分析腹腔鏡右半結腸切除術在結腸癌治療中的安全性和有效性

宋偉林 舒麗娜 韓宏景

結腸癌屬于臨床發生率較高的消化系統惡性病變,常見發病部位包括橫結腸、結腸回盲部、降結腸、升結腸及乙狀結腸等, 針對腫瘤病灶未發生轉移的結腸癌可通過手術方法切除癌變結腸段, 但是一旦腫瘤病灶發生轉移, 不但需要清除癌癥灶段結腸, 同時還需要配合淋巴結清掃以保證治療的徹底性［1,2］。開腹手術在結腸癌治療中應用廣泛, 能夠提高病灶清除率, 但是該術式存在創傷大以及術后恢復慢等缺點, 導致其臨床應用受到了一定程度的限制［3］。現階段, 臨床關于腹腔鏡手術在結腸癌治療中的安全性仍然存在一定的爭議, 包括是否能夠使病灶得到徹底清除, 二氧化碳氣腹是否會造成腫瘤細胞播散, 戳孔部位是否會出現腫瘤種植現象［4］。此次研究選取60 例在本院進行手術治療的結腸癌患者, 在本院治療時間段為2020 年1 月～2021 年1 月, 觀察并分析腹腔鏡右半結腸切除術的治療有效性及安全性, 研究結果現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2020 年1 月～2021 年1 月在本院進行手術治療的60 例結腸癌患者為研究對象, 按照所用術式差異分為對照組與觀察組, 每組30 例。對照組：男17 例, 女13 例；年齡25～69 歲, 平均年齡(48.25±7.78)歲；低分化癌19 例、中分化癌11 例；TNM 分期：Ⅰ型10 例、Ⅱ型13 例、Ⅲ型7 例。觀察組：男18 例, 女12 例；年齡22～70 歲, 平均年齡(49.01±9.04)歲；低分化癌20 例、中分化癌10 例；TNM 分期：Ⅰ型12 例、Ⅱ型12 例、Ⅲ型6 例。兩組患者的一般資料比較, 差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①結腸癌經病理學活檢確診；②病灶單發且具備手術指征；③患者生命體征平穩且能夠耐受手術操作；④患者精神、意識、思維均正常；⑤臨床資料完整且術后能夠配合隨訪。

1.2.2 排除標準 ①術前檢查可見肺、肝等遠處轉移病灶者；②合并腎、肺、腦、心等基礎性病變者；③合并急性腸穿孔或者急性腸梗阻需要實施急診手術者；④術中可見腹腔內有腫瘤腹水或者廣泛種植者；⑤結腸部位可見多處原發癌者；⑥結腸癌復發者或者既往有結腸部位手術史者；⑦伴凝血功能異常或者凝血功能障礙者。

1.3 方法 對照組采用開腹手術, 全身麻醉(全麻)后于患者右側上腹作切口(長度為20 cm 左右), 通過切口探查腹部情況, 確定腫瘤所在部位, 切開胃結腸韌帶, 充分游離橫結腸肝曲, 對腸系膜血管進行結扎, 徹底清除血管根部淋巴結。于與腫瘤兩側距離約10 cm部位切斷橫結腸并進行完整切除, 然后送病理檢查。

觀察組采用腹腔鏡右半結腸切除術, 采用常規5 孔法, 于患者中腹部正中臍下部位作切口(長度為5 cm 左右), 將氣腹針插入至切口內, 建立氣腹后插入冷光源, 分別于中腹及左上、右上部位作切口, 然后插入超聲刀與操作鉗。在腹腔鏡下實施腹腔探查, 全面觀察結腸腸道腫瘤大小、位置等, 同時判斷周圍組織是否存在浸潤現象并判斷浸潤深度。觀察腫瘤病灶是否有轉移、腹腔內是否有腹水, 以便為臨床制定后續治療方案提供參考。對病變腸道和腫瘤進行分離, 將腸系膜切開并對回結腸血管根部淋巴結進行清掃, 向上翻轉大網膜, 確認十二指腸并將回盲部走形條索狀回結腸血管提起。于回結腸血管尾側將腹膜切開, 使系膜背側筋膜獲得充分顯露后再次確認十二指腸, 對回結腸血管根部淋巴結進行清掃, 然后將動靜脈切斷。自后腹膜游離結腸系膜, 由助手將回結腸動脈斷端提起后自胰頭部及十二指腸剝離結腸系膜, 于結腸系膜北側明確副右結腸靜脈, 游離至肝下方Morrison窩。助手抓住末端回腸后推小腸至頭側, 然后將小腸系膜根部展開, 自回盲部將右髂總動脈小腸系膜根部腹膜切開后并打通與內側游離層面。正中側游離能夠使十二指腸水平部得到充分顯露, 自升結腸外側進行游離直至肝曲。向尾側推大網膜、橫結腸及小腸并于十二指腸前面將Morrison 窩腹膜切開, 進入至內側入路游離空間。然后實施中結腸及右結腸血管根部淋巴結清掃, 將橫結腸與大網膜翻向頭側部位后展開腸系膜。將結腸系膜切開以明確中結腸與右結腸動靜脈并進行清掃。在患者中上腹部作切口(長度為5 cm 左右),將切口保護圈置入其中, 拖拉右側橫結腸、升結腸、盲腸與末段回腸至腹腔外, 然后通過腸鉗于橫結腸中段部位對腸管進行切斷操作后將標本移除。通過一次性管狀吻合器實施末段回腸側及橫結腸側吻合, 對橫結腸殘端實施夾閉處理后對橫結腸回腸吻合口不額外進行連續縫合加固, 然后對橫結腸殘端進行加固, 腸道吻合完成后即可放回腹腔。將引流管置于腹腔內后止血并縫合切口, 術后配合抗感染治療。

1.4 觀察指標 ①比較兩組手術相關指標, 包括切口長度、術中出血量、手術持續時間、術后排氣時間和住院時間。②比較兩組術后并發癥發生情況, 并發癥發生率=(感染+腸梗阻+吻合口漏+腹腔出血)/總例數×100%。③比較兩組局部復發與遠處轉移發生情況, 對患者進行為期2 年隨訪, 統計兩組局部復發與遠處轉移情況, 局部復發率=局部復發例數/總例數×100%, 遠處轉移率=遠處轉移例數/總例數×100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 觀察組手術持續時間長于對照組, 切口長度、術后排氣時間和住院時間短于對照組, 術中出血量少于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較( ±s)

表1 兩組手術相關指標比較( ±s)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別例數切口長度(cm)術中出血量(ml) 手術持續時間(min) 術后排氣時間(h)住院時間(d)對照組3019.24±2.64137.56±34.54145.23±27.45 62.12±12.2410.07±2.11觀察組30 5.42±1.07a 55.01±15.27a 198.76±24.59a25.01±7.89a 6.44±1.09a t 26.57311.9737.95613.9588.372 P 0.0000.0000.0000.0000.000

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較 觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況比較［n(%)］

2.3 兩組局部復發與遠處轉移情況比較 術后2 年,兩組患者局部復發率與遠處轉移率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組局部復發與遠處轉移情況比較［n(%)］

3 討論

結腸癌臨床發病率及死亡率均較高, 手術操作可將系膜完整切除, 通過對血管根部進行結扎的方式可使淋巴結獲得徹底清掃, 有助于腫瘤病灶得到最大限度地切除, 從而可顯著降低腫瘤復發率及遠處轉移率［5,6］。

開腹手術在結腸癌治療中積累了豐富的經驗, 而且技術成熟, 操作過程中能夠在直視狀態下將腫瘤病灶切除, 術野清晰, 有助于準確定位腫瘤病灶, 保證病灶切除的徹底性。但是結腸在腹腔內廣泛分布, 為了獲取清晰術野需要作大切口, 可導致患者腹壁嚴重受創, 而且手術操作過程中腹腔內臟器在空氣中長時間暴露也會造成感染風險顯著增加, 影響術后切口愈合,由于切口較長, 術中出血量較多, 可導致術后并發癥發生風險增加［7,8］。

腹腔鏡右半結腸切除術對術野清晰度有著更高的要求, 操作難度相對更大, 對操作人員的操作技能和水平要求更高, 術中必須保證淋巴結清掃徹底, 同時還需要注意對結腸癌供血血管根部實施結扎操作, 除此之外, 為了保證手術操作的安全性, 還必須注意保護脾臟及腹膜后臟器等鄰近器官, 防止由于不當操作引發大出血等嚴重并發癥［9,10］。

此次研究中, 觀察組手術持續時間長于對照組,切口長度、術后排氣時間和住院時間短于對照組, 術中出血量少于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。術后2 年, 兩組患者局部復發率與遠處轉移率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。分析其原因, 腹腔鏡手術屬于微創手術, 能夠減少腹腔內臟器在空氣中暴露的面積并可縮短暴露時間, 因此可顯著降低術后并發癥發生風險, 而且還能夠通過局部視野放大的方式避免遺漏微小病灶, 操作靈活性及安全性均較高, 能夠保證手術切除效果［11］。腹腔鏡所用器械和技術等能夠對血管裸化實施精細操作, 有助于顯著提高淋巴結清掃效果, 手術過程中可通過銳性分離臟壁層間隙的方式完整切除腸系膜, 于根部對暴露血管進行充分的結扎及切斷等操作, 可最大程度地降低手術過程中腫瘤細胞的播散以及種植風險, 對于降低術后腫瘤復發率有重要意義［12］。

綜上所述, 予以結腸癌患者腹腔鏡右半結腸切除術對于優化手術指標有重要意義, 可顯著降低術后并發癥發生率、遠期局部復發率以及轉移率, 縮短術后康復時間, 能夠取得與開腹手術相似的遠期治療效果,臨床應用的有效性與安全性均能夠得到保證, 預后較好, 值得應用。