馬來酸麥角新堿聯合卡前列素氨丁三醇應用于二次剖宮產產婦中的效果

陳巧媚 陳曉英

我國分娩量及行剖宮產手術量持續上升，對于行剖宮產的產婦存在子宮瘢痕，再次妊娠后瘢痕子宮引起宮縮乏力的概率為70%～90%，導致二次剖宮產產婦有高危出血傾向，加強子宮收縮力是減少出血關鍵[1-2]。臨床最常應用縮宮素促進子宮收縮，但由于縮宮素促進宮縮的作用不持久，個體差異的敏感性較大，故常聯合卡前列素氨丁三醇以增強子宮收縮，起到止血效果。但有研究表示，這種方案止血的效果也存在一定不足，如對子宮峽部、宮頸等子宮下段的收縮作用較小，影響止血效果，對產婦的凝血功能不利[3]。馬來酸麥角新堿可直接作用于子宮平滑肌，對子宮下段有強效收縮作用，臨床在治療和預防子宮復舊不良引起的產后出血方面取得了滿意的效果[4]。其聯合常規用藥方案，可能會有效減少二次剖宮產產婦術后出血量，并減少對凝血功能的影響。基于此，本研究2020 年6 月—2021 年6 月納入廣東省東莞市橋頭醫院收治的80 例具有高危產后出血傾向的二次剖宮產產婦，對比兩組的止血效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院倫理委員會批準，產婦及家屬簽訂知情同意書。選擇2020 年6 月—2021 年6 月廣東省東莞市橋頭醫院收治的80 例具有高危產后出血傾向的二次剖宮產產婦，按隨機數字表法分為對照組與觀察組，各40 例。其中對照組年齡28～35歲，平均（30.37±1.24）歲；孕次2～4次，平均（2.94±0.56）次；孕齡37～42 周，平均（39.65±1.34）周；流產史16 例。觀察組年齡26～35 歲，平均（29.72±1.52）歲；孕次2～4 次，平均（2.90±0.60）次；孕齡37～42 周，平均（39.76±1.21）周；流產史20 例。兩組產婦年齡、孕次、孕齡、流產史等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）二次行剖宮產手術指征符合《剖宮產手術的專家共識》[5]。（2）孕齡滿37～42 周的產婦。（3）術前無凝血功能障礙。（4）對本研究所用藥物不過敏。

排除標準：（1）妊娠期合并感染性疾病。（2）前置胎盤。（3）合并自身免疫性疾病。（4）術前使用過抗凝、激素藥物。（5）合并高血壓。

1.2 方法

兩組均給予縮宮素治療，對照組再給予卡前列素氨丁三醇注射液，具體如下。剖宮產取出胎兒后，按摩子宮，于子宮切口上部子宮肌壁注射20 U 的縮宮素注射液（南京新百藥業有限公司，國藥準字H32025280，規格：5 U/ 支），向子宮體注射卡前列素氨丁三醇注射液（商品名：安列克，常州四藥制藥有限公司，國藥準字H20094183，規格：250 μg）250 μg，并將20 U的縮宮素加入500 mL 生理鹽水中。如出血未得到控制，每隔30 min 肌內注射250 μg 卡前列素氨丁三醇注射液，劑量不得超過2 mg。

觀察組在對照組基礎上增加馬來酸麥角新堿。取出胎兒后，按摩子宮，向子宮體注射0.2 mg 的馬來酸麥角新堿注射液（成都倍特藥業股份有限公司，國藥準字H32024526，規格：0.2 mg/ 支）。如出血未得到控制，每隔30 min 肌內注射馬來酸麥角新堿和卡前列素氨丁三醇，劑量不得超過0.2 mg。

持續用藥3～5 d，均觀察至術后出院。對于藥物無法控制的子宮持續大量出血，必要時行子宮切除治療。

1.3 觀察指標

（1）不同時間出血量：使用專用衛生巾吸血測量產婦術中、產后30、90 min、1 d 的出血量，術中出血量采用液血分流器將失血吸至吸引瓶內，記錄失血量。術后出血量＝（染血敷料重-原料敷料重）/1.05。

（2）血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平與凝血功能：于產婦分娩前、術后1 d 使用抗凝管采集其靜脈血液，應用凝血分析儀（日本希森美康5100）測定D 二聚體（D-dimer，D-D）、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）水平。使用促凝管采集靜脈血，應用全自動生化分析儀（博科BK-280）測定Hb 水平[6]。

（3）血流動力學指標：采用血壓儀（中國歐姆龍HEM-6200）對比兩組患者用藥前和用藥2 h 后的心率、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）以及收縮壓（systolic pressure，SBP）的水平[7]。

（4）不良反應：記錄兩組產婦用藥后出現頭暈、心悸的情況以及新生兒出現意識障礙、驚厥抽搐的情況。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗，對于不同時間點的出血量比較采用重復測量方差分析（F檢驗）；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間出血量比較

兩組產婦在術中的出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組產婦在產后30、90 min、1 d 的出血量均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組不同時間出血量比較（mL，）

表1 觀察組與對照組不同時間出血量比較（mL，）

注：與同組術中比較，aP ＜0.05；對照組t ＝31.363、22.176、15.585，P ＜0.05；觀察組t ＝27.045、19.389、2.857，P ＜0.05。與同組產后30 min 比較，bP ＜0.05；對照組t ＝34.58、49.839，P ＜0.05；觀察組t ＝37.417、38.509，P ＜0.05。與同組產后90 min 比較，cP ＜0.05；對照組t ＝41.081，P ＜0.05；觀察組t ＝28.611，P ＜0.05。

2.2 兩組Hb 水平與凝血功能比較

分娩前，兩組產婦D-D、FIB、Hb 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1 d，觀察組D-D 低于對照組，FIB、Hb 高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組Hb 水平與凝血功能比較（）

表2 觀察組與對照組Hb 水平與凝血功能比較（）

2.3 兩組血流動力學比較

兩組患者用藥前和用藥2 h 后的心率、DBP、SBP 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組血流動力學比較（）

表3 觀察組與對照組血流動力學比較（）

2.4 兩組母嬰不良反應比較

觀察組不良反應總發生率為15.00%，對照組不良反應總發生率為10.00%，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 觀察組與對照組母嬰不良反應比較[例（%）]

3 討論

產后出血是造成產婦圍產期死亡的首要原因之一，占產婦死亡總數的40%，對于存在高危產后出血傾向的二次剖宮產產婦，因積極應用藥物減少產后出血[8]。由于產婦多存在宮縮乏力，臨床多首選縮宮素聯合卡前列素氨丁三醇增加子宮收縮，其可促進子宮平滑肌收縮，以減少出血，但常規方案不能引起宮頸下段的收縮，對于減少術后出血的效果有限[9]。馬來酸麥角新堿屬于一種半合成的麥角生物堿，不僅可促進子宮收縮，還對宮頸、宮底有較強的促收縮作用，其聯合常規用藥方案，可能會有效維持子宮節律性收縮，以減少出血，減少對凝血功能的影響。

剖宮產產婦出血后血液多為低凝狀態，D-D 會出現代償性增高（反映纖溶活性），FIB 水平下降。本研究結果發現，觀察組產婦在產后30、90 min、1 d 的出血量均少于對照組，觀察組術后1 d 的D-D 低于對照組，FIB、Hb 高于對照組（P＜0.05）。提示馬來酸麥角新堿聯合卡前列素氨丁三醇可有效減少高危產后出血傾向的二次剖宮產產婦的產后出血量，并減少對凝血功能的影響，降低貧血風險，其中出血情況與韓秀慧等[10]研究結果基本相符。經分析，縮宮素可使細胞外的鈣離子進入平滑肌細胞內，引起細胞的鈣離子濃度增加，同時在蛋白激酶的作用下誘發肌細胞收縮。卡前列素氨丁三醇給藥后2～3 min 即可起效，迅速促進子宮平滑肌收縮，并可升高子宮內壓力，使血竇和血管快速閉合，從而發揮止血作用。再聯合馬來酸麥角新堿，其具有高度選擇性，在注射后直接作用于子宮平滑肌，促進子宮節律性收縮；此外，其還能引起宮底、宮頸收縮，作用可持續3 h。另有研究表明，馬來酸麥角新堿還可直接引起子宮強直收縮，直接壓迫子宮肌層內的血管，從而減少出血[11]。多種藥物聯合，協同促進宮縮，減少術后出血，繼而改善D-D 代償性增高、FIB 水平下降，并降低Hb 水平。

在本研究中發現觀察組患者用藥前和用藥后的心率、血壓水平與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。表明馬來酸麥角新堿聯合卡前列素氨丁三醇不會導致孕婦發生血流動力學異常。在相關研究中認為[12]，馬來酸麥角新堿的化學結構穩定，作用于全子宮且吸收效果較好，不會造成子宮強效的收縮而導致心率、血壓等發生改變，馬來酸麥角新堿增強子宮下段的收縮敏感性，聯合卡前列素氨丁三醇可增強收縮效果且穩定發揮作用，患者的心率、血壓等水平也可保持穩定。本研究中還發現觀察組的不良反應總發生率為15.00%，對照組為10.00%，差異無統計學意義（P＞0.05）。表明馬來酸麥角新堿聯合卡前列素氨丁三醇不會增加不良反應。因卡前列素氨丁三醇亦可刺激胃腸道的平滑肌、血管平滑肌，可引起嘔吐、血壓升高等不良反應，而馬來酸麥角新堿肌注后完全吸收，在肝臟內代謝，經腎臟隨尿排出，不會引起其他部位的平滑肌收縮，且不會作用于新生兒中造成相關不良反應的發生，究其原因在于，二者聯合用藥的穩定性減少了藥物的用量，在發揮平滑肌收縮效果的同時減少出血量，縮短治療時間，進一步減少藥物的使用，最終達到較好的藥物使用安全性[13]。

綜上所述，馬來酸麥角新堿聯合卡前列素氨丁三醇可有效減少高危產后出血傾向的二次剖宮產產婦產后出血量，并減少出血對凝血功能的影響，降低貧血風險，且不會增加孕婦和新生兒的藥物不良反應，安全性高。此文的研究結果為高危產后出血傾向的二次剖宮產產婦的后期治療標準制定提供了借鑒內容。