血液透析與持續(xù)性血液凈化治療AIDS合并急性腎衰竭的臨床效果觀(guān)察

周張青，劉澗，崔龔臻，徐方燕，李惠莉

艾滋病（AIDS）是一種較為嚴(yán)重的傳染性疾病，又被稱(chēng)為獲得性免疫缺陷綜合征，主要由人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）引發(fā)，危害性較大，可威脅患者生命安全[1-2]。AIDS 病情呈持續(xù)進(jìn)展性，會(huì)對(duì)機(jī)體不同組織器官造成侵害，泌尿系統(tǒng)中侵犯的器官以腎臟為主，同時(shí)損害腎小管、腎小球及腎間質(zhì)等，誘發(fā)HIV相關(guān)性腎病（HIV-AN），患者出現(xiàn)大量蛋白尿?yàn)樽畛醯呐R床表現(xiàn)，變異的小管間質(zhì)性腎炎、萎陷型腎小球硬化為常見(jiàn)的病理表現(xiàn)[3]。HIV-AN 會(huì)加重患者原有病情，而AIDS 會(huì)加速腎功能損害進(jìn)展，二者相互影響，最終導(dǎo)致腎衰竭，影響患者預(yù)后，降低生存質(zhì)量[4]。目前臨床治療急性腎衰竭并無(wú)特效療法，多以血液透析維持患者生命，延長(zhǎng)生存時(shí)間[5]。本研究旨在探討血液透析與持續(xù)性血液凈化治療AIDS 合并急性腎衰竭的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2020 年1 月至2022 年9 月杭州市西溪醫(yī)院收治的20 例AIDS合并急性腎衰竭患者，根據(jù)血液凈化方式不同分為血液透析組（n=10 例）與持續(xù)性血液凈化組（n=10 例）。血液透析組中男8 例，女2 例；年齡26 ～67 歲，平均（50.9±7.2）歲；體質(zhì)量43 ～82 kg，平均（70.48±6.71）kg；文化程度：高中及以下6 例，大專(zhuān)及以上4 例。持續(xù)性血液凈化組中男7 例，女3 例；年齡25 ～68 歲，平均（50.5±7.1）歲；體質(zhì)量45 ～84 kg，平均（70.89±6.93）kg；文化程度：高中及以下5 例，大專(zhuān)及以上5 例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。本研究經(jīng)杭州市西溪醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）AIDS 符合《中國(guó)艾滋病診療指南（2018 版）》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，蛋白免疫印跡法（WB）檢測(cè)結(jié)果顯示HIV 抗體陽(yáng)性；（2）急性腎衰竭經(jīng)腎功能、血常規(guī)檢查、腎臟B 超檢查確診，腎衰竭處于4 ～5 期，達(dá)到血液凈化治療標(biāo)準(zhǔn)；（3）需進(jìn)行血液透析與持續(xù)性血液凈化治療；（4）臨床資料完整，未出現(xiàn)丟失。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不耐受本研究治療方案；（2）伴有其他臟器功能衰竭；（3）伴有精神疾病或認(rèn)知功能障礙；（4）其他代謝障礙及內(nèi)分泌性疾病導(dǎo)致的腎臟病變。

1.3 方法 血液透析組具體治療方法：透析儀選擇德國(guó)費(fèi)森尤斯4008S，選擇同品牌AV600S 型過(guò)濾器。使用雙腔導(dǎo)管幫助患者建立血管通路，在展開(kāi)透析治療前需先進(jìn)行連續(xù)3 d的誘導(dǎo)治療，之后進(jìn)行透析治療，時(shí)間為4 h/次，3 次/周，血流量為220 ～250 ml/min，碳酸氫鹽透析液流量為500 ml/min。同時(shí)可使用低分子肝素2 500 ～5 000 U 進(jìn)行抗凝治療。持續(xù)性血液凈化組具體治療方法：使用費(fèi)森尤斯床邊血濾機(jī)，選擇同品牌AV600S 型過(guò)濾器。以稀釋法進(jìn)行，血流速度為200 ～250 ml/min，置換液為德國(guó)費(fèi)森尤斯4008S 血液透析濾機(jī)在線(xiàn)生成，流量2 000 ～30 000 ml/h，8 ～12 h/d。抗凝治療選用低分子肝素，首次予以2500 U，之后每隔4 小時(shí)使用1000 U。治療期間若患者出現(xiàn)明顯肝損傷，需停用抗凝劑。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)（1）比較兩組治療前后尿素氮及肌酐變化；（2）分析兩組異常電解質(zhì)及pH 值的糾正情況，電解質(zhì)指標(biāo)包括鉀離子（K+）、鈉離子（Na+）、氯離子（Cl-）、鈣離子（Ca2+）、碳酸氫根離子（HCO3-）；（3）記錄患者腎功能恢復(fù)率以及恢復(fù)時(shí)間，分析患者腎功能恢復(fù)情況；（4）對(duì)20 例AIDS 合并急性腎衰竭患者隨訪(fǎng)半年，記錄患者半年死亡率，統(tǒng)計(jì)存活組、死亡組相關(guān)資料，包括性別（男、女）、年齡（≥50 歲、＜50 歲）、急性生理和慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）（總分≥15 分、總分＜15 分）、pH 值降低（是、否）、降低（是、否）、有無(wú)合并癥（有、無(wú)）、治療前尿素氮升高（是、否）。APACHEⅡ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]：從急性生理、年齡以及慢性健康三方面進(jìn)行評(píng)估，總分71分，總分≥15 分為重癥，評(píng)分＜15 分為非重癥。分析AIDS合并急性腎衰竭患者死亡的相關(guān)影響因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析透析后半年死亡的危險(xiǎn)因素。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后尿素氮及肌酐的變化情況 兩組治療后尿素氮及肌酐水平均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t≥5.952，均P＜0.05）；兩組治療前、治療后尿素氮及肌酐水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組異常電解質(zhì)及pH 值的糾正情況 兩組治療前電解質(zhì)及pH值普遍存在異常，經(jīng)治療后異常電解質(zhì)及pH 值得到明顯糾正。兩組治療前異常率、治療后糾正率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后異常電解質(zhì)及pH 值的糾正情況 例（%）

2.3 兩組腎功能恢復(fù)情況 血液透析組經(jīng)治療后腎功能恢復(fù)率為60.00%（6/10），持續(xù)性血液凈化組經(jīng)治療后腎功能恢復(fù)率為70.00%（7/10），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.000，P ＞0.05）。血液透析組腎功能恢復(fù)時(shí)間為（22.34±2.84）d，持續(xù)性血液凈化組腎功能恢復(fù)時(shí)間為（19.34±2.36）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.569，P ＜0.05）。

2.4 影響因素分析

2.4.1 AIDS 合并急性腎衰竭患者死亡情況 20 例AIDS合并急性腎衰竭患者經(jīng)半年隨訪(fǎng)后，共有9 例死亡，死亡率為45.00%（9/20），其中血液透析組5例，持續(xù)性血液凈化組4 例。

2.4.2 AIDS 合并急性腎衰竭患者死亡單因素分析死亡組年齡≥50 歲、APACHEⅡ評(píng)分≥15 分、pH值降低、HCO3-降低、治療前尿素氮升高占比均高于存活組（均P ＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 AIDS 合并急性腎衰竭患者死亡的單因素分析 例（%）

2.4.3 多因素Logistic 回歸分析 年齡≥50 歲、APACHEⅡ評(píng)分≥15 分、pH值降低、HCO3-降低、治療前尿素氮升高是AIDS 合并急性腎衰竭患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P ＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 AIDS 合并急性腎衰竭患者死亡的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

AIDS患者并發(fā)急性腎衰竭的機(jī)制較為復(fù)雜，具體原因至今尚未完全明確，急性腎小管壞死、腎前性氮質(zhì)血癥為常見(jiàn)病因，另外使用他汀類(lèi)藥物會(huì)造成橫紋肌溶解、血栓性微血管病變、機(jī)會(huì)性感染帶來(lái)的腎結(jié)構(gòu)改變等為HIV 特異性病因[8]。AIDS 導(dǎo)致急性腎衰竭與日俱增，其大大增加治療難度，影響患者生存質(zhì)量與生存時(shí)間[9]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，臨床治療急性腎衰竭的方法不斷增多，尤其是透析療法取得較大進(jìn)步，但目前關(guān)于具體的透析方案仍缺乏統(tǒng)一規(guī)定[10]。

血液透析和持續(xù)性血液凈化均為臨床治療腎功能衰竭的常用方法，前者能夠在短時(shí)間快速清除體內(nèi)毒素與多余水分，是血液凈化的一種；而后者主要是一種持續(xù)、緩慢的清除體內(nèi)毒素，適用于急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征及重癥胰腺炎等危重癥患者的搶救[11]。目前關(guān)于血液透析和持續(xù)性血液凈化治療AIDS 合并急性腎衰竭哪種方法效果更佳并無(wú)統(tǒng)一定論，患者如何選擇治療方法有待進(jìn)一步研究[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后尿素氮及肌酐水平均低于治療前；但兩組治療前、后尿素氮及肌酐水平、電解質(zhì)及pH值的糾正情況、治療后腎功能恢復(fù)率對(duì)比未見(jiàn)差異。血液透析組腎功能恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)于持續(xù)性血液凈化組。這表明AIDS 合并急性腎衰竭患者采用血液透析與持續(xù)性血液凈化治療均有一定效果，兩種方法在清除尿素氮及肌酐、糾正異常電解質(zhì)及pH 值方面效果相當(dāng)。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，AIDS合并急性腎衰竭選擇治療方案可結(jié)合患者實(shí)際情況進(jìn)行合理選擇，盡可能保證治療效果。

本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，20 例AIDS 合并急性腎衰竭患者中，隨訪(fǎng)半年共有9 例死亡，死亡率為45.00%（9/20）。單因素分析發(fā)現(xiàn)，死亡組年齡≥50歲、APACHEⅡ評(píng)分≥15 分、pH 值降低、HCO3-降低、治療前尿素氮升高占比均高于存活組。Logistic回歸分析顯示年齡≥50歲、APACHEⅡ評(píng)分≥15分、pH值降低、HCO3-降低、治療前尿素氮升高是AIDS合并急性腎衰竭患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。治療后半年內(nèi)死亡率較高，主要受年齡≥50 歲、APACHEⅡ評(píng)分≥15 分、pH值降低、HCO3-降低、治療前尿素氮升高等因素影響，臨床應(yīng)重視伴有高危因素患者的護(hù)理工作，以延長(zhǎng)生存時(shí)間，改善預(yù)后。年齡與AIDS合并急性腎衰竭患者死亡率有關(guān)，隨著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體免疫功能不斷降低，病情更加嚴(yán)重，故死亡率更高。APACHEⅡ評(píng)分是評(píng)估患者病情及預(yù)后的重要項(xiàng)目，評(píng)分越高病情越嚴(yán)重、預(yù)后越差，其便捷性與可靠性備受認(rèn)可。pH 值、HCO3-降低提升患者存在代謝性酸中毒，大大增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[13]。尿素氮是評(píng)估患者腎功能的重要指標(biāo)，正常情況下水平較低且較為穩(wěn)定，一旦異常升高提示腎功能出現(xiàn)損傷，尤其是腎衰竭患者，該指標(biāo)水平可反映衰竭程度[14]。AIDS合并急性腎衰竭治療前尿素氮升高1 mmol/L，死亡風(fēng)險(xiǎn)將增加8%，與患者預(yù)后結(jié)局關(guān)系密切[15]。

綜上所述，AIDS合并急性腎衰竭患者采用血液透析與持續(xù)性血液凈化治療均有一定效果，兩種方法在清除尿素氮及肌酐、糾正異常電解質(zhì)及pH值方面未見(jiàn)差異，治療后半年內(nèi)死亡率較高，應(yīng)重視伴有高危因素患者的護(hù)理工作，盡可能改善患者預(yù)后。

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