改良組織選擇吻合器聯合完整保留肛管上皮手術治療環狀混合痔的臨床觀察

王新章 福建省福安市人民醫院普通外科 355000

環狀混合痔為痔病進展最終階段,以多個痔核相連且環繞肛周為主要表現,患者伴發便血、肛門墜脹、排便困難和肛門瘙癢等癥狀,且若痔核脫出嵌頓,易導致腫痛及糜爛、壞死,重者化膿,甚至繼發肛瘺,影響患者日常生活,是肛腸科難治疾病中的一種[1]。現階段,針對環狀混合痔的治療臨床仍以外科手術作為首選,如吻合器痔上黏膜環切術(PPH)能經閉式吻合器將患者的痔上方黏膜有效切除,并經“提拉”與“斷流”實現治療效果,理論上屬于理想術式,術后并發癥多,且易復發,遠期預后不滿意[2]。近年,基于PPH術演變而來的選擇性痔上黏膜吻合術(TST)被逐漸用于治療環狀混合痔,其能經特質肛門鏡對痔的突出黏膜進行選擇性切除,并能對病變黏膜之間存在的正常組織予以保留,術后并發癥相對較少,安全性較高,但針對其遠期效果仍需深入分析[3]。研究指出,在肛門遭受外界刺激情況下,可產生肌肉痙攣表現,引發劇烈疼痛感;同時,因齒狀線以下到肛緣皮膚屬于解剖學肛管,存在復層扁平上皮覆蓋,若此處過多肛管上皮受損可引起肛門分泌物增多,難以控制,出現閉合功能障礙、肛門感覺的敏感性減弱,肛門潮濕等有關表現,影響機體舒適度[4]。因此,于環狀混合痔處理過程中對解剖學肛管的上皮盡量予以保留,對保護患者肛門功能、緩解疼痛感等意義重大。鑒于此,本研究就改良組織選擇吻合器聯合完整保留肛管上皮手術治療環狀混合痔的臨床效果展開分析,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2020年1月—2023年1月收治的78例環狀混合痔患者為調查對象。研究內容獲我院醫學倫理委員會批準。納入標準:(1)環狀混合痔的診斷依據《外科學》(第3版)[5]內有關標準,均經肛門鏡檢查、直腸指診和體征檢查等確診;(2)滿足手術治療指征;(3)年齡>18歲;(4)術前開展凝血功能篩查顯示正常;(5)患者/家屬均知情并同意。排除標準:(1)有血栓性外痔、急性炎性外痔者;(2)有結核、直腸癌、克羅恩病和直腸息肉等有關疾病者;(3)有肛門形態、功能異常者;(4)有造血系統疾病及臟器功能不全者;(5)處在月經期、哺乳期女性及孕婦;(6)合并肛周手術治療既往史者。依據不同手術治療方案分成兩組,每組39例。對照組:女18例,男21例;年齡19～68歲,平均年齡(50.68±15.34)歲;內痔分度:Ⅲ度22例,Ⅳ度17例;病程3～14年,平均病程(8.75±2.14)年。觀察組:女16例,男23例;年齡20～68歲,平均年齡(51.25±15.47)歲;內痔分度:Ⅲ度24例,Ⅳ度15例;病程3～15年,平均病程(8.96±2.23)年。兩組一般資料對比,差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組予以Milligan-Morgan術治療。給予患者局部浸潤麻醉處理,告知患者采俯臥折刀位,對術野處皮膚常規消毒并鋪巾,提供指針且擴肛,促使痔核充分顯露。取2把無創鉗將預切除痔核的外痔、內痔部分提起,取剪刀順著外痔遠端肛緣皮膚部位做“V”形切口(微小尖端向外),順著黏膜下間隙對痔核進行鈍性分離直到齒狀線上內痔的基底位置,再取血管鉗將內痔的基底部夾住,用7號絲線對鉗下內痔的基底部予以結扎處理,并于線結外上方5mm左右部位將痔組織剪除。經同法對其他區域存在的痔核予以處理,但應注意避免結扎點處于同一平面,且各切口間應留足皮橋。按照環狀混合痔的內痔區痔核相關自然分界,提供分組處理,以3～5個痔端相關多區段做外切內扎處理。止血滿意后,將止血材料置入創腔,并以無菌紗布進行加壓包扎和固定。要求患者術后24h應合理控制排便,并于術后予以半流質飲食,第2天恢復正常進食。

1.2.2 觀察組予以改良組織選擇吻合器聯合完整保留肛管上皮手術治療。給予患者靜脈全麻聯合骶麻處理,采左側臥位。按照內痔大小和所處部位、數量、分布特點等狀況選擇單開口或是雙開口、三開口的肛門鏡,提供充分擴肛處理,取石蠟油潤滑處理后的肛門鏡,將其置入患者肛門,并將內筒拔出,對肛門鏡位置予以調整,直到需切除痔上黏膜充分顯露于窗口內,固定肛門鏡在肛門上,并取7號絲線對齒狀線上約2cm部位黏膜與黏膜下層進行分段式的荷包縫合處理。打開改良組織選擇吻合器,由肛門置入釘鉆頭直到荷包縫合處上方,并穿過荷包縫合線,將吻合器尾翼旋緊,固定且擊發吻合器30s,將吻合器松開,并將釘鉆頭完全取出,取7號絲線對黏膜橋兩端的“貓耳”進行結扎,止血滿意后,將肛門鏡退出。針對吻合器尚未處理的內痔痔核(輕度),可利用無菌注射器抽取消痔靈注射液(規格10ml∶0.4g,北京華潤高科天然藥物有限公司,國藥準字Z11020605)用利多卡因注射液(規格:20ml∶0.4g,哈藥集團三精制藥有限公司,國藥準字H23021112)稀釋后得到1∶1稀釋液,取6ml稀釋液在黏膜的松弛部位進行黏膜下層高低位推注處理。之后取血管鉗將外痔的兩端夾起,并取皮刀與肛皮線處做一弧形切口,對皮緣進行修建直至平整,再取3-0可吸收線對切口主體進行褥式縫合,取4-0薇喬可吸收對切口的兩端予以縫合處理。術畢,查看有無出血,若無出血,則將2枚太寧栓置入,予以加壓包扎。

1.3 觀察指標 (1)手術相關指標:記錄兩組的手術時間和術后住院時間,并稱量兩組術中出血量。(2)肛門疼痛程度:于術后4h和術后首次排便時、術后72h經視覺模擬評分法(VAS)量表予以評估[6],共計0～10分,以0分指示無痛感,以10分指示有無法忍耐的強烈疼痛感,分數越低,指示肛門疼痛感越輕。(3)肛門功能:于術前和術后3個月通過Wexner肛門失禁評分量表予以評估[7],總評分共計0～20分,分數越低,肛門功能恢復越好。(4)安全性評估:統計兩組術后并發癥的發生率,包括尿潴留、肛門狹窄、肛緣水腫、術后大出血。

2 結果

2.1 手術相關指標 兩組手術時間對比,差異無統計學意義(P>0.05);觀察組的術中出血量較對照組少,術后住院時間較對照組短,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標對比

2.2 肛門疼痛程度 觀察組術后4h和術后首次排便時、術后72h的肛門疼痛VAS評分均較對照組低,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后肛門疼痛VAS評分對比分)

2.3 肛門功能 術前,兩組肛門功能評分對比,差異無統計學意義(P>0.05);術后3個月,兩組肛門功能評分均較術前降低,且觀察組較對照組低,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組肛門功能Wexner肛門失禁評分對比分)

2.4 安全性 對照組術后發生尿潴留者2例、肛門狹窄者1例、肛緣水腫者2例、術后大出血者1例,并發癥的總發生率為15.38%(6/39);觀察組術后發生尿潴留者和肛門狹窄者各1例,并發癥的總發生率為5.13%(2/39)。觀察組并發癥總發生率低于對照組,但差異無統計學意義(χ2=1.254,P=0.263)。

3 討論

TST手術為臨床當前治療內痔、環狀痔和混合痔的主要術式之一,相較于PPH術,TST手術可對痔上黏膜施以選擇性切除,緩解吻合器造成的黏膜組織異常反應,還能使患者在排便時維持良好的直腸順應性,創傷小,術后尿潴留等并發癥的發生可能性低。但于環狀混合痔的臨床治療過程中,開展TST術切除的范圍有限,在“提拉”和“懸吊”痔核方面效果一般,術后存在復發風險。近年,因臨床醫學技術得到顯著改進,改良TST術被逐漸用于混合痔治療,其能將齒狀線上約2cm部位選作荷包縫合高度,于內痔部分切除術操作過程中,能保留良好的切除黏膜間正常黏膜,針對未處理的內痔,則可予以聚桂醇硬化劑局部注射治療,從而盡量保護肛門功能,修復病理性肛墊組織,利于術后機體康復[8]。

有研究表明,開展外痔切除術治療過程中可引起機體疼痛,尤其是在術后麻醉作用消失和排便情況下疼痛感顯著,而術后強烈疼痛感可導致患者排便恐懼和引發尿潴留,且因齒狀線下存在的皮膚黏膜主要受軀體神經支配,并上皮組織分布著豐富的神經末梢,對痛覺刺激存在高度敏感性,開展Milligan-Morgan術剝離和切除外痔,顯露的切口易因切口處理不當、糞塊或是分泌物等影響而出現炎性水腫,加之術中痔核組織的切除過深,涉及部分括約肌組織,于炎性刺激影響下易產生括約肌痙攣表現,加重機體疼痛感[9]。而完整保留肛管上皮手術能于肛皮線處做弧形切口,將外痔適形切除,由切口入力,對皮下分布的曲張靜脈團予以局部剝離,并褥式縫合切口,能完整保留肛管上皮,且設計手術細節,取得患者滿意度高、切口愈合快、復發可能性低和安全性高等效果[10]。本文結果顯示,觀察組術中出血量較對照組少,術后住院時間較對照組短;觀察組術后4h和術后首次排便時、術后72h的肛門疼痛VAS評分均較對照組低;術后3個月,兩組肛門功能評分均較術前降低,且觀察組較對照組低。提示環狀混合痔患者開展改良組織選擇吻合器聯合完整保留肛管上皮手術治療的獲益確切,存在更好的微創優勢。其原因在于,改良組織選擇吻合器聯合完整保留肛管上皮手術以齒狀線上約2cm部位視作荷包縫合高度,切除部分內痔期間對被切除黏膜之間正常黏膜予以保留,便于術后機體恢復,減少住院診療時間,調節肛管靜息壓和最大收縮壓;加之選擇肛皮線來做弧形切口,并適形將外痔切除,能對完整的肛管上皮予以保留,預防由于上皮組織損害而加重痛覺敏感性,改善機體疼痛感和排便疼痛感,避免機體發生過度應激反應,減少感染等發生。而觀察組術后并發癥總發生率低于對照組,但差異無統計學意義,提示環狀混合痔行改良組織選擇吻合器聯合完整保留肛管上皮手術安全性高,易于推廣。但因本研究納入病例數相對不足,術后隨訪觀察時間相對較短,未開展遠期預后分析,研究可能存在偏倚,今后仍需完善。

綜上所述,環狀混合痔患者開展改良組織選擇吻合器聯合完整保留肛管上皮手術治療的獲益顯著,能減少機體失血量,改善肛門疼痛程度,促進患者肛門功能恢復,利于患者術后盡快康復,且安全性高。