關于頭孢皮試的那些事

雷珍珍?張文想?剛瑛

頭孢菌素類抗菌藥（以下簡稱“頭孢”）屬于β內酰胺類抗菌藥物的一種，具有抗菌譜廣、滅菌活性強、耐受性良好等特點，為臨床廣泛使用。由于和易導致過敏的青霉素同屬β內酰胺類抗菌藥物“家族”，使用頭孢前是否需要進行皮膚過敏試驗一直困擾著醫務人員：過去，青霉素和頭孢皮膚試驗被廣泛用于用藥前預測過敏反應。

但是，大多數頭孢的說明書、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》均未要求頭孢用藥前常規進行皮試，因此所謂的皮試缺乏實際意義。2021年，國家衛健委醫政醫管局發布了一份重磅文件《β內酰胺類抗菌藥物皮膚試驗指導原則》，此文件對于頭孢菌素類抗菌藥相關的皮試做了詳細說明，根據此文件以及參考以往的文獻，下面總結一下頭孢皮試的相關問題。

問題一：頭孢皮試的目的是什么？

頭孢皮試的主要目的是：通過檢測患者體內是否有針對頭孢及其代謝產物的特異性IgE抗體，預測發生Ⅰ型（速發型）過敏反應的可能性，從而降低發生過敏性休克、蕁麻疹、血管神經性水腫、支氣管痙攣等過敏反應的風險。但是，研究顯示，頭孢給藥前常規皮試對過敏反應的預測無充分循證醫學證據支持。那么，為什么“頭孢皮試”還會有如此高的關注度呢？

對于一些曾經在輸液期間發生過敏反應（青霉素過敏、喹諾酮過敏）的患者來說，為免除心中的余悸，可能更愿意選擇頭孢皮試；對部分臨床醫生而言，不做頭孢皮試擔心輸液后會出問題，所以也習慣做皮試—可見，這里更多地起到的是心理安慰作用。

問題二：頭孢的致敏機制是什么？

目前，關于頭孢的過敏機制暫不明確—這可能也是人們對于“頭孢皮試”搖擺不定的原因。但是，現有的證據表明，頭孢過敏主要由藥物分子側鏈上的抗原決定簇引起的。頭孢之間存在交叉過敏，可能是因為它們都具有相同或相似的C7位的R1側鏈（表1）。由于不同頭孢可能具有不同的R1側鏈，故其抗原決定簇亦不相同。因此，迄今尚無批準上市的頭孢皮試試劑，且皮試的靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值亦未確定。

問題三：使用頭孢前需要皮試嗎？

臨床上，一般不推薦使用頭孢前常規進行皮試，除外以下情況：①既往有明確的青霉素或頭孢Ⅰ型過敏史患者（建議選用與過敏藥物側鏈不同的頭孢進行皮試，這樣可降低交叉過敏的風險）；②藥品說明書中規定需進行皮試的。

溫馨提示：既往有過敏性疾病病史（如過敏性哮喘、食物過敏和非β內酰胺類抗菌藥物過敏）的人群無須擔心，研究顯示，這類人群發生頭孢過敏的幾率并不高于普通人群，應用頭孢前也不需常規進行皮試。

問題四：對青霉素過敏頭孢就不能用嗎？

回到文章開頭：由于頭孢和青霉素都屬于β內酰胺類抗菌藥物，有些醫生一旦發現患者青霉素皮試結果出現陽性，判斷為青霉素過敏，便會認為患者對頭孢也過敏，繼而停止一切頭孢的使用。

但是，真實情況卻并非如此，不能簡單加以判斷。雖然青霉素與頭孢存在交叉過敏的現象，但這種現象也只出現在小范圍內，并不是只要對青霉素過敏就不能使用頭孢了。進一步而言，青霉素與一代頭孢的交叉過敏反應發生率明顯高于二代、三代和四代頭孢，可以選用二、三、四代頭孢，三、四代頭孢則更為安全（表2）。

為什么會有如此大的差異呢？這還得從青霉素的過敏機制說起。

青霉素過敏由抗原決定簇引起，其抗原決定簇可分為以下4類：①β內酰胺母環開環后形成的主要抗原決定簇；②青霉素可形成其他降解物、重排物或降解中間體，構成次要抗原決定簇；③青霉素G本身為次要抗原決定簇；④半合成青霉素側鏈結構中的抗原決定簇。頭孢的抗原決定簇主要由側鏈結構構成，引起的過敏可能也由側鏈決定。與青霉素相比，頭孢的過敏反應發生率較低，這是因為頭孢的六元環結構較青霉素的五元環結構更加穩定。目前的研究認為，頭孢C7位的R1側鏈與青霉素C6位的R1側鏈結構相同或相似是導致交叉過敏反應的主要因素（見圖1、圖2、表1），認為頭孢與青霉素發生交叉過敏反應的主要原因是由于具有相同或相似側鏈，而非β內酰胺環。所以，如果患者對青霉素過敏，可以選用與青霉素R1側鏈結構不同的頭孢，這樣更加安全。

問題五：頭孢皮試液該如何配制？

頭孢皮試液的配制也存在一些誤區，有的醫生會使用青霉素皮試液代替，或者使用一種頭孢皮試液代替其他頭孢皮試液做皮膚過敏試驗，這些都是極其不規范的—頭孢的皮膚過敏試驗必須使用原藥配制皮試液。

頭孢皮試液的配制及使用：推薦頭孢加生理鹽水稀釋到濃度為2 mg/mL，皮內注射皮試液0.02～0.03 mL做過敏試驗。設立陰性對照，這有助于排除假陽性反應，一些假陽性的結果會限制患者對抗菌藥物的選用，對于臨床選藥也很不利。

問題六：頭孢皮試結果一定可信嗎？

頭孢皮試后可能存在假陽性或假陰性的情況，其所致的假陽性會限制頭孢的使用，醫生可能會選用更廣譜的抗菌藥物，由此勢必會進一步加重細菌耐藥的問題。

除此之外，一些患者頭孢皮試結果為陰性，但使用藥物的過程中卻發生了過敏反應，這是為什么呢？原因在于：皮試可預測IgE介導的速發型過敏反應，而對非IgE介導的過敏反應或者一些其他雜質引起的過敏反應無法預測。因此，即使皮試結果為陰性，在藥物的使用過程中仍需注意密切觀察，并做好過敏反應的搶救準備。

問題七：如何預防過敏與搶救嚴重過敏？

其實不止上文提到的頭孢，其他抗菌藥物也不例外—皮試結果為陰性不代表就萬事大吉了，皮試僅為預防Ⅰ型（速發型）過敏反應措施之一，對于其他情況引起的過敏則無法預測。要想預防過敏，更應詳細詢問患者過敏史，這對于預防過敏非常關鍵。若患者出現嚴重過敏，搶救必須爭分奪秒，搶救的首選用藥是腎上腺素。腎上腺素（0.1%）的使用方法：14歲及以上患者單次0.3～0.5 mL深部肌內注射，14歲以下患者0.01 mL/kg體重深部肌內注射（單次最大劑量0.3 mL），5～15分鐘后效果不理想者可重復注射，注射最佳部位為大腿中部外側。