膳食營養干預對妊娠期高血壓孕婦血液流變學指標的影響及對子癇前期的預防效果探討

陳彩琴 楊春杏 林碧芬

作者單位：519070 廣東省珠海市香洲區人民醫院婦產科

妊娠期高血壓疾病(HDP)是世界范圍內導致母嬰不良結局的主要原因之一, 其包括妊娠期高血壓、PE、子癇、慢性高血壓并發PE、妊娠合并慢性高血壓。PE通常發生于妊娠20 周后, 血壓＞140/90 mm Hg, 同時伴蛋白尿, 或雖無蛋白尿但合并有下列任何一項者：血小板減少、肺水腫、肝腎功能損害、新發生的中樞神經系統異常或視覺障礙, PE 可認為是妊娠期高血壓病情的進展；嚴重者可引起孕婦重要臟器或系統功能障礙, 也可導致胎兒宮內生長受限、早產、胎窘、死胎、低出生體重等不良圍生結局［1］。PE 至今尚無確切治療方法, 提前終止妊娠通常是病情嚴重者不得不選擇的干預措施。國際指南中指出［2］, 對于PE 風險人群, 可在孕早期對妊娠期高血壓臨床風險因素進行識別, 實現一級干預, 對預防和阻礙PE 疾病進展有重大的臨床意義。阿司匹林和拉貝洛爾是目前得到臨床驗證可作為治療妊娠期高血壓的有效藥物［3］。另外, 近年來膳食因素作為一種可控、可干預的影響因素, 且與PE 發生、發展存在密切關系, 受到國內外相關學者的廣泛關注［4］。本研究通過產科營養門診對妊娠期高血壓孕婦實施膳食營養干預, 探討對其血液流變學指標的影響及對PE 的預防效果, 現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019 年1 月～2022 年12 月收治的120 例妊娠期高血壓孕婦, 按隨機數字表法分為對照組和觀察組, 各60 例。對照組年齡23～45 歲,平均年齡(28.68±5.71)歲；孕周13～31+4周, 平均孕周(20.28±3.86)周；體質量指數(BMI)17.3～30.2 kg/m2,平 均BMI(23.68±2.35)kg/m2。觀 察 組 年 齡23～43 歲,平均年齡(28.34±5.66)歲；孕周12～31+2周, 平均孕周(20.23±3.81) 周；BMI 17.2～29.9 kg/m2, 平 均BMI(23.45±2.29)kg/m2。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①年齡18～45 歲；②單胎妊娠；③孕周12～31+4周；④符合《妊娠期高血壓疾病診治指南(2020)》存在PE 風險的孕婦［5］。排除標準：①存在甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退、先天性疾病、心臟疾病、惡性腫瘤、慢性腎功能不全等；②近1 個月內補充維生素類營養補充劑、鈣劑、鐵劑等；③PE 或子癇期；④合并精神疾病；⑤黃體功能、宮頸功能不全等易發生流產者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 給予小劑量阿司匹林聯合拉貝洛爾干預。阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥保健有限公司, 國藥準字HJ20160685)每晚睡前口服, 劑量為100 mg/次,1 次/d, 干預至孕36 周或者至終止妊娠前5～10 d 停用；鹽酸拉貝洛爾片(江蘇迪賽洛制藥有限公司, 國藥準字S32026120)100 mg/次, q.8 h., 干預至分娩。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上聯合膳食營養干預。根據美國醫學研究會(IOM)(2009)和《中國居民膳食營養素參考攝入量(2013 版)》制定［6］, ①能量攝入：對于孕前BMI 正常范圍孕婦, 推薦孕早期能量攝入為1800 kcal/d, 孕中期為2100 kcal/d, 孕晚期為2250 kcal/d；對于孕前BMI 低于正常范圍孕婦, 推薦能量攝入為35～40 kcal/(kg·d), 妊娠體重增加(GWG)值在12.5～18 kg范圍內；對于孕前BMI 屬超重或肥胖范圍孕婦, 推薦能量攝入為25～30 kcal/(kg·d), GWG 值在7.0～11.5 kg范圍內。②膳食結構：a.孕早期：對于妊娠反應不明顯孕婦, 可維持孕前正常膳食平衡, 食物攝入量不需要額外增加, 避免孕早期體重增長過快；對于妊娠反應明顯孕婦, 可額外增加營養補充劑, 無需過分要求膳食平衡；b.孕中期：胎兒生長明顯加速, 基于孕前膳食平衡, 建議額外增加動物性食物, 50 g/d, 奶類200 g；c.孕晚期：胎兒對能量和鐵、鈣、優質蛋白質等營養素需求量增加, 建議增加動物性食物, 100 g/d；適量水果攝入(200～400 g), 但避免高糖分水果；平衡葉酸、膳食纖維(蔬菜、粗糧等)、礦物質(鐵、鈣、鋅、硒等)、維生素(A、B 族、C、D、E 等)營養素的攝入。③飲食禁忌：禁止攝入高脂、高熱量食物；嚴格限制攝入烹飪油、鹽、糖、醬油及易引起尿酸升高的食物等；忌辛辣刺激、生冷食物及煙酒、含酒精類食物。④進食原則：建議少食多餐, 進餐6 次/d, 在正常三餐時間外, 額外增加3 個時間段添加輔餐, 能量配比為：早餐25%、午餐30%、晚餐30%, 加3 個輔餐占15%, 三大營養素產熱比為：蛋白質占15%, 脂肪占25%, 碳水化合物占60%, 每餐間隔2～3 h。可根據每次產檢結果、胎兒生長發育指標、GWG 值、血壓變化等進行個性化營養處方制定和調整, 干預至分娩。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 干預前后血壓和24 h 尿蛋白定量 應用電子血壓計測量孕婦干預前后平靜狀態下的SBP 和DBP；收集孕婦24 h 尿液樣本, 充分搖勻后取出其中30 ml尿液, 應用全自動生化分析儀和尿蛋白測定試劑盒, 以比濁法測定24 h 尿蛋白定量。

1.4.2 干預前后血液流變學指標 采集孕婦干預前后的空腹抗凝靜脈血標本, 應用全自動血液流變分析儀對全血高切還原粘度、全血低切還原粘度、血漿粘度、全血高切粘度、全血低切粘度進行測定。參考值：全血高切還原粘度：2.85～10.17 mPa·s, 全血低切還原粘度：9.35～32.06 mPa·s, 血漿粘度：1.18～1.74 mPa·s,全血高切粘度：4.02～5.50 mPa·s, 全血低切粘度：9.22～14.8 mPa·s。

1.4.3 干預后妊娠結局、新生兒結局及PE 發生孕周、分娩孕周 妊娠結局主要包括PE、早產、剖宮產、胎盤早剝、胎膜早破、產后出血。新生兒結局主要包括胎兒窘迫、新生兒窒息發生率以及新生兒Apgar 評分、新生兒體重。根據《婦產科學》第9 版［7］進行新生兒Apgar 評分。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后血壓和24 h 尿蛋白定量比較 干預前, 兩組SBP、DBP、24 h 尿蛋白定量比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)；干預后, 兩組SBP、DBP、24 h尿蛋白定量均明顯低于干預前, 且觀察組均明顯低于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后血壓和24 h 尿蛋白定量比較

表1 兩組干預前后血壓和24 h 尿蛋白定量比較

注：與本組治療前比較, aP＜0.05；與對照組干預后比較, bP＜0.05

組別 例數 SBP(mm Hg) DBP(mm Hg) 24 h 尿蛋白定量(g/24 h)干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 60 150.46±5.59 112.55±2.09ab 95.16±4.48 79.16±1.08ab 3.38±0.67 1.01±0.25ab對照組 60 149.83±4.63 128.23±2.21a 95.32±3.87 87.86±1.32a 3.42±0.70 2.23±0.43a t 0.672 39.930 0.209 39.513 0.320 18.999 P 0.503 0.000 0.839 0.000 0.750 0.000

2.2 兩組干預前后血液流變學指標比較 干預前, 兩組全血高切還原粘度、全血低切還原粘度、血漿粘度、全血高切粘度、全血低切粘度比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)；干預后, 兩組全血高切還原粘度、全血低切還原粘度、血漿粘度、全血高切粘度、全血低切粘度均明顯低于干預前, 且觀察組均低于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后血液流變學指標比較

表2 兩組干預前后血液流變學指標比較

注：與本組治療前比較, aP＜0.05；與對照組干預后比較, bP＜0.05

組別 例數 全血高切還原粘度 全血低切還原粘度 血漿粘度干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 60 8.55±1.08 7.16±0.96ab 25.59±3.08 19.78±2.96ab 1.98±0.26 1.41±0.15ab對照組 60 8.67±0.91 7.72±1.02a 25.62±3.11 22.78±3.02a 1.94±0.21 1.63±0.23a t 0.658 3.097 0.053 5.495 0.927 6.206 P 0.512 0.002 0.958 0.000 0.356 0.000組別 例數 全血高切粘度 全血低切粘度干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 60 5.67±0.85 4.51±0.33ab 13.43±2.35 8.97±1.22ab對照組 60 5.74±0.67 5.01±0.39a 13.48±2.37 10.64±1.59a t 0.501 7.581 0.116 6.455 P 0.617 0.000 0.908 0.000

2.3 兩組干預后妊娠結局及PE 發生孕周、分娩孕周比較 觀察組干預后PE、早產、剖宮產、胎盤早剝、胎膜早破、產后出血發生率均明顯低于對照組, PE 發生孕周、分娩孕周均明顯大于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組干預后妊娠結局及PE 發生孕周、分娩孕周比較

表3 兩組干預后妊娠結局及PE 發生孕周、分娩孕周比較

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數 妊娠結局 PE 發生孕周(周) 分娩孕周(周)PE 早產 剖宮產 胎盤早剝 胎膜早破 產后出血觀察組 60 17(28.3)a 5(8.3)a 15(25.0)a 1(1.7)a 2(3.3)a 2(3.3)a 33.86±1.56a 37.45±2.35a對照組 60 33(55.0) 13(21.7) 37(61.7) 7(11.7) 8(13.3) 12(20.0) 30.16±1.67 34.23±2.16 χ2/t 8.777 4.183 16.425 4.821 3.927 8.086 12.541 7.814 P 0.003 0.041 0.000 0.028 0.048 0.004 0.000 0.000

2.4 兩組干預后新生兒結局比較 觀察組干預后胎兒窘迫、新生兒窒息發生率均明顯低于對照組, 新生兒Apgar 評分、新生兒體重均明顯高于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組干預后新生兒結局比較

表4 兩組干預后新生兒結局比較

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數 胎兒窘迫 新生兒窒息 新生兒Apgar 評分(分) 新生兒體重(g)觀察組 60 2(3.3)a 1(1.7)a 8.53±1.24a 2578.33±265.46a對照組 60 11(18.3) 7(11.7) 6.43±1.06 2267.24±231.18 χ2/t 6.988 4.821 9.971 6.845 P 0.008 0.028 0.000 0.000

3 討論

妊娠期高血壓會對孕婦的臟器功能造成不利影響,相關研究表明［8］, 妊娠期高血壓孕婦由于血壓處于較高水平, 會引起全身小動脈發生痙攣, 導致微小血管管壁增厚、管腔狹窄, 尤其發展至PE 后, 會明顯影響血液抗凝纖溶系統的平衡, 導致血流速度變慢、血流阻力增大, 血液粘度增大, 往往出現血液高凝狀態。由于血液流變學指標發生明顯異常, 容易增加孕婦心血管事件、血栓和不良妊娠結局發生風險, 也加重胎兒缺血缺氧狀態, 增加胎兒不良結局發生風險, 因此, 臨床認為積極進行早期干預, 對預防妊娠期高血壓進展有積極意義。臨床上通過采用小劑量阿司匹林聯合拉貝洛爾干預, 可以阻礙妊娠期高血壓的病情進展, 雖能獲益, 但效果并不理想。近年來, 孕期膳食營養越來越受到臨床重視, 較多研究指出［9］, 膳食營養聯合藥物干預可對預防PE 有明顯的作用。本研究結果也顯示, 基于小劑量阿司匹林聯合拉貝洛爾干預, 觀察組聯合膳食營養干預后, 血壓、24 h 尿蛋白定量及血液流變學指標水平均明顯下降, 且下降幅度明顯優于對照組；與對照組相比, 觀察組PE 發生孕周、分娩孕周均明顯更大, 新生兒Apgar 評分、新生兒體重均明顯更高, 各項不良母嬰結局發生率均明顯更低。但目前關于具體哪些營養元素可直接對PE 有明顯的預防作用, 尚存在較多異議。

本研究中, 觀察組的膳食營養干預方案是基于IOM(2009)和《中國居民膳食營養素參考攝入量(2013 版)》制定, 從能量攝入、膳食結構、飲食禁忌、進食原則等方面進行指導：①關于能量的攝入：對于孕早期不建議額外增加過多營養補充劑, 且需積極控制血壓和體重過快增長。IOM(2009)中對孕婦GWG 值進行了修訂, 指出GWG 增長過快會明顯增高PE 的風險；國內相關研究也同樣指出［10］, GWG 增加過快, PE 的發生風險會明顯高于GWG 正常的孕婦。通過膳食營養干預,不僅可以有效控制孕婦GWG 值和血壓, 同時還可以控制胎兒生長發育速度, 從而避免病情向PE 進展和改善妊娠結局。②關于膳食結構的建議：目前尚無研究證據表明蛋白質的攝入會增高PE 的風險, 同時也沒有相關證據表明［11］, 針對性補充蛋白質可明顯降低PE 的發生, 因此, 臨床認為根據孕早、中、晚期胎兒生長發育對蛋白質的需求量, 維持相應的膳食平衡即可, 建議盡量攝入優質蛋白質, 適當攝入葉酸。國內外相關研究指出［12］, 孕期補充葉酸對PE 有預防作用, 但具體作用機制尚未明確；適當攝入膳食纖維(蔬菜、粗糧等)以促腸道蠕動, 利于營養元素的消化吸收, 還可以適當攝入礦物質和維生素等。相關研究通過27 項隨機對照試驗結果表明［13］, 孕期攝入鈣(1 g/d)可明顯降低PE的風險；世界衛生組織(WHO)在孕婦補鈣建議中, 對于妊娠期高血壓孕婦自孕20 周起按1.5～2.0 g/d 劑量補鈣, 可有助預防PE。相關研究表明［14］, 孕婦發生缺鐵性貧血時不僅對母嬰安全造成威脅, 還可誘發妊娠期高血壓, 增加PE 的發病風險, 貧血狀態會降低孕婦的免疫功能, 也增加感染的風險, 因此, 建議孕婦適當從動物性食物中攝入鐵元素, 同時適當攝入豐富維生素C 的食物, 以利于鐵的吸收。鋅元素已被研究證實可通過影響酶的活性, 對機體氧化應激中起到明顯作用。有一項研究納入13 個隨機試驗分析, 結果顯示母體血清或血漿中鋅含量與妊娠期高血壓發病存在明顯相關性［15］。硒為谷胱甘肽過氧化物酶的核心活性成分,參與機體的抗氧化應激反應, 有相關研究顯示［16］, 妊娠期高血壓孕婦血清硒含量處于低水平, 且＜62.2 μg/L時PE 風險明顯增加。近年來, 越來越多的研究關注維生素D 在妊娠過程中的生理效應和對母嬰結局的作用, 經Meta 分析發現, 孕婦血清維生素D 低水平可增加PE 的風險；同時維生素D 低水平, 也會影響孕婦機體氧化應激, 造成胎盤血管和抗血管生成因子失衡等,上述機制皆與PE 風險升高存在密切相關性［17］。經相關研究證實［18］, 孕期維生素C 攝入量＜85 mg/d, PE 風險可增加1.1 倍；同時維生素C 作為較強的抗氧化劑,參與了機體的氧化應激反應, 與谷胱甘肽相關酶發生相互作用, 可清除自由基, 逆轉PE 發病引起的彌漫性內皮功能障礙, 促進血管內皮功能恢復。還有研究通過隨機對照PE 孕婦和體檢健康的孕婦, 結果顯示血清中維生素A 濃度與PE 無明顯相關性, 維生素E 濃度與PE 存在顯著相關性, 認為適當補充維生素E 可能可預防PE［19］。③飲食禁忌：鈉鹽的攝入與PE 發病的關系研究仍較少, 尚無明確證據控制鈉鹽的攝入可明顯降低PE 的發生, 但嚴格控制攝入鈉鹽以防治高血壓、高血壓伴蛋白尿、高血壓性腎臟疾病, 同時嚴格控制動物油脂、膽固醇等攝入, 禁止煙酒, 也是防治高血壓和相關高血壓并發癥的一項重要內容。④進食原則：建議少食多餐, 在正常三餐時間外, 可額外添加3 個輔餐的時間段, 避免多食過飽造成血壓波動大, 也利于消化吸收和體重控制, 同時結合疾病發展和孕婦具體情況可進行個性化方案調整, 讓膳食營養干預方案更科學可行。

綜上所述, 基于小劑量阿司匹林聯合拉貝洛爾干預, 膳食營養干預可有效控制和穩定妊娠期高血壓孕婦的血壓水平, 改善血液流變學指標, 預防PE 發生,改善母嬰結局。