3）取兩組患者清晨靜脈血，采用電化學發光免疫分析法檢測兩組術前，術后3、6 及12 個月體內Ⅰ型膠原羧基端肽特殊序列（ -CTX）、骨鈣素N-端中分子片段（N-MID）及Ⅰ型前膠原氨基末端前肽（PINP）含量。（4）采用Harris評分評價兩組關節功能。

1.4 統計方法 數據采用SPSS 25.0 軟件分析處理，計量資料以平均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料比較采用檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAS 評分比較 觀察組術后3 及6 個月VAS評分均低于對照組（均P ＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后VAS 評分比較 分

2.2 BMD 值比較 觀察組術后3、6 及12 個月BMD 值均高于對照組（均P ＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后BMD 值比較 g/cm2

2.3 Harris 評分比較 觀察組術后3、6 及12 個月Harris 評分優于對照組（均P ＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后Harris 評分比較 分

2.4 骨代謝指標比較 觀察組術后3、6 及12 個月-CTX 值及PINP 值均低于對照組（均P ＜0.05），NMID 值均高于對照組（均P ＜0.05），見表4 ～6。

表4 兩組治療前后-CTX 值比較 ng/ml

表5 兩組治療前后N-MID 值比較 ng/ml

3 討論

以往對于老年髖部骨折治療過程中，僅將治療重點著眼于手術治療也止步于手術，缺乏評估和治療OP 的項目，即便有部分醫師有OP 防治意識且采取了相應措施，患者出院后的治療依從性遠低于在院期間，隨訪時也并未持續關注患者骨健康情況及予以跟進治療。另外，多數患者直至出現明顯不適癥狀或出現脆性骨折才意識到需要就醫，甚至部分患者會認為OP 不需要治療。因此，對脆性骨折患者的明確診斷、準確識別、積極治療、跟蹤隨訪需成規范化及體系化。國際骨質疏松基金（IOF）為解決這一問題，于2012 年發起了“攻克骨折”行動，提出向全球推廣FLS 作為防治脆性骨折的標準模式[5]。

以往FLS 研究中主要圍繞護理相關事宜展開，常以護士作為聯絡員。本研究在參考其他研究的基礎上，對FLS人員上做了調整，增加骨科醫師與病區護士共同作為聯絡員，此舉提高了骨科醫師對于脆性骨折后患者OP 干預的敏感度和重視程度，也保證了實施過程的安全性及專業性。與此同時，鑒于快速康復理念在骨科中的廣泛運用，本研究納入康復科醫師作為治療環節中的重要組成部分，為患者術后制定相應康復訓練計劃以助患者盡早康復。近年來中醫藥在防治OP 方面發揮了其獨特的作用，故本研究在治療過程中將祖國醫學相關治療手段融入其中，充分發揮傳統醫學在治療OP 中的作用。

本研究顯示，觀察組術后3 及6 個月VAS 評分均低于對照組（均P ＜0.05）。治療中通過對特定穴位針刺，使不同種類神經肽物質得到分泌，如速激肽P物質、內源性阿片肽、促腎上腺皮質激素等，這些物質促使中樞神經肽釋放加速，而電針所產生的電刺激在脊髓背角產生了“長時程抑制”，減輕了患者的痛敏和超敏，從而最終達到了相應的鎮痛治療效果[6]。

骨代謝指標是反應骨健康，預測評估骨折風險的重要指標。-CTX 是反映了破骨細胞骨吸收活性的有效標志物，可用于雙膦酸鹽類藥物治療的治療監測[7-8]；N-MID是成骨細胞分泌物，作為診斷OP的特異性指標反映骨形成與骨吸收偶聯或解偶聯情況[9]；PINP反映成骨細胞活力及合成骨膠原能力，是骨形成特異性指標，在預測OP 的發生、評價骨量、監測抗OP 療效等都有較高的特異性和敏感性，且不受激素影響[10-11]。觀察組術后3、6 及12 個月-CTX 值及PINP 值均低于對照組（均P ＜0.05），N-MID 值均高于對照組（均P ＜0.05）。Harris 髖關節功能評分是目前臨床應用廣泛的常用的評價髖關節功能段的方法。本研究結果顯示，觀察組術后3、6 及12 個月Harris 評分優于對照組（均P ＜0.05），觀察組在康復治療的基礎上加之以針藥結合療法，其關節功能提升效率較對照組優勢更明顯。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突