經方辨治子宮腺肌病研究進展?

蔣 欣,邵明義,王振亮△

(1.河南中醫藥大學中醫學院,鄭州 450046;2.河南中醫藥大學第一附屬醫院,鄭州 450046)

子宮腺肌病是子宮內膜腺體和間質侵入子宮肌層,導致基層細胞代償性肥大增生,從而形成局限性或彌漫性病變的一種良性疾病[1],30～50歲經產婦女是本病的高發群體。近年來,隨著以使用醫療器械為主要治療手段的操作增多,其發病率逐年升高,發病群體趨于年輕化[2]。藥物、手術、介入是西醫治療本病的主要手段,但這些治療常易伴有圍絕經期癥狀、雌激素水平下降、骨質疏松癥等副作用,且停藥復發率高[3]。仲景對婦科疾病具有獨特的認知思維[4],很多學者在仲景學術思想的基礎上,應用經方治療子宮腺肌病取得較好的療效。本文擬回溯源頭,分析《傷寒雜病論》中的有關經方,結合近代醫案及現代研究,就子宮腺肌病的病因病機及經方治療子宮腺肌病的研究進展綜述于下。

1 子宮腺肌病的中醫學范疇

古代中醫文獻中沒有“子宮腺肌病”的病名記載,根據其臨床表現,可歸屬在“癥瘕”“痛經”“月經過多”“經期延長”“不孕”等病范疇。《諸病源候論·瘕病諸侯》載述“血瘕之聚,令人腰痛不可以俯仰,小腹里急苦痛,背膂疼,深達腰膜,下攣陰里……月水不時,乍來乍不來無子”[5]。痛經、月經過多、不孕等常是癥瘕病的臨床表現,故曲金好[6]認為本病與癥瘕最為密切。此外,因30.0%～77.8%的子宮腺肌病患者群體具有痛經的臨床表現[3],不少學者因此將其歸屬于痛經病范疇[2]。

2 子宮腺肌病的病因病機

張仲景在《金匱要略·婦人雜病脈證并治》提出婦人病有三大病因:第一為“虛”,既有先天稟賦不足,或房勞過度,腎精虛少;亦有后天因素導致氣血不足。第二為“積冷”,陽氣虧虛,寒從中生,或寒邪直中,氣血停滯,寒凝血瘀。第三為“結氣”。“虛”則氣澀,“寒”則氣滯,進一步發展即為“結氣”,導致氣血運行失調,氣滯血瘀。由上可知,仲景認為婦人病的病因病機,“虛”是根本,“積冷”和“結氣”是結果,但若治療不當也會反向影響,三者可互為因果。以仲景婦科學術思想為基礎,依據近年文獻研究,結合女性特有的生理病理特點,中醫學對子宮腺肌病的病因病機可歸納為以下幾個方面:

2.1 氣滯血瘀

中醫認為,女子以肝為先天,肝主疏泄,喜調達而惡抑郁,因女性不同于男性的生理構造和社會屬性,五志七情波動較大,且常多憂思,情志不暢,肝氣郁結,氣滯則血瘀,故導致本病發生。韓竹林[7]收集了102例子宮腺肌病患者,通過證型分析,發現腎虛氣滯血瘀型為臨床常見證型,占臨床證型的37.25%。

2.2 腎虛血瘀

仲景提出的“虛”主要是指腎虛。腎氣虧虛進而導致腎陽不足,陽虛失于溫煦,氣化不行,血行受阻;或腎精虛少,氣血運行澀滯,致使血瘀不暢。夏桂成認為子宮腺肌病的病機為“腎虛血瘀”。許潤三擅長運用蟲類藥祛瘀,同時結合補腎藥治療本病,認為“腎虛血瘀”為子宮腺肌病最主要的病因病機。

2.3 寒凝血瘀

經期或產后感受寒邪,或過食生冷寒涼食物,或久住陰寒潮濕之地,寒邪傷人。或患者素體陽虛,寒從內生,經脈失于溫運,導致寒邪痹阻胞宮沖任。血寒則凝,瘀血由生。這也是有的學者認為子宮腺肌病病機為“寒凝血瘀”的重要原因。

2.4 氣虛血瘀

“經、帶、胎、產”等生理過程使女性多氣血虛弱。“氣為血之帥”,氣虛無力推動血液而致血瘀;“血為氣之母”,血虛無法承載,氣失滋養,停滯而不行。故“氣虛血瘀”也是子宮腺肌病的主要病機之一[8]。

2.5 痰瘀互結

氣血虛少影響津液的運行,津液輸布障礙,停聚而成痰濕。痰濕內生,血行不暢,痰與瘀結,阻滯胞宮[4]。故有學者認為“內停瘀毒,痰濕停滯,日久成癥”乃子宮腺肌病的基本病機。

2.6 濕熱瘀結

五志過極,或過食陽熱辛辣食物,導致邪熱內盛;又或素體陽盛,熱灼津液,日久煉液為痰,“瘀血日久化熱,痰瘀阻滯沖任”,濕熱瘀結,導致子宮腺肌病的發生[9]。

綜上所述,本病的發病之本是虛[10],主要病機為瘀血阻滯[11]。總由氣滯、腎虛、寒凝、氣虛、痰濕、濕熱而致瘀,“離經”之瘀血留滯少腹,胞宮、胞脈、胞絡、沖任生理功能失常而發本病。證型分布由高到低依次為氣滯血瘀、腎虛血瘀、寒凝血瘀、氣虛血瘀、痰瘀互結、濕熱瘀結[12]。

3 經方治療

3.1 桂枝茯苓丸(活血化瘀消癥)

桂枝茯苓丸出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》,由桂枝、茯苓、桃仁、赤芍、牡丹皮組成,是治療瘀血阻滯而致的各種病癥的代表方。方中桂枝活血脈以消瘀血,為君藥;“治血先治水”,茯苓利水滲濕,桃仁苦甘,破滯血,生新血,二者合用,痰濕與瘀血具去,為臣藥;佐以牡丹皮涼血活血,散瘀清熱,芍藥緩急止痛;白蜜為丸,緩和諸藥的峻烈之性,為使藥[13]。五藥配伍,共奏活血理氣,祛瘀止痛,祛邪扶正之功。

現代研究表明子宮腺肌病是一類雌激素依賴性疾病[14],石雅馨等通過對相關數據分析,得出桂枝茯苓丸可通過降低雌激素水平以及調節炎癥、免疫反應等信號通路,作用于子宮腺肌病的關鍵作用靶點而發揮作用。劉雨昕等通過動物實驗,也得出桂枝茯苓丸可能通過調節Rho A/ROCK信號通路相關分子的表達,起到消散瘀血,從而治療子宮腺肌病的作用。

查閱文獻發現,在臨床治療子宮腺肌病的經方中,使用頻率最多的即為桂枝茯苓丸,且其臨床療效均較為理想[11]。褚玉霞運用桂枝茯苓丸加減成果治愈一位素有癥積、心情不暢、氣滯血瘀的子宮腺肌病患者。孫佳穎等[15]對于40例子宮腺肌癥患者采用在口服西藥的基礎上配合桂枝茯苓丸的治療方案,發現桂枝茯苓丸可抑制子宮內膜非受體型酪氨酸蛋白激酶(Janus kinase,JAK)2、信號傳導和轉錄激活因子(Signal transducer and activator of transcription,STAT)3,認為桂枝茯苓丸可用于治療子宮腺肌病。江鳳瑩[16]用桂枝茯苓丸聯合米非司酮治療子宮腺肌癥45例,治愈和顯效人數占總治療人數的95.56%。也有學者用射頻消融術結合桂枝茯苓丸治療子宮腺肌病,發現有很好的協同增效作用[17]。

3.2 溫經湯(溫經散寒,化瘀通脈)

溫經湯出自《金匱要略·婦人雜病脈證并治》,由吳茱萸、當歸、芍藥、川芎、人參、桂枝、阿膠、牡丹皮、生姜、甘草、半夏、麥冬組成,是治療沖任虛寒,瘀血阻滯的代表方。全方性味辛甘為主,辛味能行能散,促使血脈通暢,推動血液運行;甘味補益,氣充則血行。少佐苦味,與辛味相配,辛開苦降,氣血流通。溫經湯諸藥“辛甘苦”三味并用,共奏溫經散寒,養血益氣,祛瘀消癥之功[18]。

王雨莎通過臨床觀察發現,溫經湯配合灸法治療子宮腺肌癥痛經,總有效率為90%,臨床療效明顯。褚玉霞治療一例素體陽虛、沖任虛寒、寒凝血瘀的子宮腺肌癥痛經患者,運用溫經湯溫補沖任、活血化瘀,達到標本兼治的效果。

3.3 當歸芍藥散(調和肝脾,行氣活血利水)

當歸芍藥散出自《金匱要略·婦人雜病脈證治》,由當歸、芍藥、川芎、茯苓、白術、澤瀉組成,是治療肝脾不和,腹中拘急疼痛的代表方。方中當歸、芍藥、川芎養血活血、補虛祛瘀、調經止痛;茯苓、白術、澤瀉益氣健脾、滲利水濕。“三血藥”和“三水藥”配伍,共奏養血活血祛瘀,健脾利濕逐水之功[19]。

馬秀文等研究發現,加味當歸芍藥散通過降低癌抗原(Carbohydrate antigen,CA)125指標,能明顯緩解子宮內膜異位癥患者的痛經程度。彭瓊林等實驗研究發現,高強度聚焦超聲消融聯合當歸芍藥散治療子宮腺肌病的實驗組療效,明顯高于單純使用高強度聚焦超聲治療的對照組,且復發率低于對照組。認為當歸芍藥散可能通過抑制炎癥反應并調節性激素水平,調節子宮內膜生理功能而發揮治療子宮腺肌病的作用。康志媛運用當歸芍藥散加減治療一例肝郁脾虛證子宮腺肌病患者,治療三月后,患者經期腹痛明顯好轉,證實當歸芍藥散可用于子宮腺肌病的治療。

3.4 瓜蔞瞿麥丸(健脾滲濕,化瘀扶正)

瓜蔞瞿麥丸出自《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證治》,由瓜蔞根、茯苓、淮山藥、附子、瞿麥組成,是治療腎陽不足,小便不利的代表方。方中瓜蔞根性味甘寒,可生津以潤燥;山藥潤燥可止渴,茯苓利水滲濕,二藥入中焦脾胃,脾胃健運,氣機調暢,水液輸布正常;附子溫補腎陽,以助膀胱氣化;瞿麥苦寒,既可利水破血通經,又可制約附子溫燥之性,防其傷陰。諸藥相合,共奏上潤燥下利水之功[20]。

陸璇琳等在一項子宮腺肌癥療效的臨床研究中發現,對照組30給予單純口服桂枝茯苓膠囊的治療,觀察組30例給予加味栝樓瞿麥湯聯合壯醫臍穴針刺治療,結果顯示無論是臨床癥狀改善情況還是相關指標的降低程度,觀察組均優于對照組。

3.5 金匱腎氣丸(溫陽補腎)

金匱腎氣丸出自《金匱要略》,分別載于血痹虛勞篇、痰飲咳嗽篇、消渴小便利淋篇、婦人病篇、中風歷節篇,凡五處。其由地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子(制)組成,是治療腎氣虧虛所致多種病證的代表方。方中地黃滋陰補腎,山藥、山茱萸補養肝脾、斂陰澀精;茯苓、澤瀉、牡丹皮滲泄濕濁,清泄相火。“少火生氣”,少量附子、桂枝以滋腎氣。全方補陰藥遠多于補陽藥,實則是“益火之源,以消陰翳”,共奏溫腎陽、化水氣、消水腫之功[21]。

秘晨曦[22]實驗研究發現,用金匱腎氣丸合桂枝茯苓丸加減方聯合曼月樂治療腎虛血瘀型子宮腺肌病,從中醫證候、痛經程度、子宮體積、血清CA125值四個維度綜合評估,療效明顯優于單純使用曼月樂治療的對照組。

3.6 加味芍藥甘草湯(滋陰緩急止痛)

芍藥甘草湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》,由芍藥、甘草(炙)組成,是治療津液、陰血不足及筋脈失于濡養的代表方。方中芍藥性寒陰柔,味酸收澀;甘草性平溫和,味甘補益。二藥配伍,共奏酸甘化陰,調和肝脾之功[23]。

凌靜[24]通過收集、分析、總結李坤寅教授治療子宮腺肌病的臨床經驗和遣方用藥,并配合采用現代技術測定不同濃度的加味芍藥甘草湯(芍藥、甘草、三七、當歸、延胡索)對本病病灶細胞的作用機制,得出加味芍藥甘草湯可以有效治療子宮腺肌病的結論。

3.7 抵當湯(破血逐瘀)

抵當湯在《傷寒論·辨太陽病脈證并治》及《金匱要略·婦人雜病脈證并治》均有記載,由水蛭、虻蟲、桃仁、大黃組成,是治療下焦蓄血而致各種病證的代表方。方中水蛭咸苦能破血通經,虻蟲苦寒可逐瘀破積;桃仁活血祛瘀,大黃瀉熱逐瘀,四藥相伍,共奏破血逐瘀之功[25]。

許潤三教授方證對應,對于體質較好,臨床表現以痛經為主的年輕患者常運用加味抵當湯(抵當湯加莪術、三七等)活血化瘀,進行治療。

3.8 大黃蟲丸(行氣活血,化瘀消癥)

3.9 當歸四逆加吳茱萸生姜湯(養血通脈, 散寒化飲)

當歸四逆加吳茱萸生姜湯出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》,由當歸、芍藥、甘草(炙) 通草、桂枝、細辛、生姜、吳茱萸、大棗組成,是治療血虛內寒而致的各種病證的代表方。方中當歸補血活血,通脈止痛;桂枝辛溫,散寒通脈,為君藥。細辛散寒化飲,助桂枝溫通血脈;白芍養血斂陰,助當歸補益營血,為臣藥。通草通利血脈,大棗、甘草,益氣養血,為佐藥。再加吳茱萸、生姜散寒止痛、降逆止嘔降。諸藥合用,共奏溫經散寒,益氣養血通脈之功[27]。

張莉[28]設置對照實驗,觀察組以當歸四逆加吳茱萸生姜湯治療血虛寒凝型子宮腺肌病痛經患者35例,經口服湯藥三個療程后,觀察組的痛經緩解程度顯著優于治療方案為口服獨一味膠囊的對照組。

4 結語

作為常見的婦科病之一,子宮腺肌病嚴重影響患者的身體健康和生活質量。積極防治子宮腺肌病,具有重要的臨床意義。由于病因的復雜性,現代醫學對子宮腺肌病的發病機制迄今未明,也無確切而有效的治療方案。對于癥狀較輕的患者目前西醫多采取促性腺素釋放激素激動劑、左炔諾孕酮[29]等保守治療,藥物治療無效者一般采取手術切除子宮的方法,雖然癥狀可在短時間內緩解,但停藥后的高復發率和不良反應,以及術后對女性生殖功能的嚴重影響,仍是醫學界必須面對的重要課題。

盡管經方辨治子宮腺肌病有一定的優勢,但復習文獻發現,經方辨治子宮腺肌病的研究尚存在如下不足:一是規范設計下使用經方治療子宮腺肌病的臨床療效研究尚處于比較初級的階段;二是療效評價多以患者臨床癥狀、B超影像學表現、復發率、血清生化學指標為主,以組織病理學評判為金指標的研究幾乎空白;三是機制研究方面,現有研究結果初步提示經方在降低性激素水平、降低血清CA125、抑制炎癥反應、抑制免疫反應等均顯示相應的作用,但與中醫證型之間的關系研究缺如。

今后研究應該首先著眼于子宮腺肌病中醫病機的現代機制探討,為深入開展經方辨治子宮腺肌病提供科學的實驗依據;其次,要在規范的臨床設計基礎上開展大樣本的經方專方或分型辨治研究,為經方治療子宮腺肌病提供定性或定量的客觀指導。我們相信,隨著中醫藥研究子宮腺肌病的不斷深入,經方辨治子宮腺肌病這一“現代病”,定會顯現出良好的應用前景。