肺炎支原體肺炎中西藥治療七問七答

禹小波　金銳

“支原體肺炎”是近期熱搜上的高頻詞匯 —尤其是眼下的11月，據(jù)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜姨嵝眩@個(gè)月是支原體肺炎發(fā)病的高峰月。俗話說“知己知彼，百戰(zhàn)不殆”，為幫助大家更順利地度過這段時(shí)期，強(qiáng)化公眾防病治病意識(shí)，我們就再來談?wù)勱P(guān)于肺炎支原體肺炎的幾個(gè)常見問題。

問題一：什么是肺炎支原體肺炎？

肺炎支原體肺炎，顧名思義，即由肺炎支原體感染導(dǎo)致的肺炎。支原體是介于細(xì)菌和病毒之間的已知能獨(dú)立生活的病原微生物中的最小者，其廣泛分布于自然界，有80余種。

而肺炎支原體屬于支原體的一個(gè)類別。其具有細(xì)菌的特征，含DNA和RNA，但無細(xì)胞壁。因其一端有一種特殊的末端結(jié)構(gòu)，能使支原體黏附于呼吸道黏膜上皮細(xì)胞表面，引起肺部感染，所以被稱為肺炎支原體。肺炎支原體可經(jīng)呼吸道傳播，是引起兒童呼吸道感染及非典型肺炎的主要病源之一，常年均可發(fā)病。近年來，肺炎支原體肺炎的發(fā)病率明顯增加，發(fā)病年齡提前，同時(shí)肺外并發(fā)癥也在增多。

但需要提醒的是，感染肺炎支原體不等同于感染肺炎支原體肺炎，感染肺炎支原體的兒童中只有3%～10%最終會(huì)發(fā)展為肺炎，稱為肺炎支原體肺炎。

問題二：肺炎支原體肺炎有何癥狀，如何診斷？

肺炎支原體肺炎患者常見發(fā)熱癥狀，且以中高度發(fā)熱（體溫＞38.5℃）為主，可伴頭痛、咽痛、耳痛等；持續(xù)高熱者，預(yù)示病情重。同時(shí)，患者的咳嗽癥狀也很典型，病初多為陣發(fā)性干咳，咳嗽較為劇烈，可類似百日咳樣咳嗽，或有胸痛、胸悶等不適；隨著病情進(jìn)展，咳嗽可逐漸加劇，痰量增多，部分患者有喘息表現(xiàn)，同時(shí)伴有呼吸頻率增加。

診斷方面，目前將從患者咽喉、鼻咽部、胸水或體液中分離出支原體作為診斷的可靠標(biāo)準(zhǔn)。肺炎支原體肺炎患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)多為正常，而重癥患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)可＞10×109/L或＜4×109/L。同時(shí)，C反應(yīng)蛋白多明顯升高。部分患者出現(xiàn)血小板增多。胸部CT顯示有感染特征。

問題三：為什么兒童更容易被感染？

肺炎支原體可經(jīng)飛沫和直接接觸傳播，潛伏期通常為1～3周。潛伏期及癥狀緩解數(shù)周內(nèi)均有傳染性，可發(fā)生在任何季節(jié)，其中北方地區(qū)秋冬季多見，南方地區(qū)則是夏秋季節(jié)高發(fā)。

兒童更容易感染支原體的原因主要是肺部免疫系統(tǒng)仍處于建設(shè)階段，尚未發(fā)育成熟，呼吸道非特異性和特異性免疫功能均較差。比如，鼻腔、氣道纖毛運(yùn)動(dòng)和咳嗽反射弱，難以有效地清除吸入塵埃及異物顆粒。同時(shí)，免疫球蛋白水平低，免疫功能較差等。另外，幼兒園、學(xué)校人群聚集程度高，容易造成病原菌傳播也是原因之一。

問題四：治療肺炎支原體肺炎的藥物有哪些？

肺炎支原體無細(xì)胞壁，因此對(duì)β-內(nèi)酰胺類及其他作用于細(xì)胞壁的藥物不敏感。輕癥肺炎支原體肺炎采用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療。不過，隨著大環(huán)內(nèi)酯類藥物的廣泛應(yīng)用，近年來世界范圍內(nèi)分離的耐大環(huán)內(nèi)酯類菌株逐年增多，這給兒童支原體肺炎的治療帶來了新的挑戰(zhàn)。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物作為首選治療支原體肺炎的藥物，其通過抑制蛋白質(zhì)合成發(fā)揮作用。第1代大環(huán)內(nèi)酯類藥物是紅霉素，第2代為阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素，第3代有泰利霉素、塞紅霉素等。其中，阿奇霉素是首選，阿奇霉素每日僅需1次給藥，劑量為10 mg∕（kg·d），輕癥3天為一個(gè)療程，重癥可連用5～7天，4天后可重復(fù)第二個(gè)療程。對(duì)于輕癥患者，一個(gè)療程足夠，不必使用兩個(gè)療程。但需要注意的是，對(duì)于嬰幼兒，使用阿奇霉素—尤其是靜點(diǎn)時(shí)，務(wù)必要慎重。

除了大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，治療肺炎支原體肺炎還可以使用四環(huán)素類及喹諾酮類藥物。四環(huán)素類包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素、替加環(huán)素等，但由于可能有導(dǎo)致牙齒發(fā)黃或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等不良反應(yīng)，建議應(yīng)用于8歲以上患兒。喹諾酮類抗菌藥物（如環(huán)丙沙星、莫西沙星等）對(duì)肺炎支原體有抑制作用，但由于可能對(duì)骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，建議限制18歲以下兒童使用。

問題五：為什么阿奇霉素治療沒效果？

肺炎支原體肺炎包括輕癥肺炎支原體肺炎、大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應(yīng)性肺炎支原體肺炎、難治性肺炎支原體肺炎、重癥肺炎支原體肺炎及危重癥肺炎支原體肺炎等類型。其中，大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應(yīng)性肺炎支原體肺炎、難治性肺炎支原體肺炎、重癥肺炎支原體肺炎及危重癥肺炎支原體肺炎是目前肺炎支原體肺炎治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

近年來，研究發(fā)現(xiàn)：在我國，肺炎支原體在體外對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥率明顯高于其他國家。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，我國的肺炎支原體肺炎兒童患者近幾年呼吸道標(biāo)本結(jié)果顯示：肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率達(dá)70%～80%。而近期一項(xiàng)報(bào)道顯示，美國兒童患者的耐藥率僅為7.5%。耐藥菌株的出現(xiàn)會(huì)增加臨床治療的難度，在日常工作中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)規(guī)范化使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，患者自行服用藥物時(shí)應(yīng)聽從醫(yī)生和藥師的建議，不能自行加減劑量或者療程，以減少耐藥的發(fā)生。

對(duì)于大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應(yīng)性肺炎支原體肺炎，指南建議直接停用阿奇霉素，換成四環(huán)素類或喹諾酮類抗菌藥物治療。需要注意的是，這兩類藥物的不良反應(yīng)限制了兒童的使用，比如：四環(huán)素類藥物可能會(huì)導(dǎo)致四環(huán)素牙，左氧氟沙星可能會(huì)導(dǎo)致肌腱炎、肌肉斷裂等。但是，多西環(huán)素的安全性比較高，目前的研究表明此藥引起兒童牙齒永久性變色的可能性不大，尤其是短期治療時(shí)。所以，臨床上對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療72小時(shí)仍無明顯改善的肺炎支原體肺炎患者，應(yīng)考慮大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥菌株感染的可能，若無明確禁忌證，可換用四環(huán)素類或呼吸喹諾酮類抗菌藥物。

對(duì)于難治性肺炎支原體肺炎及重癥肺炎支原體肺炎，需要加用糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白及支氣管鏡治療。糖皮質(zhì)激素常規(guī)劑量與療程：甲潑尼龍1～2 mg/ （kg·d），療程3～5天。吸入糖皮質(zhì)激素：支原體肺炎急性期如有明顯咳嗽、喘息，胸部X線顯示肺部有明顯炎性反應(yīng)及肺不張時(shí)可應(yīng)用，療程l～3周。

問題六：中醫(yī)如何治療肺炎支原體肺炎？

根據(jù)中醫(yī)辨證，肺炎屬于溫?zé)岵》懂犞械摹胺螣岽取薄帮L(fēng)溫犯肺”等癥。常用中藥有麻黃、杏仁、生石膏、甘草、寒水石、銀花、連翹、蘇子等。發(fā)熱有汗時(shí)，可加黃芩，或重用生石膏；發(fā)熱無汗時(shí)可加鮮蘆根；咳喘多痰時(shí)，可加天竺黃、萊菔子等。小兒肺炎的中醫(yī)外治療法安全有效，其中包括拔罐、艾灸、中藥敷貼、兒童推拿等。此類治療作為兒童肺炎的輔助治療，可緩解癥狀、促進(jìn)恢復(fù)。

問題七：如何預(yù)防兒童肺炎支原體肺炎？

避免與感染肺炎支原體肺炎的孩子接觸是最重要的預(yù)防手段。在呼吸道傳染病流行季節(jié)，盡量不要帶孩子去公共場所，去公共場所時(shí)要佩戴好口罩，注意個(gè)人衛(wèi)生。平時(shí)孩子要經(jīng)常進(jìn)行戶外活動(dòng)，進(jìn)行體育鍛煉。室內(nèi)要開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新，同時(shí)使肌體的耐寒及對(duì)環(huán)境溫度變化的適應(yīng)能力增強(qiáng)。保證充足的休息及足夠的睡眠。科學(xué)合理地加強(qiáng)營養(yǎng)，多曬太陽，這樣也有助于肺炎的預(yù)防。