糖尿病慢性并發癥的藥物治療

王瑩

糖尿病是臨床上最常見的代謝障礙性疾病。對于糖尿病患者來說，在長期代謝異常的狀態下，機體免疫機制紊亂，體內碳水化合物、脂肪、蛋白質等物質水平失調，各組織器官極容易發生病變或退化，從而可能引起多種慢性并發癥。根據《中國2型糖尿病防治指南（2020版）》，糖尿病慢性并發癥主要包括糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病神經病變、糖尿病下肢動脈病變、糖尿病足病等。對于糖尿病慢性并發癥，我們應盡可能做到早診斷、早治療，同時加強對患者的用藥管理，進而有效延緩并發癥的進展和惡化。

今天，我們就來談談這五種常見的糖尿病慢性并發癥的藥物治療。

一、糖尿病腎病

糖尿病腎病是指由糖尿病所致的慢性腎臟病，病變可累及全腎，包括腎小球、腎小管、腎間質等。糖尿病腎病的危險因素包括不良生活習慣、年齡、病程、血糖、血壓、肥胖（尤其是腹型肥胖）、血脂、尿酸、環境污染物等。

針對糖尿病腎病的治療，首先要控制血糖，有效的降糖治療可延緩糖尿病腎病的發生和進展；《指南》中推薦所有糖尿病腎病患者進行合理的降糖治療。具體如何選擇治療藥物，需注意以下幾點：

（1）對伴糖尿病腎病的2型糖尿病患者，推薦在eGFR≥45 mL/min·1.73m2時使用鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）。SGLT2i是一種新型口服降糖藥，通過抑制近端腎小管對鈉-葡萄糖的重吸收，促進尿糖排泄，達到降低血糖的作用，并且降低糖尿病腎病進展和（或）心血管事件的風險。目前，國內常用的SGLT2i有達格列凈、恩格列凈、卡格列凈和艾托格列凈。

（2）對于eGFR≥30 mL/min·1.73m2的患者，推薦使用胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA），可以減少糖尿病患者新發大量白蛋白尿的風險。目前，國內常用的GLP-1RA有兩種：一種是長效的利拉魯肽，半衰期約13小時，達到穩態后可維持24小時；另一種是短效的艾塞那肽，半衰期僅2～4小時，需要分別在早餐后和晚餐后注射以保持血藥濃度。

（3）部分口服降糖藥需要根據腎功能調整劑量。腎功能不全的患者可優先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥，嚴重腎功能不全患者宜采用胰島素治療。

（4）合理使用降壓藥物。這點看似與糖尿病腎病的治療不相干—不過，研究顯示，糖尿病腎病患者合理進行降壓治療可以延緩糖尿病腎病的發生和進展。對糖尿病伴高血壓且UACR＞30 mg/g或eGFR＜60 mL/min·1.73m2的患者，推薦使用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物治療。ACEI或ARB類藥物不僅可以減少心血管事件，而且可以延緩腎病進展—包括終末期腎病的發生。

二、糖尿病視網膜病變

糖尿病視網膜病變（DR）是糖尿病最常見的微血管并發癥之一，是慢性進行性糖尿病導致的視網膜微血管滲漏和阻塞從而引起一系列的眼底病變，如微血管瘤、硬性滲出、棉絮斑、新生血管、玻璃體增殖、黃斑水腫甚至視網膜脫離。DR以是否有從視網膜發出的異常新生血管作為判斷標準，可分為增殖性糖尿病視網膜病變和非增殖性糖尿病視網膜病變，增殖性糖尿病視網膜病變是糖尿病特有的并發癥。

延緩或者預防DR進展首先要控制好血糖、血壓和血脂。同時，可以使用抗氧化、改善微循環類藥物，如羥苯磺酸鈣；局部推薦使用糖皮質激素。

三、糖尿病神經病變

糖尿病神經病變是糖尿病最常見的慢性并發癥之一，可以分為彌漫性神經病變、單神經病變、神經根神經叢病變。病變可累及中樞神經及周圍神經，而后者尤為常見；其中，遠端感覺神經病變最為常見，占所有糖尿病神經病變的50%以上。

對于糖尿病神經病變，控制血糖平穩、減少血糖波動是預防和治療最重要的措施。治療藥物選擇方面：

（1）服用甲鈷胺和使用神經生長因子，對病變的神經也可以起到修復的作用。

（2）服用前列腺素E1，可以改善血液動力學，使血管平滑肌舒張，調節微循環，進而有效治療糖尿病神經病變的臨床癥狀；貝前列素鈉有擴張血管、增加血流量的作用。

（3）合理使用治療神經性疼痛的藥物。有些患者的癥狀會從肢體遠端開始，逐步向近端發展，以感覺障礙為主，伴有疼痛和感覺異常，疼痛可以是鈍痛、燒灼痛、刺痛、刀割痛等表現，嚴重影響生活質量，而且晚間疼痛感加劇，此時有效緩解疼痛非常重要。三環類抗抑郁藥（如阿米替林和丙咪嗪）是目前治療神經性疼痛的一線藥物，抗抑郁藥（如加巴噴丁）可以有效緩解痛性神經病變的疼痛癥狀。

（4）其他如西洛他唑、己酮可可堿、胰激肽原酶、鈣離子拮抗劑和活血化瘀類中藥等也為《指南》所推薦。

四、糖尿病下肢動脈病變

糖尿病下肢動脈病變是指糖尿病患者由于血糖升高同時合并神經病變引起的動脈血管硬化—高血糖時，血液變得黏稠，血栓極易形成，聚于下肢動脈管壁，久而久之，就形成了斑塊，堵塞動脈，導致下肢動脈粥樣硬化病變。需要注意的是，血糖過高者常繼發細菌感染，可引起糖尿病足，嚴重者需要截肢。

對糖尿病下肢動脈病變的防治可分為三級：第一級是防止或延緩下肢動脈病變的發生，主要包括篩查高危因素，糾正不良生活方式，如戒煙、限酒、控制體重，同時控制好血糖、血脂和血壓；第二級是緩解癥狀、延緩下肢動脈病變的進展，建議每天應用75～100 mg小劑量阿司匹林、他汀類降脂藥及血管擴張藥物（如前列腺素E1、貝前列素鈉等），適當增加鍛煉，提高患者生活質量；第三級是血運重建，目的是降低截肢和心血管事件的發生，嚴重肢體缺血的患者有靜息痛、壞疽、潰瘍不愈合等表現，有極高的截肢和心血管死亡風險，及時進行外科手術治療和血管腔內治療，可降低截肢率，改善生活質量。

另外，臨床研究顯示，對于糖尿病下肢動脈病變，聯合應用低分子肝素和阿司匹林能顯著降低患者血管腔內微創治療引起的血管閉塞或再狹窄。

五、糖尿病足病

糖尿病足病是因下肢遠端神經異常和不同程度的血管病變導致的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。針對糖尿病足病的治療，首先要評估疾病的性質；其次要合理地積極進行降糖、降壓、降脂和抗血小板治療；另外，如果出現足部潰瘍感染，除清創外，還要盡快開始抗感染治療，防止糖尿病足病繼續惡化。

血液負責將營養運輸到身體的各個器官，而糖尿病會讓血液逐漸變得黏稠、流速逐漸變慢，此時運送營養就越來越困難，最終到達各個器官的營養也越來越少；當血管堵在某個部位時，這個部位的器官就會發生問題。此即糖尿病慢性并發癥的“底層邏輯”，大家萬不可掉以輕心。