“藥片雖小，注意事項可不少”之阿奇霉素

齊紅艷，北京市密云區鼓樓社區衛生服務中心主任藥師，執業中、西藥師，MTM藥師。在中心負責藥事質控、藥師課堂、用藥宣教等。中國中西醫結合學會腦心同治專業委員會鄉鎮專家組成員，北京市社區藥事管理委員會委員，密云區藥事質控專家組成員。

近期，“支原體”這個詞出現的頻率簡直不要太高！但不知你是否會好奇：支原體又是什么呢？

支原體是一類沒有細胞壁、高度多形性的最小原核細胞型微生物，由于能形成絲狀與分枝形狀，故稱為支原體。支原體的構造比較特殊，其沒有細胞壁，所以，對于支原體感染不能選用抑制細菌細胞壁合成的青霉素類抗菌藥。就這樣，大環內酯類抗菌藥阿奇霉素得以再次“火出了圈”。

大環內酯類抗菌藥，顧名思義，是一類具有大環內酯基本結構的抗菌藥物。自20世紀50年代最早發現的紅霉素問世以來，大環內酯類抗菌藥一直為臨床廣泛應用—對呼吸道、皮膚軟組織等感染尤其適用—其療效確切，且無嚴重不良反應。進入20世紀70年代，隨著阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等新品種不斷涌現，大環內酯類抗菌藥的臨床應用更加豐富，明顯增加。目前，臨床應用的大環內酯類抗菌藥根據化學結構可以分為：①14元環，如紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素等；②15元環，如阿奇霉素；③16元環，如麥迪霉素、乙酰麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、吉他霉素等。

作為15元環的代表藥物，阿奇霉素的抗菌作用良好，結構、特點也獨樹一幟。結構方面，阿奇霉素的大環內酯9α位上含有一個甲胺基（圖1，紅圈區域），這阻礙了分子內部形成半羧酮的反應，在酸性超過胃酸pH 300倍的情況下仍穩定，故對胃酸的穩定性高。特點方面，阿奇霉素的生物利用度雖然只有38%，但其在體內分布廣泛，感染部位的組織濃度一般可比細胞外濃度高300倍。這是因為藥物可通過中性粒細胞與吞噬細胞主動由局部組織移至上述細胞中：在感染部位儲存藥物的中性粒細胞受細菌刺激釋放藥物，從而發揮抗菌作用。因此，阿奇霉素具有良好的抗菌效果。

那么，阿奇霉素在使用過程中有哪些注意事項呢？今天，我們就共同來了解一下。

注意一：半衰期長日一次

阿奇霉素終末消除半衰期長，約為68小時，且有較長的抗生素后效應，故每日服用1次即可。

終末半衰期延長是由于組織廣泛攝取，繼之釋放藥物—這在上文已有所提及。那么，抗生素后效應又是什么呢？所謂“抗生素后效應”，通俗地說，就是藥物消除后，細菌生長仍會持續受到抑制的效應，即體內雖然沒有藥物了，該藥物對細菌的抑制作用還能維持一段時間。

注意二：食物影響有差異

阿奇霉素的生物利用度是否受食物影響和藥物劑型相關：①對于膠囊制劑、軟膠囊、腸溶膠囊、腸溶片，由于食物會減少此類制劑藥物成分的吸收，應在餐前1小時或2小時服用；②對于片劑和干混懸劑，其和食物同服或不同服均可，但最好固定時間服用。所以，對照您準備服用的劑型，選擇適宜的時間即可。

注意三：不同疾病量不同

對于阿奇霉素，不同疾病的用量不同，同時成人患者和兒童患者的用法也不同。

1.成人患者

（1）總治療劑量為1500 mg，分兩種方法給藥。方法1：第1日，500 mg（首劑加倍），頓服；第2～5日，一日250 mg（常規劑量），頓服。方法2：一日500 mg（負荷劑量），頓服，連服3天。這種給藥方法適合：支原體引起的感染，包括支氣管炎、肺炎等下呼吸道感染；化膿性鏈球菌引起的急性咽炎、急性扁桃體炎；流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌或肺炎鏈球菌引起的細菌性急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發作、急性中耳炎；金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌或無乳鏈球菌引起的單純性皮膚和皮膚結構感染等。

需要強調的是，當用于細菌感染時，治療初期通常會感覺好轉，此時應繼續按療程或總劑量服藥—漏服或未完成整個療程，不僅可能降低當前治療的療效，還會增加細菌耐藥的可能性，將導致阿奇霉素或其他抗菌藥物無法治療這些耐藥菌。

（2）對沙眼衣原體、杜克嗜血桿菌或敏感淋球菌所致的性傳播疾病，僅需單次口服阿奇霉素1000 mg。

2.兒童患者

首先，需要強調一點：對于發生在兒童身上的任何感染，用阿奇霉素治療時，總劑量最高均不建議超過1500 mg。對體重＜15 kg的兒童和體重≥15 kg的兒童，阿奇霉素的服用方法詳見表1。

注意四：相互作用莫忽視

1.阿奇霉素與地高辛

阿奇霉素可改變胃腸道菌群，從而減少地高辛經細菌滅活的量，使其生物利用度增加，血藥濃度升高—而地高辛的治療窗窄，中毒風險也會增加。

2.阿奇霉素與活菌制劑

阿奇霉素等抗菌藥可殺滅活菌（地衣芽胞桿菌活菌、雙歧桿菌活菌、蠟樣芽胞桿菌等），降低后者的療效。乳酶生（含乳酸菌）與阿奇霉素合用時應間隔2～3小時；地衣芽胞桿菌等活菌制劑與阿奇霉素合用時應間隔3小時。

3.阿奇霉素與含鋁、鎂的制酸劑或胃黏膜保護劑

含鎂離子、鋁離子的藥物（如三硅酸鎂、鋁碳酸鎂、鋁鎂加、硫糖鋁、氫氧化鋁等制酸劑或胃黏膜保護劑）不宜與阿奇霉素同時服用，同用可降低阿奇霉素的吸收量、血藥濃度及峰濃度。建議在服用上述藥物前1小時或后2小時給予阿奇霉素。

4.阿奇霉素與口服抗凝藥華法林

阿奇霉素能影響華法林的抗凝作用，應謹慎合用。如合用為治療必須，合用初期應注意監測INR。

5.阿奇霉素與克林霉素

阿奇霉素與克林霉素的抗菌作用機制都是抑制細菌的核糖體50S亞基，從而抑制細菌蛋白質的合成，所以，兩藥的抗菌作用存在拮抗，不推薦合用。

注意五：胃腸反應很常見

阿奇霉素引起的不良反應多與胃腸系統有關，包括消化不良、腹痛、腹瀉、稀便、厭食、腸炎、胃腸脹氣、胃炎及膽汁淤積性黃疸等。需要說明的是，腹瀉是包括阿奇霉素在內所有抗菌藥物的常見不良反應，停藥后通常會逐漸恢復。

注意六：心臟毒性需知曉

包括阿奇霉素在內的所有大環內酯類抗菌藥物均可引起心室復極化和QT間期延長，有引起心律失常和尖端扭轉型室性心動過速的風險。那么，應該如何降低阿奇霉素導致QT間期延長的發生風險呢？

1.不超量、超療程服用

其實，如果只在治療劑量下給藥，則阿奇霉素引起QT間期變化相對少見；增加劑量可能使風險增加。因此，切勿超量、超療程服用。

2.高危人群權衡利弊后服用

高危人群指服藥后可能引起致命QT間期延長風險的患者，包括：

（1）已知有QT間期延長、尖端扭轉型室性心動過速病史、先天性QT間期延長綜合征、緩慢性心律失常或失代償性心力衰竭的患者。

（2）處于心律失常狀態的患者，如未糾正的低鉀血癥或低鎂血癥、有臨床意義的心動過緩，以及正在接受ⅠA型（奎尼丁、普魯卡因胺）和Ⅲ型（多非利特、胺碘達隆、索他洛爾）抗心律失常藥物的患者。

（3）老年患者，其對藥物相關QT間期的影響更為敏感。

3.與可延長QT間期的藥物同服時需謹慎

這類藥物主要包括：

（1）H1受體拮抗劑：如阿司咪唑、特非那定，阿奇霉素可抑制H1受體拮抗劑經肝臟的代謝，增加H1受體拮抗劑的血藥濃度，從而增加發生心臟毒性反應的風險；此外，阿奇霉素還具有QT間期延長等心臟毒性，兩類藥物合用對心臟有相加作用。如依巴斯汀，其對心臟的毒性較低，與阿奇霉素合用時需謹慎。

（2）胺碘酮：阿奇霉素不抑制CYP3A4酶，但有引起QT間期延長的可能，合用時應謹慎。

（3）促胃腸動力藥（如西沙比利、多潘立酮）：阿奇霉素可升高這類藥物的血藥濃度、增強其藥理作用，從而增加QT間期延長和心律失常（包括室性心動過速、室顫和尖端扭轉型室性心動過速）的風險，合用時應謹慎。

（4）氟喹諾酮類抗菌藥物（如莫西沙星、環丙沙星）：氟喹諾酮類可能延長QT間期，而兩種可能延長QT間期的藥物合用，發生QT間期延長的風險也會增加。

（5）伊伐布雷定：正常服用伊伐布雷定不會影響QT間期，但當合用阿奇霉素時，由于阿奇霉素可以阻斷伊伐布雷定的代謝，就會產生尖端扭轉型心動過速的風險，應謹慎合用。

此外，三環類抗抑郁藥、鋰制劑、氟哌啶醇、吩噻嗪類、普羅布考、ⅠA類和Ⅲ類抗心律失常藥也可能延長QT間期，一般不推薦聯用—除非利大于弊。

最后，不知道細心的朋友是否發現了：把每一段的標題連在一起，就是一首幫您記憶的順口溜哦！

半衰期長日一次，

食物影響有差異，

不同疾病量不同，

相互作用莫忽視，

胃腸反應很常見，

心臟毒性需知曉。

（本系列待續）