兒童大面積皮膚撕脫傷合并多發(fā)骨折的急救與護(hù)理

葉 娟,陳 霞

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003

撕脫傷是皮膚和皮下組織由于外力從筋膜層強(qiáng)行剝脫,多因機(jī)械或交通事故等意外傷害導(dǎo)致。大面積皮膚撕脫傷是指撕脫皮膚面積占體表面積的2.5%以上,常伴有肌肉、骨關(guān)節(jié)、血管、神經(jīng)等組織的損傷,易合并失血性休克、皮膚壞死及重癥感染等嚴(yán)重并發(fā)癥,影響肢體功能甚至危及生命[1]。術(shù)前積極有效抗休克治療,術(shù)中徹底清創(chuàng)并根據(jù)撕脫組織的血液循環(huán)情況進(jìn)行自體皮片或皮瓣移植,術(shù)后有效的負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)是撕脫傷的主要治療方法[2]。因兒童全身血容量少、系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能發(fā)育不成熟、缺乏自我控制力及對(duì)創(chuàng)傷和疼痛耐受性差等特點(diǎn),兒童撕脫傷的治療和護(hù)理較成人更為棘手。2022年3月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院兒科收治1例右下肢大面積撕脫傷合并右脛骨下段、距骨、跟骨骨折的患兒,經(jīng)救治及康復(fù)護(hù)理,肢體功能恢復(fù)良好,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒,男,7歲,2022年3月11日因“車禍導(dǎo)致右下肢外傷1 h”入院。患兒被工程車卷入車底遭碾壓,由120急救車送至急診科。入院查體:體溫36.3℃,脈搏118次/min,呼吸32次/min,血壓69/40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),SpO295%,兒童疼痛行為量表(The Face,Legs,Activity,Cry,Consolability Behavioral Tool,FLACC)評(píng)分5分,面色蒼白;右大腿近段至膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端皮膚撕脫,范圍約為26 cm×15 cm,撕脫面積約占體表面積6%,右膝關(guān)節(jié)呈開放狀態(tài),肌肉外露,創(chuàng)面污染嚴(yán)重并持續(xù)出血;右足腫脹明顯,雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,右側(cè)較左側(cè)微弱,右足趾毛細(xì)血管充盈時(shí)間6 s,左側(cè)4 s。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果:白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.84×109/L,血紅蛋白92 g/L,血小板310×109/L,凝血酶原時(shí)間13.7 s,纖維蛋白原1.98 g/L。急診CT檢查示右脛骨下段、距骨、跟骨骨折伴右下肢及右踝關(guān)節(jié)軟組織腫脹。多學(xué)科聯(lián)合診治下快速糾正休克、完成傷口初步處理及完善術(shù)前準(zhǔn)備,送手術(shù)室行全身麻醉下皮瓣清創(chuàng)后回植及右跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中使用VSD材料覆蓋創(chuàng)面,專用半透膜包扎,術(shù)后VSD持續(xù)負(fù)壓引流,支具外固定右下肢。術(shù)后7 d拆除VSD,術(shù)后15 d拆除傷口縫線,再植皮膚血液供應(yīng)好、創(chuàng)面愈合良好,術(shù)后23 d出院時(shí)能扶助行器站立于床邊,術(shù)后8周隨訪脫離支具及助行器,能正常行走。

2 護(hù)理

2.1 啟動(dòng)院內(nèi)創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò)

建立通暢、有效的創(chuàng)傷急救流程,能提高兒童創(chuàng)傷救治成功率,降低致殘率和致死率[3]。院內(nèi)創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò)以急診室為起點(diǎn),一旦創(chuàng)傷患兒入院,迅速召集相關(guān)科室急救值班人員到達(dá)急診搶救室,快速評(píng)估、判定病情,制定急救診療方案。該例患兒入急診后,急診分診護(hù)士立刻匯報(bào)急診創(chuàng)傷中心護(hù)理組長(zhǎng)和醫(yī)療組長(zhǎng),即刻啟動(dòng)院內(nèi)創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò),召集骨科、兒科、普外科、神經(jīng)外科、麻醉科等科室急救值班人員,所有人員在5 min內(nèi)到達(dá)搶救現(xiàn)場(chǎng),由護(hù)理組長(zhǎng)匯報(bào)病情和處理狀況,醫(yī)療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)匯報(bào)病史,各專科共同評(píng)估并快速制定急救診療方案。

2.2 早期創(chuàng)傷評(píng)估與應(yīng)急處置

意外傷害是導(dǎo)致患兒傷殘的主要因素,也是導(dǎo)致患兒死亡的首位原因,正確有效的早期急救能顯著降低創(chuàng)傷患兒的致殘率和病死率[4]。該例患兒到達(dá)急診后,分診護(hù)士立刻用兒童創(chuàng)傷評(píng)分(Pediatric Trauma Score,PTS)和肢體損傷嚴(yán)重度評(píng)分(Mangled Extremity Severity Score,MESS)進(jìn)行全身及受傷肢體情況評(píng)估,快速測(cè)量生命體征,評(píng)估患兒意識(shí)、創(chuàng)面出血和肢端循環(huán)等情況,觀察損傷肢體有無(wú)合并血管、神經(jīng)、骨關(guān)節(jié)損傷,詳細(xì)了解受傷原因及經(jīng)過(guò)。該例患兒PTS評(píng)分3分,提示存在生命危險(xiǎn),MESS評(píng)分6分(6分為根據(jù)實(shí)際情況保留肢體或截肢,>7分提示需要截肢)。醫(yī)護(hù)人員即刻開通綠色通道,在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下實(shí)施搶救方案,經(jīng)液體復(fù)蘇治療及創(chuàng)面緊急處理后,患兒創(chuàng)面活動(dòng)性出血減少,血壓上升至95/52 mmHg。患兒生命體征穩(wěn)定后,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行快速、全面的體格檢查,初步排除大臟器及其他隱匿損傷后,由1名醫(yī)生和1名護(hù)士共同護(hù)送完成右下肢急診CT檢查,結(jié)果提示右脛骨下段粉碎性骨折,距骨、跟骨骨折,快速完成術(shù)前準(zhǔn)備后送手術(shù)室。病情評(píng)估和處置流程緊密銜接,患兒入院后1.5 h即行手術(shù)治療,為再植皮瓣存活奠定基礎(chǔ)。

2.3 皮瓣再植及骨折內(nèi)固定術(shù)后護(hù)理

2.3.1保持VSD有效引流

持續(xù)有效的負(fù)壓引流可徹底清除再植皮片下及創(chuàng)面的滲液,從而降低感染發(fā)生率,提高植皮的成活率。術(shù)后VSD引流管連接電動(dòng)吸引器持續(xù)負(fù)壓引流,壓力設(shè)置為100～200 mmHg。護(hù)士每小時(shí)查看管道的通暢性和密閉性,有效的引流標(biāo)志為引流管中有液柱隨負(fù)壓吸引不停波動(dòng),VSD敷料明顯塌陷,創(chuàng)面無(wú)液體聚集;觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)等,若發(fā)現(xiàn)有大量新鮮血液引出時(shí),立刻關(guān)閉電動(dòng)吸引器并仔細(xì)檢查創(chuàng)面內(nèi)是否有活動(dòng)性出血,及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理;每日更換引流袋,更換前先夾閉引流管,關(guān)閉吸引器后進(jìn)行更換。護(hù)士在術(shù)后第3天發(fā)現(xiàn)患兒創(chuàng)面敷料鼓起,液柱停止波動(dòng),醫(yī)生考慮管路堵塞,予逆行緩慢注入0.9%氯化鈉溶液100 mL,浸泡15 min,待堵塞的引流物變軟后重新接通負(fù)壓,引流恢復(fù)通暢。術(shù)后第1～3天引流量100～200 mL/d,3 d后逐漸減少,術(shù)后7 d撤除外層敷料和引流裝置。

2.3.2血管危象的識(shí)別與護(hù)理

血管危象是影響再植療效的重要原因[5]。早期識(shí)別處理血管痙攣和血管栓塞引起的血管危象對(duì)于再植體成活至關(guān)重要,護(hù)士密切觀察再植皮瓣顏色、皮膚溫度、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)、組織張力等血液循環(huán)情況。皮膚顏色變灰白是動(dòng)脈痙攣與栓塞的早期表現(xiàn),術(shù)后24 h內(nèi)每1 h 1次、術(shù)后第2～7天每2 h 1次觀察皮膚顏色變化,并與健側(cè)肢體進(jìn)行對(duì)比,正常顏色一般與健側(cè)相同或較健側(cè)稍紅;皮膚溫度的變化是判斷血液循環(huán)情況的敏感方式,術(shù)后7 d內(nèi)每2 h 1次測(cè)量皮膚溫度,維持皮膚溫度等于或略高于健側(cè)1～2℃;每班監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管充盈時(shí)間,正常充盈時(shí)間應(yīng)為1～2 s;適當(dāng)抬高患肢,根據(jù)再植皮瓣毛細(xì)血管充盈時(shí)間及皮瓣顏色調(diào)整患肢抬高高度。該例患兒術(shù)后22 h,護(hù)士測(cè)量皮膚溫度較健側(cè)低2℃,毛細(xì)血管充盈時(shí)間3 s,皮膚顏色略蒼白,立刻匯報(bào)醫(yī)生,予放平抬高的患肢,使用40～60 W罩燈局部照射患處保暖,2 h后患側(cè)皮膚溫度升高,高于健側(cè)1℃,皮膚顏色轉(zhuǎn)紅潤(rùn),毛細(xì)血管充盈時(shí)間1～2 s。

2.3.3實(shí)施個(gè)性化鎮(zhèn)痛管理

兒童創(chuàng)傷可出現(xiàn)不同程度的疼痛,給患兒帶來(lái)痛苦并影響其康復(fù),若兒童期疼痛治療不充分,易導(dǎo)致日后慢性疼痛及疼痛反應(yīng)增強(qiáng)[6]。該例患兒入院時(shí)FLACC評(píng)分5分,且呈休克狀態(tài),為避免藥物鎮(zhèn)痛影響臨床診斷,選擇采用家長(zhǎng)陪伴、鼓勵(lì)等非藥物鎮(zhèn)痛方式。術(shù)后在麻醉醫(yī)生指導(dǎo)下制定多模式鎮(zhèn)痛方案,見表1。患兒麻醉清醒后FLACC評(píng)分6分,主訴傷口疼痛劇烈,生命體征平穩(wěn),予芬太尼0.5 μg/kg負(fù)荷劑量后持續(xù)患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia,PCA),15 min后疼痛評(píng)分降為2分。PCA使用過(guò)程中保持輸注通暢,妥善固定導(dǎo)管,每4 h 1次進(jìn)行疼痛評(píng)估。術(shù)后第4天停用PCA,改為每6 h 1次口服布洛芬5 mg鎮(zhèn)痛,每8 h 1次進(jìn)行疼痛評(píng)估,藥物鎮(zhèn)痛期間均結(jié)合使用看動(dòng)畫片、讀繪本等非藥物鎮(zhèn)痛手段。術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛管理,鎮(zhèn)痛效果較好,患兒FLACC評(píng)分0～2分,確保了患兒舒適度及康復(fù)鍛煉的順利進(jìn)行。

表1 多模式鎮(zhèn)痛方案

2.4 漸進(jìn)式功能康復(fù)鍛煉

兒童大面積撕脫傷除了及時(shí)挽救生命、修復(fù)創(chuàng)面外,還要積極配合患肢功能鍛煉,以避免關(guān)節(jié)僵硬、攣縮、肌肉萎縮等,影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育[7]。該例患兒撕脫傷跨越膝關(guān)節(jié),且合并右下肢脛骨粉碎性骨折及跟骨、距骨骨折,康復(fù)訓(xùn)練較棘手,與主管醫(yī)生、康復(fù)師協(xié)同制定漸進(jìn)式的功能康復(fù)鍛煉方案,見表2。患兒麻醉清醒后即開始功能鍛煉,手術(shù)當(dāng)天以足趾活動(dòng)為主,輔以輕柔按摩傷口以外的患肢肌肉,促進(jìn)下肢靜脈回流。根據(jù)患兒耐受程度調(diào)節(jié)訓(xùn)練量,遵循循序漸進(jìn)原則,指導(dǎo)家長(zhǎng)共同參與,為出院后康復(fù)鍛煉做準(zhǔn)備。術(shù)后1周內(nèi)功能鍛煉時(shí)不脫離支具,1周后鍛煉時(shí)短暫脫離支具,皮瓣成活、創(chuàng)面愈合前限制膝關(guān)節(jié)活動(dòng),以床上訓(xùn)練為主,皮瓣成活、創(chuàng)面愈合后結(jié)合骨折穩(wěn)定和愈合情況逐漸負(fù)重鍛煉。該例患兒術(shù)后15 d創(chuàng)面愈合良好,皮瓣存活,更換膝限位固定支具為脛腓超踝支具,增加膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練,術(shù)后23 d出院時(shí)能扶助行器站立于床邊,術(shù)后6周電話隨訪,能部分負(fù)重行走,術(shù)后8周脫離外固定支具和助行器正常行走。

表2 功能康復(fù)鍛煉方案

3 小結(jié)

大面積皮膚撕脫傷合并多發(fā)骨折的患兒病情危重,術(shù)后管理難度大。入院后立刻啟動(dòng)院內(nèi)創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò),多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作,快速糾正休克、完成傷口初步處理及完善術(shù)前準(zhǔn)備,為患兒盡早實(shí)施手術(shù)、保障再植皮瓣成活贏得寶貴時(shí)間;術(shù)后保持VSD有效引流,早期識(shí)別血管危象并積極處理;提供個(gè)性化多模式鎮(zhèn)痛管理;制定漸進(jìn)式功能鍛煉方案,促進(jìn)患兒順利康復(fù)。