半導體激光與傳統手術治療口內型舌下腺囊腫的效果比較

楊 鍵 劉勝文 呂 金 浙江省杭州市臨安區第一人民醫院口腔科 3300; 上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院口腔頜面頭頸腫瘤科

舌下腺囊腫是唾液腺黏液囊腫中的一種,其診斷及病理機制已較為明確。目前國內外治療該囊腫的方法有很多種,分為摘除腺體和保留腺體兩大類,摘除腺體的傳統手術治療復發率較低但可能出現舌下動靜脈、舌神經和下頜下腺導管損傷等,不容易被全部患者所接受。因此如何減少風險的同時降低復發率,并且增加操作的簡便性是臨床探索的主要方向。本研究對杭州市臨安區第一人民醫院以及上海交通大學附屬第九人民醫院收治的40例接受不同治療方式的口內型舌下腺囊腫患者的臨床資料進行回顧性分析,分析探討摘除腺體的常規手術與保留腺體的半導體激光手術治療口內型舌下腺囊腫的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年10月1日—2021年12月1日在杭州市臨安區第一人民醫院口腔科診斷為口內型舌下腺囊腫并接受激光治療的26例患者作為激光組;選取2021年6月1日—12月1日在上海交通大學附屬第九人民醫院診斷為口內型舌下腺囊腫并在日間病房接受傳統手術治療的14例患者作為傳統手術組,其中傳統手術組男6例,女8例;年齡19～62歲,平均年齡(34.57±13.13)歲;病程15d～4個月,平均病程(1.95±1.44)個月;囊腫直徑1.0～2.6cm,平均囊腫直徑(1.71±0.50)cm;激光組男14例,女12例;年齡18～67歲,平均年齡(33.54±10.77)歲;病程6d～4個月,平均病程(1.28±1.09)月;囊腫直徑0.7～2.5cm,平均囊腫直徑(1.56±0.45)cm。兩組患者一般資料比較無統計學差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 選擇標準

1.2.1 納入標準:(1)口底舌下區囊性腫物,表面只有薄層黏膜及囊壁,呈半透明或淺紫色,穿刺可抽出似蛋清樣黏稠液體,淀粉酶試驗陽性;(2)術前檢查無絕對手術禁忌證,既往無舌下腺囊腫治療史;(3)術后病理診斷為舌下腺囊腫;(4)所有患者均簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準:(1)術前臨床檢查(超聲、MRI等)提示考慮混合型及口外型舌下腺囊腫;(2)全身性疾病及影響傷口愈合疾病不能耐受手術者:如嚴重自身免疫性疾病;嚴重心臟病如心肌梗死發作≤6個月;呼吸系統疾病如嚴重肺部感染,持續哮喘狀態;糖尿病患者,血糖>8.88mmol/L;出血性疾病,凝血機制異常等;(3)張口受限患者;(4)精神及心理異常者。(5)過敏性體質;(6)臨床病例數據不完整;(7)隨訪信息不完整。

1.3 設備 Fonta XD-2半導體激光治療儀、止血鉗、注射器、持針器等。

1.4 治療方案 70周歲以上患者術前必須檢查心臟彩超、心電圖及肺功能、血氣分析。

1.4.1 激光組:術前半小時口服抗生素,圍手術期用藥預防感染。采用2%利多卡因舌神經阻滯麻醉,根據患者配合情況的不同,部分患者使用開口器。取坐位,常規口內消毒,麻醉顯效后充分暴露囊腫,使用激光器工作端光纖頭與組織輕微接觸 (波長808nm,輸出功率4W,光纖直徑320μm,連續波),對準囊腫周緣凸起于口底黏膜交界處做環形切口,將囊壁穿破,見有囊液流出,用吸引器將囊液吸凈,沿穿破處使用血管鉗提拉黏膜及囊壁全層,使用激光沿囊腫交界處均勻地擴大照射切割,將囊腫表面的囊壁及黏膜完全切除,充分暴露囊腫底壁(保留底壁待其上皮化,激光不處理囊腫底壁),保留舌下腺腺體。切取的囊壁及黏膜組織送檢病理。術后常規使用含漱液(復方氯己定或者濃替硝唑含漱液)1周,見圖1。

水平面 冠狀面

1.4.2 傳統手術組:全麻下行常規舌下腺囊腫及腺體摘除術:全麻顯效后在舌下皺襞的外側,沿導管走行方向,在下頜尖牙與第1磨牙遠中相對部位,做一弧形切口,沿弧形切口切開口底黏膜,顯露舌下腺和囊腫,先后分離舌下腺及囊腫前外側部與后內側部,尋及下頜下腺導管,剪斷舌下腺前份的小分泌管,術中妥善保護下頜下腺導管、舌神經以及舌深動靜脈等重要結構,繼而將舌下腺前端提起,分離其內側面,直達下頜舌骨肌后緣,在下頜下腺深份的后端將舌下腺全部分離,完整摘除舌下腺和囊腫。生理鹽水充分沖洗術區,仔細結扎出血點,放置引流皮片1根(術后1～2d抽除),3-0可吸收縫線由后向前關閉術區(術后6～7d拆線)。

1.5 觀察指標 (1)比較兩組患者手術時間、術中出血量。術后計數止血棉球使用個數(1個棉球記為出血量1.0ml)評估總出血量。(2)比較兩組術后1～7d術區疼痛程度,采用視覺模擬評分法(VAS),總分10分,0分表示無痛,10分表示劇痛。(3)舌下腺囊腫臨床治愈判斷標準[1]:囊腫消失無復發,原囊腫部位口底黏膜正常者為治愈。術后同一部位囊腫再次形成或縮小但未完全消退者,均為復發。所有患者術后均進行定期隨訪,每個月隨訪1次,所有患者隨訪時間均為6個月。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量比較 激光組手術時間、術中出血量均少于傳統手術組,差異存在統計學意義(P<0.001),見表1。

表1 兩組患者術中出血量、手術時間比較

2.2 兩組VAS疼痛評分比較 激光組術后第1～5天的VAS疼痛評分低于傳統手術組,差異具有統計學意義(P<0.05);而術后第6～7天兩組VAS疼痛評分對比,差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組VAS疼痛評分比較分)

2.3 兩組術后復發情況比較 激光組隨訪期間復發3例,治愈率為88.5%(23/26),其中2例均在術后1個月復發,再次接受激光治療后隨訪6個月無復發;1例在術后2個月復發,再次接受激光治療后1個月復發,接受第3次激光治療后隨訪6個月無復發。傳統手術組中14例患者隨訪期間無復發病例。兩組治愈率比較差異無統計學意義(P=0.186>0.05)。

3 討論

研究表明,成功治療舌下腺囊腫有三種途徑:一是手術摘除腺體排空囊液;二是抑制舌下腺的分泌或誘導局部的纖維化,從而使黏液外滲處得以封閉[2-4];三是在舌下腺囊腫周圍創造永久性的上皮瘺道,使囊液沿著瘺道排出,避免囊液外滲到外周組織中,從而使病變消退[5]。第三種途徑為本文中半導體激光治療方案提供了理論依據,半導體激光設備體積小,操作方便,手術精細度高,術野清晰出血少,術后感染率低,術中或術后幾乎沒有疼痛或者疼痛大大減輕,腫脹程度低等優勢。采用半導體激光切割囊壁時,會使囊腫開窗切割處組織發生凝固和變性,并且創緣處較少形成成纖維細胞[6-8],減輕了瘢痕攣縮程度,從而利于阻斷開窗切割處囊膜重新閉合,達到持續引流的目的,避免再次形成囊腫的可能,將囊壁及黏膜完全切除后,充分暴露囊腫底壁,通過創面上皮細胞增殖分化形成新的黏膜層,最終達到治愈囊腫保存腺體的目的。

有報道[9]在袋形手術的基礎上用CO2激光(波長10.6μm,聚焦光斑0.2mm,輸出功率為40W,距離2.0cm)對囊壁進行環形燒灼炭化,達到徹底切除囊壁的目的,術后隨訪3年患者均未見復發。Niccoli-Filho等[10]用CO2激光切除囊壁頂部,并在此基礎上采用持續的功率為4W的CO2激光照射氣化四周囊壁,術后患者恢復良好,在隨訪期間也未出現并發癥和復發。

本文中,半導體激光治療舌下腺囊腫的臨床治愈率為88.5%,低于傳統手術組的100.0%,但無統計學差異(P>0.05),與上述學者的研究結果存在一定的差距,可能是由于未使用激光照射四周囊壁,無法封閉損傷的腺實質或導管瘺,從而導致囊腫復發,也可能是由于囊腫直徑較大,位置較深,術后周圍囊壁缺乏支撐,導致創口閉合有關。

本文結果顯示,激光組操作時間、術中出血量以及術后第1～5天的疼痛程度均明顯少于傳統手術組(P<0.05),與相關研究結果一致[11]。一方面是激光組無須在術中摘除舌下腺腺體,精簡了治療流程,縮短了治療時間;另一方面是利用了半導體激光的光熱效應,通過該效應可使細胞破裂氣化,并且產生的熱效應可傳導至周圍組織,凝固血管達到止血目的[12],清晰了手術視野,使得激光治療能夠順利完成;再有一方面是半導體激光治療后創口小,無須縫合,且激光手術有部分低能量激光穿透至組織內部,達到生物調節作用,研究證實低能量激光可以改變血管通透性,降低炎性滲出的速度和程度,減輕組織充血和水腫,還可以刺激生長因子,抑制白細胞介素及炎癥細胞因子合成等,起到抗炎、加速愈合及緩解疼痛等作用[13]。

綜上所述,半導體激光在口內型舌下腺囊腫的治療可降低患者手術風險,縮短手術時間,減輕術后疼痛,適用于部分因年齡及全身情況問題無法耐受傳統手術治療的患者,并可最大程度保留具有分泌功能的正常舌下腺組織。