IDEAS框架在數字化健康干預中的應用進展

蔣智麗,黃麗華

1.浙江中醫藥大學護理學院,浙江杭州 310053;2.浙江大學醫學院附屬第一醫院,浙江杭州 310003

隨著人口老齡化發展及生活方式變化,慢性病已成為居民的主要疾病負擔和死亡原因[1]。健康的生活方式能夠降低糖尿病、腦卒中和冠心病等慢性病的患病風險,提高生活質量和延長壽命,然而大多數人難以長期維持健康行為[2]。為開發、實施和推廣健康行為干預措施,數字技術在健康管理領域中的應用逐漸增加。研究[3]發現,相較于傳統干預方法,數字化健康干預可通過提高平臺的可訪問性、安全性和個性化改善醫療保健服務,在生活方式管理中具有較大潛力。護理人員作為干預措施的主要制定者和實施者,基于現有框架將行為改變理論、經驗證據、用戶需求和偏好與數字信息資源結合,可以為患者提供高質量的數字化健康干預[4]。IDEAS(Integrate,Design,Assess,and Share)框架是近年來開發的以理論和證據為基礎的數字化健康行為干預計劃指導框架之一[5]。目前IDEAS框架在國外已用于各種健康干預項目的構建,在國內尚缺乏相關研究。本文對IDEAS框架的概念、基本組件、實施步驟和應用現狀進行歸納總結,以期為健康管理方案開發和實施提供參考。

1 IDEAS框架的概念及基本組件

IDEAS框架是由Mummah等[5]于2016年首次提出,用于為數字化健康促進項目的設計、開發和評估提供指導,旨在加速將行為理論和證據轉化為行業實踐。IDEAS包括行為理論、設計思維、評估與推廣3個基本組件。行為理論:健康行為包含個人屬性、認知元素、人格特征和外在行為表現等方面,受遺傳、心理、自然與社會環境等眾多因素影響,具有復雜性[6]。行為理論的指導對理解人類行為和行為改變背后的機制、提高行為改變的依從性和最大限度發揮干預功能至關重要[7]。研究[8]表明,以理論為基礎的健康行為干預比沒有理論基礎的干預更有效。目前常用的健康行為理論,如社會認知理論、健康信念模型和跨理論模型等,為選定影響因素、測定方法、病因結構和路徑分析提供框架和指導,也可以與行為改變技術(behavior change techniques,BCTs)結合,使干預措施實現可視化、可重復性[9]。設計思維:設計思維是一種解決問題的思維模式,目的是發展具有創意及創新性的解決方案,包括移情、定義、構思、原型和測試5個步驟[10]。評估與推廣:嚴格的評估對于確定干預項目是否有效至關重要,目前相對科學的評估方法為隨機對照試驗。英國醫學研究委員會指出,綜合的評估還需要客觀地給出該項目的收益、風險和所需的資源投入情況[11]。此外,經過有效性檢驗的干預項目應被推向市場。

2 IDEAS框架的實施步驟

IDEAS框架由10個步驟(產生共情、明確目標、選擇理論、實施策略、構建原型、收集反饋、開發產品、初步測試、雙盲測試和共享推廣)組成,合并為整合、設計、評估和分享4個模塊[5],可根據實際情況對步驟進行切換來探索和提煉出新的創意和想法。IDEAS框架的設計步驟和階段任務具體內容見表1。

表1 IDEAS框架的模塊和步驟

3 IDEAS框架在數字化健康干預中的應用

3.1 飲食健康方面

IDEAS框架最早被用于管理成年人飲食健康,取得了良好效果。Mummah等[12]根據IDEAS框架的前8個步驟,為超重成年人設計了一款理論驅動的應用程序(Vegethon),該程序共確定了18種BCTs并映射至相應的組成元素(目標設定、蔬菜選擇、挑戰、建議和提示、應用內通知、進度、推送通知、排行榜、每周報告)。產生共情階段對18例超重成年人進行深入的半結構化定性訪談,提取出3個主題:對非評判性問責的偏好、希望簡單有效的飲食自我監控方法、提前計劃膳食的重要性。基于質性研究的結果,結合頭腦風暴、快速原型設計和用戶反饋初步形成最小可行性產品并試點試驗。隨后,研究團隊開展了一項為期8周的隨機對照試驗,與對照組相比,觀察組超重成年人蔬菜攝入量明顯增加[13]。此研究使用多種工具來評估蔬菜攝入量,但均通過填寫問卷自我報告的方法,其真實性無法保證。KELA.AE應用程序是Fakih等[14]采用以人為本的設計方法針對血液透析患者開發的軟件,包括教育和監測2種功能。其中,教育材料根據改善全球腎臟病預后組織指南調整和修訂,然后基于跨理論模型和理性行動方法(態度、主觀規范、自我效能)將其轉化為播客、視頻、通知3種教育形式;自我監測功能允許患者記錄攝入飲食和跟蹤實驗室檢查指標。該團隊對23例血液透析患者進行了一項為期2周的應用研究,發現平均能量攝入量從24.4 kcal/(kg·d)增加到29.1 kcal/(kg·d),平均蛋白質攝入量從0.9 g/(kg·d)增加到1.3 g/(kg·d),高生物學價值蛋白質的平均攝入比例從58.6%增加到70.1%,鈉的平均攝入量從2 218.8 mg/d下降到1 895.3 mg/d[15]。由于該研究尚處于試點階段,對結果的解釋和概括存在偏差,未來需要開展大樣本的隨機對照試驗,以準確評估與應用程序效果有關的參數。

3.2 運動鍛煉方面

IDEAS框架在運動鍛煉方面的應用較為常見。Liu等[16]利用IDEAS框架研發基于網絡的自我引導干預項目,以促進體力活動。前期由運動科學、行為科學和計算機網絡領域專家組成的多學科團隊進行文獻檢索,以了解基于網絡的體力活動干預需求;隨后采用多過程行動控制模型,設計為期10周、每周1次、每次30～60 min的在線互動課程。課程內容包括10個方面:體力活動對身體的益處、體力活動對心理的益處、建立對能力的認識、情緒調節、建立社會支持、創造體育活動機會、目標設定和規劃、自我監測、習慣養成、身份形成。每次課程都從回顧前1周的學習內容開始,形式包含教育文本、教育視頻、信息圖、科學文獻圖表文字說明以及互動活動。結果顯示,基于網絡的體力活動干預易于使用,但存在文本信息過載、缺乏交互性和鍛煉計劃指導不足等功能缺陷。Hartson等[17]在Liu等的干預方案基礎上進行改編,形成適應年輕大學生體力活動水平的干預計劃。該計劃明確目標階段考慮到在新型冠狀病毒感染疫情期間,用戶被限制進入公共場所可能會影響目標行為的可行動性;收集反饋階段發現年輕人對電子產品的功能偏好,包括簡單和結構化的界面、可定制的個性化功能、提醒等,與Warnick等[18]的研究結果一致,但該階段參與人數少,限制了資料收集的廣度和深度。為設計一款專門針對患有自閉癥譜系障礙的成年人的手機游戲(PuzzleWalk),Kim等[19]通過文獻回顧和質性訪談發現視覺元素、清晰的指令說明、有序且可預測的系統界面以及游戲進度的保存是游戲化設計需要考慮的關鍵要素,并初步構建應用程序原型,之后將8例自閉癥患者隨機分配到兩組進行干預,與對照組相比,觀察組患者的活動/步行時間呈增加趨勢。但該研究采用國際體力活動短問卷評估患者上周的體力活動水平,易受回憶偏倚影響,今后可結合生態瞬時評估捕捉行為的動態變化。由此可見,IDEAS框架在不同的群體中應用過程基本相似,關鍵在于是否能夠將用戶需求和理論創造性地轉化為實際的干預要素和功能。

3.3 疾病預防方面

IDEAS框架在疾病預防方面主要用于降低心血管疾病的患病風險。研究[20]表明,家庭參與式預防計劃可以使家庭成員早期采取健康生活方式,降低父母和兒童患心血管疾病的風險。Kemp等[21]為明確有心血管危險因素的家庭對電子健康計劃(Health-e-Hearts)的設計需求,對6個家庭進行在線焦點小組訪談,結果提示,家庭成員對電子健康計劃的設計需求包括個性化、免費且易于使用、節省時間、多種內容格式以及目標設定、獎勵、進度跟蹤和競爭等功能。但該研究兒童的參與度低,未來應考慮其他方法來加強與兒童的互動,如設計僅針對兒童的焦點小組會議。McMahon等[22]設計并研發移動應用程序(ManGuard),以行為改變理論為指導,將行為分析結果映射到相對應的BCTs,對30名男性出租車司機進行3個月的隨機對照試驗來確定該應用程序的可行性和對心血管疾病相關結局的初步療效,包括生化指標、血壓、人體測量指標(身體質量指數、體脂百分比、腰圍)、身體活動水平和社會心理狀況。Kim等[23]采用隨機對照試驗方法,將招募的約500名高危產婦分為兩組,觀察組通過智能手機應用程序接收健康管理項目和風險警報,對照組進行常規護理,各持續6周。干預內容由醫護人員對文獻和指南進行評價和總結形成,包括分娩、醫療信息、新生兒護理、飲食和營養、鍛煉和體育活動、自我記錄以及緊急管理7個治療和護理模塊,每個模塊的詳細條目每周輪換兩次,以減輕產婦疲勞。主要測量指標包括體重、血壓、血糖和健康素養以及身體和產科特征,此外,收集產婦的基本人口學特征、心理狀態、運動和營養信息。考慮到實際的臨床環境和高危產婦復雜的病情變化,這款智能手機應用程序只能成為醫護人員與患者溝通、協作的工具,在健康生活和預防疾病方面發揮輔助作用。目前兩項研究均在進行中,研究結果有待后續跟進。

3.4 物質成癮管理

簡短動機干預(Brief Motivational Interventions,BMIs)是為18～24歲經歷酒精相關損傷的大學生提供的同伴支持計劃,包括動機性訪談和與臨床醫生的面對面會議[24]。基于BMIs的實踐證據,Kazemi等[25]在生態瞬時干預、動機性訪談和跨理論模型的指導下開發移動應用程序(REMIT),旨在減少大學生危險飲酒行為。最初對26名大學生進行焦點小組訪談,識別其對程序的功能需求,確定模塊內容,隨后依據行為理論的組成部分來指導9個模塊的管理,分別為介紹性視頻、評估、虛擬教練、短信、個性化反饋、血液酒精含量計算器、游戲功能、行為目標和策略、資源功能。后續需進行試點試驗來評估干預措施的有效性和可接受性,并與面對面提供的BMIs進行比較,從而改進REMIT原型。SMART Track是一款根據常規結果監測數據向澳大利亞成癮患者提供定制反饋的應用程序,由以人為本的方法、行為干預技術模型和IDEAS框架3個數字健康技術框架指導[26]。最終形成的SMART Track應用程序以自我決定理論和社會控制理論為基礎,并結合適當的行為策略(自我監測、反饋、行動計劃、提醒以及非特異性獎勵)和旨在增加參與度的附加功能(如透明度、相關性和信任度)。Kelly等[27]對澳大利亞14所研究中心招募的72例參與者進行非隨機性單臂試驗,結果顯示,8周后參與者的依賴嚴重程度量表和Kessler-10量表得分顯著降低。雖然定性和定量的調查結果都支持該程序的可行性和可接受性,但隨訪的依從性低,后續研究應側重于確定可能會影響移動醫療參與度的人口學和情境因素。

3.5 心理健康方面

Deady等[28]采用IDEAS框架設計和開發了由循證證據支持的心理健康應用程序,組成部分包含了心理教育、認知行為療法、暴露療法、接地療法和正念練習,并且隨著時間推移能夠靈活地融入新的內容。前期通過質性訪談和調查研究發現目標用戶對應用程序的偏好和家庭作業的完成情況,接著將原始數據內容轉化為在應用程序屏幕上可訪問的簡化格式,最終構建一個線框原型并收集用戶的反饋。對研究初步成果進行試點測試,臨床醫生和用戶的可接受度高,提示可將該程序作為醫護人員與患者共享決策的輔助工具來改善臨床實踐,但這項研究僅涉及IDEAS框架的部分階段,未來還需在現實情境下驗證和優化產品。研究[29]發現,冥想可改善癌癥患者的疼痛、睡眠障礙、焦慮和疲勞等癥狀。為滿足癌癥患者長期癥狀管理的需求,多學科團隊(包括醫生、腫瘤科護士、癌癥護理協調員、應用程序開發人員等)共同研發商業冥想應用程序原型(Calm for Cancer)[30]。Huberty等[31]基于應用程序原型,對36例癌癥患者進行每周≥70 min,持續4周的行為干預,結果顯示,患者對應用程序的易用性和應用程序內容、美學、圖形的滿意度評分高,平均每周使用73.39 min。此項研究的人群主要是社會經濟地位相對較高的女性,后續需在不同癌癥類型、男性和社會經濟地位較低的患者中進行研究,以評估該應用程序的可行性和有效性。

3.6 其他健康行為

IDEAS框架對其他健康行為改變干預措施的設計也能起到指導作用。在IDEAS框架的指導下,多學科團隊開發了基于Android的移動健康應用程序(PEERNaija),以促進低收入和中等收入國家的艾滋病患者行為改變[32]。早期對目標人群的質性訪談和文獻回顧初步確定影響抗逆轉錄病毒療法依從性的因素:個體特征(健忘和執行能力差)、環境(社會支持差)、結構性障礙(臨床干預的間接成本)。基于訪談結果,結合社會認知理論、行為經濟學和應急管理原則,明確開發的干預措施應側重于提高患者自我效能和自我調節能力、利用同伴關系提高服藥依從性,以及提供社會支持。此外,該程序還包含以下游戲化機制:積分、進度、帶有等級的排行榜、成就、徽章、頭像等。此研究尚未開展預試驗,僅分享了程序的制作方法和過程,使用效果有待后續跟進。

4 結語

IDEAS框架在開展數字化健康管理研究中具有重要的應用價值,可為干預措施的開發提供系統、科學、規范的指導。每一階段均設有具體的任務要求,強調理論基礎、證據應用和實踐轉化,因此,項目開發過程普遍存在耗時較長的局限性。目前IDEAS框架在國外的應用處于起步和發展階段,在國內的應用研究尚處于空白狀態,鑒于社會文化環境存在差異,未來亟需探索在我國文化背景下基于IDEAS框架開發的數字化健康干預。護理人員應與多學科團隊合作,根據我國人群的健康行為特征,運用IDEAS框架共同制定干預措施,并開展多中心、大樣本隨機對照試驗,驗證其效果,以期提高目標人群的生活質量。