從傳化之腑論治慢性腎衰竭?

張 倩,張 寧,李同俠,黃雪瑩,李翔宇

(中國中醫科學院望京醫院,北京 100102)

慢性腎衰竭(chronic renal failure,CRF)是一組由原發性和繼發性因素引起的腎功能減退綜合征,表現為腎小球濾過率下降、代謝產物潴留、水電解質紊亂,以及全身各系統癥狀。在現代醫學中,針對CRF的治療主要以對癥支持為主,最終考慮腎臟替代治療。隨著腎功能下降,體內積累的代謝產物被稱為尿毒癥毒素。歐洲尿毒素工作組(European Uremic Toxin Work Group,EUTox)將尿毒癥毒素分為小分子水溶性代謝毒素、中分子毒素和蛋白結合毒素[1-2],其中蛋白結合毒素因難以清除且毒性較強,近年來成為研究的焦點。硫酸吲哚酚和硫酸對甲酚是蛋白結合毒素的代表性物質,它們由飲食中的色氨酸和酪氨酸在腸道微生物的代謝作用下形成[3],來源于腸道。這兩種物質以腎毒性和心血管毒性而聞名,是加重CRF風險的因素之一。在此基礎上,Meijers等[4]學者提出了“腸腎軸”的概念,強調毒素在經過腸道代謝后積累于腎臟,進一步加重了腎損害。“腸腎軸”的提出使從腸道方向降低尿毒癥毒素、延緩腎功能減退成為治療CRF的新思路。

現代生理學中,大腸的主要功能是吸收水分和無機鹽等,并將食物殘渣轉化為糞便,排出體外,這與中醫觀念中大腸主津、大腸傳導糟粕頗為相似。中醫學理論認為,大腸為傳導之官,主出糟粕,主津,其運行有賴于人體其余臟腑,既為六腑之一,又歸于傳化之腑。腑者,瀉而不藏,腸腑在各種疾病的治療中常作為宣泄病邪之出路。本篇從傳化之腑論治CRF,意在祛除實邪,正氣得安。

1 CRF病機及治法

臨床上,CRF患者多以水腫為主要癥狀,伴有乏力、皮膚干燥瘙癢、少尿或無尿、大便難等,重者二便不通、惡心嘔吐,病情危篤。既往中醫古籍中并無“腎衰病”病名,根據CRF癥狀,可將之歸為“水腫”“虛勞”“癃閉”“關格”等范疇,病因病機錯綜復雜。對于其病機及治法,眾醫家有各自的觀點,時振聲教授認為本病病機以脾腎虛損為本,濕濁溺毒為標,治療應根據標本緩急視情況而定,病情穩定時,視病證予以補氣養血、養陰、滋腎等扶助正氣,病情緊急時重在祛邪,并給邪以出路,中病即止[5];鄒云翔教授提出CRF病名為“腎勞”,認為病機為腎元衰竭、水毒潴留,治療以平補腎元、泄濁通絡為主[6];葉任高教授認為本病由肝脾腎等臟腑虛損逐漸發展而成,病機關鍵以脾腎虛衰、濁毒潴留為主,治療方面應辨證施治,扶正泄濁[7]。

縱觀各醫家所言,結合相關指南[8],總結出CRF的病因不外乎飲食失常、情志失調等內因及風、寒、暑、濕、燥、火侵襲等外因,最終損及先后天之本。CRF是病情發展的最后階段,為本虛標實證。本病以脾腎為主的五臟虛損為本,兼有氣血陰陽之變化,濕濁毒瘀為標,正虛邪實在整個病程中不斷變化,并涉及其余臟腑。治療方面應以扶正、祛邪為主,視其標本緩急而定,隨證治之。從臟腑疾病傳變規律來看,若是外因致病,當先入絡,次入經,再入腑,最終入臟;若是內因致病,則肺病及肝、肝病及脾、脾病及腎。脾胃運化失職,“關門不利”,腎蒸騰氣化功能失常,則聚水為病,而脾病不能制水,水病則三焦水道不行,水盛為濕,濕盛為濁,濁盛為毒,毒久致瘀;腎病及心,心病及肺,與CRF患者后期并發心血管疾病,甚至出現心衰、呼吸衰竭等表現頗為相符,此時病情危重,大多不治。

2 從傳化之腑論治CRF之理論

《讀醫隨筆》云“凡治病,總宜使邪有出路”[9]。《黃帝內經》提出,六腑傳化物而不藏,奇恒之腑藏而不瀉,傳化之腑瀉而不藏。其中膽雖為六腑之一,也為奇恒之腑,藏精氣而不瀉,《難經》謂之“清凈之腑”[10],他腑皆濁,唯膽獨清,故與傳化之腑不同。《素問·六節藏象論篇》將傳化之腑與脾統稱為“器”“能化糟粕,轉味而入出者也”,傳化之腑皆受水谷,受五臟濁氣而傳渣滓,不得清凈,黃元御更言“諸腑皆謂之腸,是腸則傳導糟粕而下……故受不凈也”[11]。因此,相較于六腑,傳化之腑更宜作為“出路”。傳化之腑即胃、大腸、小腸、膀胱、三焦。水谷入胃,經過胃得以受納腐熟,經過小腸,小腸為火腑,在小腸火的作用下蒸騰氣化,經過大腸及膀胱,因大腸、膀胱環繞小腸周圍,再一次受到小腸火的蒸騰氣化,兼以腎水相濟、腎陽蒸騰氣化作用,最終得到的清氣以三焦為通道運行至全身,重新利用后,濁者經大腸及膀胱排出體外,以通為順[12-13]。

2.1 傳化之腑與本臟

人體以五臟為中心,五臟藏精而不瀉,傳化之腑受五臟濁氣,瀉而不藏。腑為陽,臟為陰,臟腑相應,互為表里。《難經》謂“小腸者,心之腑,大腸者,肺之腑,胃者,脾之腑,膽者,肝之腑,膀胱者,腎之腑……下焦所治也”[10]。肝之腑雖為膽,然膽為中正之官,清凈之腑,不受五臟濁氣,而肝與大腸相通,肝之濁氣歸于大腸,兩者在生理病理上互相影響[14-15]。三焦者,雖有孤府之稱,然《靈樞·本輸》云“少陽屬腎,腎上連肺,故將兩臟。三焦者,中瀆之府也,水道出焉,屬膀胱”。少陽為三焦,三焦為中瀆之腑,膀胱為津液之腑,三焦之下焦屬膀胱,膀胱與腎相合,腎為水臟,可領水腑。且《難經·六十六難》中提出三焦起源于臍下腎間動氣處[10],故有“腎將兩臟”,即“腎合三焦膀胱”之說。腑者,五臟之府庫也,五臟濁氣經由傳化之腑排出,因臟腑藏瀉特性,臟病多虛,腑病多實,CRF之濕濁毒瘀必留于腑道,因此,治療時當通腑,腑氣通則臟氣安。

2.2 傳化之腑與標實

2.2.1 傳化之腑與濕濁 CRF以脾腎虧虛為本,先后天之本受損,津液代謝失常,聚水為病,產生病理產物,即為水濕。“諸濕腫滿,皆屬于脾”,脾屬太陰濕土,濕氣太過,則傷本臟。氣為濕阻,三焦俱閉,濕久濁凝,易趨下行。兼濕濁為陰邪,傳化之腑“其氣象天”,屬陽,陰邪最易傷陽。濕濁首犯中焦,因脾胃屬土,土能制水,脾胃強盛,則濕濁病邪可去。脾胃升降失司、納運失調,則水反侮土,出現惡心、嘔吐、腹脹、水腫等。濕性重濁黏滯、阻礙氣機、易趨下行,滯于小腸、大腸、膀胱,則小腸之火失于蒸騰氣化,失于溫煦;大腸失于傳導,膀胱失于氣化,可出現便秘、少尿、下肢寒涼等;滯于三焦,則三焦水道不通,清氣不能上升,濁氣不能下降,出現水液代謝失調及臟腑功能紊亂[16],久則痰瘀內生,加重CRF。

2.2.2 傳化之腑與濁毒 濕盛為濁,濁盛為毒[17],濁為陰,毒為陽。傳化之腑本就受“五臟濁氣”,CRF患者二便不通,兼之脾腎衰敗,濕濁停留腑道,日久成毒,濁毒作用于人體,使人體機能漸至衰竭[18]。濁毒證也是CRF最常見的證型,其致病特點大致為:重濁黏滯、膠固難化;易滯脾胃、阻礙氣機;郁而化熱、毒易生變;病程纏綿、致病廣泛[18-20]。濁毒并重,三焦水道不行,氣化不利,五臟六腑及內外營衛經絡之氣俱損。濁毒首犯中焦脾胃,《外臺秘要方》云“中焦如漚……實則生熱,熱則閉塞不通,上下隔絕……下焦如瀆……實則大小便不通利,氣逆不續,吐嘔不禁”[21],濁毒侵襲上焦,毒犯心肺,則見喘滿。這些癥狀與CRF后期合并心衰、肺炎、代謝性酸中毒等大致相同。

2.2.3 傳化之腑與血瘀 毒久致瘀,瘀可化毒[22]。陰、陽、氣、血虛致瘀,濕濁、濁毒等實邪影響氣血運行,也可致瘀[23]。正如《說文解字》所云“瘀,積血也”[24]。《靈樞·營衛生會》云“中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受氣者……化其精微,上注于肺脈乃化而為血,以奉生身”,中焦脾胃受上焦開發之氣,運化精微,上注于肺脈,經心火化而為血,運行周身。《傷寒論·辨脈法》云“中焦不治……胃中為濁,榮衛不通,血凝不流”,CRF患者先天之本已衰,脾氣不能運轉,胃氣上沖,胃中水谷難消,遂為濁;榮衛之氣不通,血行不暢,血行不暢即為瘀,兼有濕濁、濁毒易犯中焦脾胃,致“血凝不流”;另因心主血脈,“諸血者皆屬于心”,故有“濁毒致瘀傷心”一說[25]。《金匱要略·水氣病脈證并治》曰“血不利則為水”,水液內停,三焦功能失常,水道不通,血瘀與濕濁、濁毒互為因果,互相影響。在臨床上,CRF患者常合并有凝血功能障礙、血栓、胸水、腹水、肢體水腫、心衰等,與本節所述理論正相符。

3 從傳化之腑論治CRF之通腑泄濁法

從近期相關文獻可見,臨床研究中,治療CRF的中藥口服方劑有補腎泄濁湯[26]、益腎活血降濁湯[27]、腎衰復元湯[28]、芪黃益腎湯[29]等;中藥灌腸方劑有腎衰灌腸方[30]、降氮煎劑[31]、健脾益腎泄濁湯[32]、通腑泄濁方[33-35]等,其中治療重點多在于“泄濁”,用藥均含有大黃。

《神農本草經》言“大黃,味苦寒,主下瘀血……留飲,宿食,蕩滌腸胃,推陳致新,通利水谷,調中化食,安和五臟”[36],與CRF濕濁、濁毒、血瘀等實邪滯留于傳化之腑正相應。臨床各醫家論治CRF時多用大黃。時振聲教授臨床治療慢性腎衰竭多辨證使用大黃,特別在下陰二竅不通時應用大黃通腑泄濁[5]。脾陽不足者,溫脾通腑;胃腸積滯者,清熱通腑;尿素氮、血肌酐較高者,用大黃濃煎灌腸。葉任高教授治療CRF時多以大黃為主配合中藥辨證論治,對病重不能口服者,則用大黃灌腸[7]。鄒云翔教授對于CRF邪實證候主張緩攻,少用生大黃,時用制大黃,用以泄濁,處方中大黃多為佐藥,祛邪不傷正[6]。現代藥理研究顯示,大黃中大黃素等蒽醌類化合物能通過直接或間接調節磷脂酰肌醇3-激酶(phosphatidylinositol 3-kinase,PI3K)/蛋白激酶B(protein kinase B,PKB又稱Akt)、缺氧誘導因子-1α信號通路減少細胞凋亡、抑制細胞外基質合成、降低異常脂質代謝等,延緩CRF進展[37]。曾玉群[38]研究發現大黃灌腸通過調節腸道微生態減少尿毒癥毒素蓄積,從而減輕腎損害,改善腎功能與腎纖維化;胡剛明[39]用生、熟、酒、炭4種大黃炮制品灌胃治療CRF模型大鼠,發現生大黃在CRF早期療效明顯,后期則以熟大黃為宜,熟大黃能減輕腎小球硬化,可通過調節水通道蛋白(aquaporin,AQP)中的AQP1、AQP2來減少尿毒癥毒素蓄積,同時通過抑制轉化生長因子(Transforming growth factor,TGF)-β1/PI3k/Akt通路來減輕腎小球硬化,改善腎纖維化,延緩腎功能損傷的進展。從上述各類研究可以看出,無論是中藥口服還是灌腸,大黃的臨床療效及藥理作用都是非常明確的。由此可見,腑以通為順,以大黃為主的通腑泄濁法已成為治療CRF的典型方法之一。

4 驗案舉隅

患者,男,86歲,因“血肌酐升高半年,加重伴惡心嘔吐2月”于2022年7月6日入院治療。刻下癥見:惡心嘔吐,尿量減少,頭暈,視物模糊,乏力,納差,眠欠安,大便干,2～3日1次,量少,舌暗苔黃膩,脈弦滑。既往糖尿病病史30余年,高血壓病史50余年,否認冠心病病史,2021年12月因雙下肢水腫查血肌酐(serum creatinine,Scr) 526 μmol/L,經中藥治療后水腫減退,腎功能未再復查。入院后查Scr 816 μmol/L,尿素氮(blood urea nitrogen, BUN) 29.4 mmol/L,尿酸(uric acid,UA) 456 μmol/L,β2-微球蛋白(β2-microglobulin, β2-MG) 13.73 mg/L,胱抑素C(cystatin C, Cys-C) 4.36 mg/L,血鉀K 5.49 mmol/L,動脈血酸堿度(pondus hydrogenii,pH) 7.31,腦鈉肽及肌鈣蛋白T無異常。當前診斷為“慢性腎衰竭急性加重、代謝性酸中毒、高鉀血癥”,予以降鉀、抑酸、糾貧等對癥處理措施,療效不顯,患者仍有惡心嘔吐、大便難,24 h尿量1 000 mL左右,辨病為關格,辨證為脾腎虧虛,濁毒內蘊,予中藥口服及灌腸,治以通腑泄濁、清熱利濕。

口服方藥如下:黃芪30 g,酒大黃8 g,生薏苡仁30 g,黨參30 g,五味子3 g,冬瓜皮30 g,丹參15 g,當歸15 g,柴胡15 g,茯苓30 g,黃芩10 g,竹茹10 g,焦山楂10 g,蒼術10 g,豆蔻15 g,車前草30 g,每日1劑,水煎服。灌腸方為院內協定處方,以酒大黃、當歸、丹參等為主,每日1劑,濃煎100 mL灌腸。

用藥后患者每日大便1次,少有惡心嘔吐,24 h尿量1700 mL左右,7月11日復查Scr 650 μmol/L,BUN 24.5 mmol/L,UA 330 μmol/L,β2-MG 12.67 mg/L,Cys-C 4.00 mg/L,K 5.43 mmol/L,pH無異常,繼續口服中藥及灌腸治療,用藥同前。7月17日復查Scr 412 μmol/L,BUN 17.9 mmol/L,K 4.73 mmol/L,患者每日大便1次,無惡心嘔吐,納眠可,24 h尿量2 200 mL左右,諸癥好轉后出院。

按:患者久病多年,半年前已出現雙下肢水腫,內因致病,病及脾腎,“關門不利”則聚水為病,生濕濁毒瘀,留于腑道。腎為胃之關,司二陰,腎蒸騰氣化失常,二陰不通,則胃滿,胃氣上逆,兼濕濁毒瘀滯留腸腑,故見惡心嘔吐、大便難、尿量減少等癥。患者目前虛實并重,此時以中藥灌腸能通腑泄濁,祛濕濁毒瘀,使胃氣下降,兼以中藥口服增益氣健脾之功,扶土制水。Scr、BUN、UA、β2-MG、Cys-C等均為具有代表性的尿毒癥毒素,用藥后患者毒素水平均下降,且癥狀好轉,頗見療效。

5 結語

CRF患者多數以水腫為主癥,常伴二便不通、惡心嘔吐等,其病理因素主要為濕濁、濁毒、血瘀蓄積腑道。從傳化之腑論治CRF,其本質是給邪以出路,邪去則正自安,故治療方法為通腑泄濁法,方藥以大黃為主。通腑泄濁法及其主藥大黃在大量臨床研究與藥理研究中已被證實是治療CRF不可或缺的方法和藥物,因此,臨床辨證論治CRF時只要有邪實證候,均應及早使用通腑泄濁法,以改善患者的癥狀,并延緩腎功能的減退。