自擬祛瘀止血湯輔助治療藥物流產不全的臨床療效

陳桂金 李文君 福建省晉江市中西醫結合醫院婦產科 3600; 晉江市中醫院婦產科

既往的研究顯示,過去20年(2000—2020年)我國人工流產數量每年達610～990萬人次,其中早孕婦女有超過50%接受藥物流產[1]。藥物流產(Medical Abortion,MA)簡稱藥流,是指應用藥物使妊娠終止,我國自20世紀70年代開始相關研究,目前應用米非司酮聯合米索前列醇口服終止7周內早期妊娠的方案,總有效率在90%以上,已廣泛應用于臨床,并有嚴格的管理及標準操作規范[2-4]。但MA存在較高比例(20%～30%)的不全流產,且在低齡、未育及重復人工流產的人群中的發生率更高[5]。不全流產(Incomplete Abortion,IA)是指用藥后排出部分絨毛和胎囊,尚有部分殘留于宮腔內,導致陰道出血過多或出血時間過長[2-3]。針對MA后的IA,以往多采用清宮術,但因其屬有創操作,且有子宮內膜損傷、子宮穿孔、宮腔粘連、感染、繼發不孕等風險,患者依從性較差。有研究表明藥物保守治療具有一定療效,且依從性較好[6]。中醫藥作為藥物保守治療的重要組成部分,臨床應用歷史悠久,因其簡、便、效、廉的獨特優勢,避免施行清宮術,患者依從性較好[7]。本文應用自擬祛瘀止血湯輔助治療藥物流產不全取得良好療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為單中心隨機對照研究,經本院醫學倫理委員會批準(批號:閩晉中倫理審[2020]016號)。本研究為前瞻性探索性研究,未做樣本量估算,選取2021年1—12月在本院治療的60例藥物流產后不全流產患者為對象。采用隨機數字表法,按1∶1隨機分為對照組(n=30)和觀察組(n=30)。兩組年齡、孕次、產次、孕周、婦科超聲孕囊直徑等基線資料對比,差異無統計學意義(P>0.05),有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 相關標準

1.2.1 診斷標準:早期妊娠藥物流產后不全流產的西醫診斷標準,參照《中華婦產科學》[2]《實用婦產科學》[3]《不全流產保守治療專家共識》[6]。(1)妊娠天數<7周,接受藥物流產,用藥前婦檢子宮與妊娠周數相符;(2)尿和(或)血HCG陽性;(3)婦科超聲宮腔內無完整的孕囊,宮腔內殘留物呈混雜回聲或稍強回聲,伴或不伴血流信號,直徑≤2.5cm。

1.2.2 辨證標準:中醫“產后惡露不絕·血瘀證”辨證標準,參照《中藥新藥臨床研究指導原則(第三輯)》[8]。(1)產后惡露澀滯不爽,量多或淋漓不斷,色紫黯有塊;(2)小腹疼痛拒按;(3)舌紫黯或邊有瘀點,脈弦澀或沉澀。

1.2.3 納入標準:(1)符合上述早期妊娠藥物流產后不全流產的西醫診斷標準;(2)符合上述中醫“產后惡露不絕·血瘀證”辨證標準;(3)年齡20～35歲;(4)簽署知情同意書。

1.2.4 排除標準:(1)宮腔內存在潛在感染風險需行手術治療;(2)嚴重心、肺、肝、腎、血液等重要臟器功能損害;(3)貧血(血紅蛋白<95g/L);(4)孕前有月經不調、子宮肌瘤或及卵巢囊腫病史;(5)孕前長期服用甾體激素類、抗結核、抗癲癇、抗抑郁、前列腺素合成抑制劑等藥物;(6)異位妊娠或可疑異位妊娠;(7)不能排除妊娠滋養細胞疾病;(8)對本研究所用中藥過敏或存在禁忌證;(9)服藥流藥物48h后,無絨毛或蛻膜樣組織排出者。

1.3 治療方法 兩組患者藥物流產方案均為口服米非司酮(生產廠家:上海新華聯制藥有限公司,批準文號:國藥準字H10950202,規格:25mg)聯合米索前列醇(生產廠家:上海新華聯制藥有限公司,批準文號:國藥準字H20094136,規格:0.2mg):米非司酮片25mg,每12h服用1次,連服3d;第4天上午口服米索前列醇片0.6mg,并留院觀察48h。對照組按藥物流產不全的管理及標準操作規范[4,6],給予西醫常規藥物治療。米索前列醇片0.4mg,經陰道給藥;若給藥后陰道出血仍較多,可6h后重復給藥。縮宮素噴鼻劑,兩側鼻腔各1噴,每2～3h噴1次,連用3d。觀察組在西醫常規藥物治療基礎上,在第1天口服米非司酮當晚,加用中藥湯劑口服。中藥方劑為本院協定方自擬祛瘀止血湯,藥物組成如下:黃芪30g、益母草30g、川牛膝30g、當歸20g、茜草20g、桃仁10g、紅花10g、川芎15g、赤芍10g、生地黃10g、炮姜10g、炙甘草6g。由本院中藥制劑室統一煎制成300ml/劑,分裝成150ml/袋,備用。臨用時,用微波爐或泡在溫水中加熱后,飯后溫服,2次/d,1袋(150ml)/次。兩組患者均治療1周。

1.4 觀察指標 (1)治療效果:比較兩組患者治療前后陰道出血情況、腹痛等主要癥狀和體征以及婦科超聲變化,并參照《中藥新藥臨床研究指導原則(第三輯)·產后惡露不絕》[8]對兩組患者的治療效果進行判定。痊愈:服藥后出血于3d內停止,主要癥狀消失,婦科超聲示宮腔內殘留物消失。有效:服藥后出血減少,于7d內凈,主要癥狀明顯改善,婦科超聲示宮腔殘留物基本消失。無效:服藥7d后出血未停止,甚至增多,主要癥狀無明顯改善,婦科超聲仍可見宮腔殘留物。總有效率=(痊愈+有效)例數/總例數×100%。(2)血漿雌二醇(E2)、人絨毛膜促性腺激素(HCG)、孕酮(P):比較兩組治療前后E2、HCG、P水平。

2 結果

2.1 治療效果 觀察組總有效率為93.33%,高于對照組的73.33%,差異有統計學意義(χ2=4.320,P=0.038<0.05)。見表2。

表2 兩組治療效果比較

2.2 血漿E2、HCG、P水平 治療前,兩組血漿E2、HCG、P水平比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組血漿E2、HCG、P水平均降低,且觀察組低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血漿E2、HCG、P水平比較

3 討論

米非司酮、米索前列醇等前列腺素類藥物自20世紀80年代應用于藥物流產后,不全流產作為其主要并發癥,其治療一直是臨床研究的熱點[9]。宮腔內胚胎殘留物影響子宮收縮是藥物不全流產的關鍵病理生理環節,一方面,子宮收縮不良從而引起陰道出血不止,甚至有可能因此出現失血性休克;另一方面,陰道長時間出血,容易繼發感染、失血性貧血,并可出現流產后月經不調、不孕,嚴重影響患者身心健康。因此,盡早排盡宮腔內殘留物是治療的關鍵,即西醫治療之清宮術,以及保守治療的前列腺素類、縮宮素、抗孕激素受體拮抗劑等藥物。然而,清宮術的有創性及西藥的諸多副作用,給臨床醫生帶來諸多困擾。

中醫藥治療不全流產具有悠久歷史,早在漢代,張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治》即有關于不全流產的記載,名曰“半產漏下”“寸口脈弦而大,弦則為減,大則為芤,減則為寒,芤則為虛,寒虛相搏,此名曰革,婦人則半產漏下”。歷代醫家對于本病的研究,多歸屬于“墮胎”“小產”“產后惡露不絕”“胞衣殘留”“胎墮不全”等范疇。如《醫宗金鑒·婦科心法要訣》所云“五七月已成形象者,名為小產;三月未成形象者,謂之墮胎”。本研究團隊,師承于著名中醫婦科專家鐘秀美教授,認為藥物流產是通過藥物致沖任損傷、胎元不固而達到墮胎目的;藥物流產不全主要表現為惡露不盡,而惡露為血所化,系沖任損傷且難以調和,精血不充,氣血虧虛,運行失常,致惡露不盡;并創祛瘀止血湯治之[10]。

本研究基線數據顯示,患者為多孕次而少產次,說明本研究團隊接診的藥流患者多為未育及重復人工流產,這類患者不全流產發生率高,藥流后陰道出血量多、時間長,具有其特殊性[5]。總結前人研究成果及自身臨床實踐,本研究團隊提出氣血虧虛、瘀血內阻是本病主要病機,且以血瘀為核心;具體包括三個方面:一是氣虛攝血不能;二是氣血運行失常,瘀血內生,阻滯經脈,舊血不去,新血不得歸經,離經之血妄行;三是瘀血化熱,熱擾沖任,迫血下行。治療當以祛瘀止血為主,同時益氣補血。此即明代醫家薛立齋《女科撮要·小產》所云“小產重于大產,蓋大產如栗熟自脫,小產如生采,破其皮殼,斷其根蒂,豈不重于大產?但人輕忽致死者多矣。治法宜補形氣,生新血,去瘀血。”在鐘秀美教授祛瘀止血湯基礎上,加減化裁,形成自擬協定方。即祛瘀止血湯去海螵蛸,加黃芪、益母草、川牛膝、炮姜、炙甘草。以此,保留原方桃紅四物湯(桃仁、紅花、生地、川芎、赤芍、當歸)結構,即祛瘀活血為主,輔以養血行氣,以針對前述藥流不全的病機核心瘀血內阻,使瘀血祛、新血生、氣機暢,而化瘀生新。藥流不全多有小腹痛,此為小產后血虧氣弱,陽氣不溫或寒邪乘虛而入,胞宮瘀阻,不通則痛,方中炮姜、炙甘草,與當歸、川芎、桃仁組合,是治療產后血虛寒凝、瘀血內阻的生化湯,增強活血化瘀的同時,還可和中緩急、溫經定痛。再加川牛膝,取其活血祛瘀力宏,長于活血通經,且性善下行,有助于引胞宮瘀血盡早得去。至于益母草,因其功善活血祛瘀通經,《本草匯言》謂其“行血養血,行血而不傷新血,養血而不滯瘀血,誠為血家之圣藥也”,可與桃紅四物湯及生化湯共奏祛瘀縮宮止血之功。于一眾活血化瘀藥中加入補氣之品黃芪,是遵“有形之血不能速生,無形之氣所當急固”,其意有三:一是氣為血帥,氣充則血行,助力祛瘀;二是氣能攝血,氣足則血不離經,助力止血;三是氣能生血,瘀血去后,補脾肺之氣,以益生血之源,使新血得生。諸藥共用,使全方以祛瘀之法去宮內殘留的瘀血濁液,使新血得以歸經,同時益氣養血以防攻伐太過,即《葉氏女科證治》所云“產后氣血大虛,理宜峻補,但惡露未盡,峻補須防壅滯,血能化又能生,攻無損元氣,行中帶補,方為萬全無弊”。

本研究結果顯示,與對照組相比,觀察組總有效率顯著升高,且E2、HCG、P水平顯著降低(P<0.05),說明自擬祛瘀止血湯能促進藥流后宮腔內殘留物排出,降低相關雌孕激素水平,縮短陰道出血時間,減輕腹痛癥狀,具有良好臨床療效。

綜上所述,自擬祛瘀止血湯輔助治療藥物流產不全,可快速緩解腹痛、縮短陰道流血時間,促進宮腔內殘留物排出,改善相關雌孕激素水平,尤其適用于未育、重復流產患者,值得臨床推廣應用。