相位角與腹膜透析患者肌少癥的關系研究

劉 丹,徐佳美,郭艷香,翁 寧,童孟立

杭州市中醫院,浙江杭州 310007

肌少癥是指肌肉質量減少、肌肉力量降低和(或)功能減退[1]。腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)患者因疾病特點如營養不良、胰島素抵抗、維生素D缺乏、氧化應激等,加之尿毒癥毒素的累積、容量超負荷、透析過程中蛋白質的流失,易導致肌少癥,發生率為11.0%～38.2%[1-3]。肌少癥的發生會增加患者跌倒、骨折、心血管事件的發生,增加死亡風險。使用簡單、方便的方法檢測患者的營養狀況對于早期篩查肌少癥極為重要。生物電阻抗法是利用電學方法測定人體成分的技術,可以快速地測量身體成分,并區分肌肉、脂肪和水。相位角(phase angle,PhA)是電流穿透細胞膜時產生的電抗值與阻抗值的夾角,其代表細胞量、細胞膜的完整性和細胞功能,PhA因疾病、炎癥、營養不良和長期缺乏體力活動而減小,該值越小表明細胞受損越嚴重,可作為營養情況的評估指標[4]。目前關于PhA與肌少癥及身體成分之間的關系存在爭議,研究[5]發現,PhA與PD患者握力和下肢肌肉質量相關,而與四肢骨骼肌質量指數(appendicular skeletal muscle mass index,ASMI)不相關,也有研究[6]發現,PhA與PD患者肌肉質量、力量和肌少癥相關。目前,國內關于PD患者PhA與肌少癥關系的研究較少。因此,本研究旨在調查PD患者肌少癥的影響因素,探究PD患者PhA與肌少癥的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用方便抽樣法,選取2021年9月至2022年1月在杭州市中醫院腹膜透析中心規律治療的PD患者為研究對象。納入標準:年齡≥18歲;正在接受規律PD治療,且已滿3個月的患者。排除標準:無法站立或獨立行走的患者;因體內安裝有心臟起搏器、體內除顫儀、金屬關節等不能進行生物電阻抗測量的患者;因手部痛風、畸形等原因不能進行握力測試的患者;伴有嚴重合并疾病或因急性病發作、近期大手術住院的患者;PD聯合血液透析患者。根據橫斷面調查樣本量計算公式要求,樣本量應取納入因素的5～10倍,本研究共納入27個相關因素,考慮10%脫失率,計算得出樣本量為150～300例,本研究最終納入樣本量為297例。本研究已通過醫院倫理委員會審批,批件號:2023KLL006。

1.2 研究方法

1.2.1觀察指標及資料收集方法

1.2.1.1 人口學和實驗室檢查資料

通過查閱病歷,收集人口學資料(如年齡、性別)和疾病相關資料(如原發病、透析齡)。實驗室檢查包括前白蛋白、血鈣、血肌酐、血尿素氮、血磷、膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、白蛋白、低密度脂蛋白、超敏C反應蛋白、血鈉、甲狀旁腺激素。患者入組后空腹抽取血標本,留取24 h尿標本和24 h透析液標本,PD專科護士評估并記錄透析方案、透析液量、超濾量,計算尿素清除指數(Kt/V)。

1.2.1.2 人體成分資料

采用雙能電阻抗儀對患者進行人體成分測量,參與測量的PD專科護士均經過統一的培訓。測量方法:患者赤腳站立在儀器上,用乙醇棉球擦拭腳底和手掌,使雙手最大限度地接觸儀器電極接觸面,護士輸入患者年齡、身高,并引入電流。測量均在患者透析液放出后進行,人體成分測量與血標本收集在同一天。人體成分資料包括身高、體重、身體質量指數(body mass index,BMI)、四肢骨骼肌質量(appendicular skeletal muscle mass,ASM)、細胞外水分(extracellular water,ECW)/總水分(total body water,TBW),計算ASMI,以50 kHz頻率測出的電阻和電抗值計算PhA,PhA=arctangent(電抗/電阻)×180°/π[7]。

1.2.1.3 握力

采用電子握力器測量握力。患者站立位,伸肘測量握力,用優勢手或兩只手分別使用最大力量用力緊握,至少測量2次,選取2次中的較大值。

1.2.1.4 6 m步速

測量6 m步速,從患者移動開始計時,記錄以正常步速行走6 m所需時間,連續測量2次,記錄平均速度。

1.2.2統計學方法

采用SPSS 25.0軟件對數據進行分析。正態分布的計量資料用均數±標準差描述,差異性分析采用兩獨立樣本t檢驗;非正態分布的計量資料用中位數和四分位數描述,差異性分析采用秩和檢驗;計數資料用例數和(或)百分比描述,差異性分析采用2檢驗。采用二元logistic回歸分析肌少癥的影響因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的一般資料

本研究共納入297例PD患者,年齡(54.49±12.18)歲;性別:男154例,女143例;透析齡45.57(18.48,91.67)個月;原發病:慢性腎小球腎炎219例,糖尿病腎病16例,IgA腎病36例,其他26例。

2.2 影響PD患者發生肌少癥的單因素分析

根據亞洲肌少癥工作組2019年更新的診斷標準[8]將患者分為肌少癥組和非肌少癥組。297例PD患者中,46例(15.5%)為肌少癥組、251例(84.5%)為非肌少癥組。年齡≥60歲的患者103例,其中肌少癥27例(26.2%),年齡<60歲的患者194例,其中肌少癥19例(9.8%)。參考相關文獻[6]將PhA分為低PhA(<4.3°)和高PhA(≥4.3°)。兩組患者在年齡、性別、透析齡、握力、6 m步速、ASMI、ASM、身高、體重、BMI、PhA、血肌酐方面的差異有統計學意義(P<0.05),在原發病、ECW/TBW、前白蛋白、血鈣、血尿素氮、血磷、膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、白蛋白、低密度脂蛋白、超敏C反應蛋白、血鈉、甲狀旁腺激素、Kt/V方面的差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 影響PD患者發生肌少癥的單因素分析

2.3 PD患者發生肌少癥的logistic回歸分析

以PD患者是否發生肌少癥作為因變量,結合統計學結果和臨床實踐,因部分變量存在交叉關系,篩選后將年齡、性別、透析齡、BMI、肌酐、PhA作為自變量,建立logistic回歸模型。變量賦值方法見表2。單純用PhA預測肌少癥OR=3.170。校正年齡、性別、透析齡、BMI后,結果顯示:年齡大(OR=1.073)、男性(OR=3.497)、低PhA(OR=2.534)是PD患者肌少癥的危險因素,高BMI(OR=0.619)是肌少癥的保護因素。見表3。

表2 變量賦值方法

3 討論

3.1 PD患者肌少癥發生率較高

肌少癥是一種隨年齡增高發生率逐漸增高的疾病,PD患者因疾病特點導致肌少癥的發生率較高。本研究中PD患者肌少癥發生率為15.5%,說明肌少癥在PD患者中發生率較高。本研究中,男性肌少癥發生率19.5%(30/154)較女性11.2%(16/143)高,與沈亦蔚等[1]的研究結果相同,但也有研究[5]發現肌少癥的發生與性別無關。分析原因,可能與診斷標準不同有關,本研究采用亞洲肌少癥工作組2019年更新的診斷標準,男性握力從26 kg增加到28 kg,6 m步速從0.8 m/s提高至1 m/s。

3.2 PD患者發生肌少癥的影響因素分析

3.2.1PD患者年齡越高發生肌少癥的風險越高

本研究結果顯示,PD患者年齡越高發生肌少癥風險越大(OR=1.073),PD患者隨著年齡增加,透析齡延長,并發癥的發生情況增多,如營養不良、微炎癥狀態等,加之透析液中蛋白質的流失,導致患者蛋白質減少,消耗增加,肌肉質量降低,力量下降,活動能力也隨之下降,易發展為肌少癥,因此,有必要對PD患者進行肌少癥早期篩查。此外,本研究發現,年齡<60歲的患者中肌少癥有19例(9.8%),因此,對中青年PD患者的肌少癥篩查也不容忽視。

3.2.2男性PD患者發生肌少癥的風險更高

本研究發現,男性是PD患者發生肌少癥的獨立危險因素(OR=3.497)。PD患者多數存在性腺功能減退,血清游離睪酮下降,而睪酮在維持肌肉質量和骨量方面非常重要,有研究已證實血清游離睪酮下降會增加PD患者肌少癥的發生率[9]。這可能是男性PD患者肌少癥發生率更高的主要原因。此外,腎臟病治療藥物如腎素血管緊張素轉換酶抑制劑、他汀類藥物、西那卡塞等均可導致睪酮水平降低,肌肉質量下降,從而發生肌少癥,未來需要大樣本的臨床試驗驗證睪酮替代治療在男性PD患者中的安全性和有效性。

3.2.3高BMI是PD患者肌少癥的保護因素

本研究顯示,BMI越高的PD患者越不容易發生肌少癥(OR=0.619),可能與高BMI患者肌肉質量較高有關。但在臨床評估患者時不能僅關注BMI,而需關注人體成分,如肌肉質量、水分和脂肪量。本研究中肌少癥組與非肌少癥組ECW/TBW差異無統計學意義,兩組數據均顯示PD患者存在容量超負荷現象。有研究[10]發現,PD患者較高的肌肉質量指數與較低的死亡率相關,低脂肪狀態可能與較低的死亡率相關,因此應關注人體成分,鼓勵增加肌肉質量。

3.2.4低PhA是PD患者肌少癥的危險因素

本研究結果顯示,低PhA是肌少癥的危險因素,校正了年齡、性別、BMI和肌酐后,OR值從3.170下降至2.534,但仍然是肌少癥的獨立危險因素。Do等[6]調查了200例PD患者,結果顯示,與中三分位數PhA患者和高三分位數PhA患者相比,低三分位數PhA患者發生肌少癥的OR值分別為9.80和52.79。這說明低PhA是PD患者肌少癥的獨立危險因素。PhA與細胞大小、細胞的量和細胞膜的完整性有關,營養不良可導致細胞內水向細胞外水轉移,細胞質量下降,從而導致PhA水平降低[6,11]。因此,PhA可作為評估PD患者肌少癥的重要指標。