基于疼痛機(jī)制的物理治療方法研究

徐盛嘉，宋彥霖，孟凡華，馬繼政

基于疼痛機(jī)制的物理治療方法研究

徐盛嘉1，宋彥霖2，孟凡華1，馬繼政1

1.中國(guó)人民解放軍陸軍工程大學(xué)軍事運(yùn)動(dòng)科學(xué)研究中心，江蘇 南京，211101；2.南京體育學(xué)院運(yùn)動(dòng)健康科學(xué)系，江蘇 南京，210014。

對(duì)于出現(xiàn)急性或持續(xù)性疼痛癥狀的患者，減輕疼痛是物理治療的主要目標(biāo)。需要對(duì)患者的周圍組織和痛覺感受器的變化、神經(jīng)性疼痛的癥狀和體征、中樞抑制減弱和中樞興奮性增強(qiáng)、社會(huì)心理因素以及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的改變進(jìn)行評(píng)估，才能進(jìn)行針對(duì)性的疼痛干預(yù)。5種類別的疼痛機(jī)制（傷害性，非傷害性，神經(jīng)性，心理社會(huì)和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)）可以同時(shí)導(dǎo)致患者的疼痛，一種或兩種主要機(jī)制也可能會(huì)導(dǎo)致患者疼痛。為了個(gè)性化干預(yù)，可以使用常規(guī)的物理治療措施，例如教育，運(yùn)動(dòng)，手法治療和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激，針對(duì)特定的疼痛機(jī)制進(jìn)行治療。以機(jī)制為基礎(chǔ)的方法提供了一個(gè)概念框架，可根據(jù)已知的基礎(chǔ)科學(xué)和臨床證據(jù)，結(jié)合個(gè)性化評(píng)估做出治療決策，從而優(yōu)化患者的干預(yù)效果。

物理治療；疼痛管理；機(jī)制；運(yùn)動(dòng)干預(yù)

無論是急性還是慢性，疼痛都是患者尋求物理治療的主要原因。持續(xù)疼痛的代價(jià)包括工作效率下降和醫(yī)療費(fèi)用的增加[1]。疼痛機(jī)制是用來描述能夠促進(jìn)疼痛發(fā)展、維持或增強(qiáng)的因素，以周期性的方式對(duì)疼痛作出反應(yīng)[2]。一位患者可能有多個(gè)疼痛機(jī)制同時(shí)發(fā)生，診斷相同的兩位患者也可能有不同導(dǎo)致疼痛的潛在機(jī)制。因此，需要評(píng)估患者特定的疼痛機(jī)制，并針對(duì)隨時(shí)改變的機(jī)制選擇適當(dāng)?shù)奈锢碇委煼椒ā?/p>

基于疼痛機(jī)制的干預(yù)方法結(jié)合并建立在生物心理社會(huì)模型的基礎(chǔ)上，將特定的病理生物學(xué)、疼痛相關(guān)心理因素和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能障礙整合并構(gòu)建起來[3]，它擴(kuò)展了物理治療的實(shí)踐，包括來自多個(gè)領(lǐng)域的最新研究，并能夠使用目標(biāo)為優(yōu)化結(jié)果的針對(duì)性干預(yù)措施。目前已經(jīng)認(rèn)識(shí)到疼痛機(jī)制對(duì)個(gè)性化治療的重要性，但在物理治療的實(shí)踐中尚未得到廣泛應(yīng)用。本文將綜述基于疼痛機(jī)制的方法，包括對(duì)5種疼痛機(jī)制（傷害性，非傷害性，神經(jīng)性，心理社會(huì)和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)）的評(píng)估，以及針對(duì)疼痛機(jī)制的物理治療方案，有助于理解這些機(jī)制如何重疊和相互作用，并提供關(guān)于如何識(shí)別、評(píng)估和治療個(gè)體疼痛機(jī)制的詳細(xì)信息。

1 疼痛機(jī)制概述

疼痛機(jī)制可分為五類：傷害性（外周），非傷害性（中樞）、神經(jīng)性、社會(huì)心理和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)[4]。傷害性疼痛是指當(dāng)傷害感受器因損傷，炎癥或機(jī)械刺激而激活時(shí)，起源于外周神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛。傷害性信號(hào)被傳遞到脊髓和大腦皮層，從而導(dǎo)致對(duì)疼痛的感知。盡管傷害性疼痛是通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)（Central nervous system, CNS）處理，但疼痛主要是由于傷害感受器的激活而引起，通常會(huì)導(dǎo)致急性局部性疼痛（例如踝關(guān)節(jié)扭傷）。

非傷害性疼痛是典型的慢性疼痛，比傷害性疼痛更為廣泛，典型的例子是纖維肌痛。非傷害性疼痛雖然可以獨(dú)立于周圍的傷害感受器活動(dòng)而發(fā)生，然而，有些情況同時(shí)涉及傷害性疼痛和非傷害性疼痛機(jī)制，如腰痛或膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等[3]。周圍和中樞敏化增強(qiáng)的疼痛可能只對(duì)切除病灶有良好的反應(yīng)，去除外周輸入在某些情況下可消除中樞敏化（例如全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)），但也可能只會(huì)產(chǎn)生部分效應(yīng)，殘余的中樞敏化會(huì)導(dǎo)致持續(xù)的疼痛。

當(dāng)軀體感覺系統(tǒng)中有病變或疾病時(shí)，神經(jīng)性疼痛就會(huì)發(fā)生[3]，這可能是由于神經(jīng)直接損傷（例如腕管綜合癥），或由代謝疾病（例如糖尿病）引起[5]。

社會(huì)心理因素被認(rèn)為是從急性疼痛向慢性疼痛過渡的關(guān)鍵因素，并可預(yù)測(cè)術(shù)后慢性疼痛的發(fā)展。解決社會(huì)心理因素問題可以最大限度地提高急慢性疼痛的治療效果[6]。消極的情緒因素，如抑郁或恐懼回避信念，則可能增加其他疼痛機(jī)制的反應(yīng)[7]。

對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的評(píng)估和治療是對(duì)疼痛患者干預(yù)的重要組成部分。傷害性退縮反射是傳入痛覺通路與傳出神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)之間的一種特征明確的聯(lián)系。但疼痛和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)之間的關(guān)系是復(fù)雜的，而且在不同個(gè)體之間往往是高度可變的，不同運(yùn)動(dòng)方案減少肌肉疼痛的潛在機(jī)制也存在差異[8]。因此，針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施可能有助于減少疼痛的反應(yīng)，也可以通過盡量減少疼痛的運(yùn)動(dòng)效應(yīng)來改善功能。此外，將運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)中的專業(yè)知識(shí)與其他疼痛機(jī)制相結(jié)合，可更有效的評(píng)估和治療疼痛。

2 疼痛機(jī)制的評(píng)估

對(duì)疼痛機(jī)制的評(píng)估是提供精確治療邁出的第一步。為了應(yīng)用基于機(jī)制的方法，首先必須評(píng)估提示周圍組織和傷害感受器改變、中樞抑制的減少或中樞興奮性的增強(qiáng)，以及經(jīng)病理性疼痛的跡象和癥狀、社會(huì)心理因素和改變的運(yùn)動(dòng)模式。其次對(duì)其進(jìn)行更具體全面評(píng)估，例如可以識(shí)別出與疲勞和睡眠障礙相關(guān)的疼痛（中樞因素），高眼壓（社會(huì)心理因素）和腹肌無力（運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)因素）相關(guān)的疼痛。最后，通過定義導(dǎo)致患者疼痛的機(jī)制，優(yōu)先考慮并針對(duì)主要疼痛機(jī)制的特定干預(yù)措施[9]。

生物性疼痛機(jī)制的評(píng)估通常通過患者報(bào)告的病史、問卷調(diào)查和潛在的定量感覺測(cè)試（Quantitative sensory testing，QST）進(jìn)行。但傷害性、非傷害性和神經(jīng)性疼痛機(jī)制的識(shí)別并不能直接測(cè)量，必須從間接評(píng)估中推斷而來。

傷害性疼痛是指在正常組織愈合時(shí)間內(nèi)，組織損傷部位的疼痛。外周因素也可能導(dǎo)致慢性肌肉骨骼疼痛，但更難辨別。與對(duì)側(cè)相比，通過降低損傷部位的壓痛閾值可以檢測(cè)到周圍敏感性的增強(qiáng)（例如原發(fā)性痛覺過敏）[10]。

非傷害性疼痛包括更廣泛的癥狀，包括疲勞、睡眠障礙和認(rèn)知障礙等，但也可能涉及因中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理改變而引起的相對(duì)孤立的疼痛，如繼發(fā)性痛覺過敏或牽涉性疼痛[11]。此外，研究人員使用了幾種QST方法來識(shí)別疼痛處理過程的改變，可能有臨床用途的進(jìn)一步發(fā)展[12]。目前，使用QST作為臨床指標(biāo)的局限性在于，既缺乏有助于解釋結(jié)果的規(guī)范，也缺乏既定的測(cè)試度量標(biāo)準(zhǔn)。中樞興奮性增強(qiáng)可通過對(duì)重復(fù)刺激的疼痛增強(qiáng)反應(yīng)來評(píng)估，稱為疼痛的時(shí)間總和[10]。疼痛抑制可通過條件性疼痛調(diào)節(jié)測(cè)試（Conditioned pain modulation，CPM）評(píng)估，CPM測(cè)量在條件反射傷害刺激期間或之后遠(yuǎn)距離部位的疼痛閾值（例如將手浸入冰冷的水中時(shí)腿部的壓痛閾值）。大多數(shù)無痛個(gè)體表現(xiàn)為疼痛閾值增加（敏感性降低），而在慢性疼痛條件下，疼痛閾值往往減少或沒有變化[13]。

圖1 四種運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)對(duì)疼痛的適應(yīng)及其對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案的影響

神經(jīng)性疼痛表現(xiàn)為陽性神經(jīng)癥狀，如刺痛、灼燒和感覺異常，以及陰性神經(jīng)癥狀，如感覺喪失。這些癥狀可以通過感官測(cè)試或疼痛檢測(cè)問卷來評(píng)估[14]。

根據(jù)患者自我報(bào)告的病史，可能會(huì)選擇篩查導(dǎo)致疼痛的社會(huì)心理因素。臨床可使用1種或多種工具評(píng)估社會(huì)心理因素，以篩查抑郁、焦慮、劇烈疼痛、運(yùn)動(dòng)或再損傷恐懼，以及疼痛自我效能感[15]。

物理治療師具有相關(guān)的技能來評(píng)估患者特定的運(yùn)動(dòng)功能障礙。對(duì)于疼痛的患者來說，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的變化因人而異，可能是任務(wù)依賴性的，也可能從細(xì)微到嚴(yán)重不等[16]。圖1概述了評(píng)估運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能與疼痛的關(guān)系時(shí)需要考慮的幾個(gè)因素。對(duì)一些患者來說，疼痛會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)抑制（例如虛弱），而另一些患者則會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)促進(jìn)（例如增加肌肉緊張）。需要確定運(yùn)動(dòng)功能障礙是疼痛的直接結(jié)果，還是意志或反射的更長(zhǎng)期適應(yīng)，如果是疼痛的直接結(jié)果，那么減輕疼痛可能會(huì)恢復(fù)運(yùn)動(dòng)模式。愈合階段也與如何處理運(yùn)動(dòng)適應(yīng)有關(guān)。例如，對(duì)于近期髖部骨折的患者，輔助裝置最初用于幫助減輕受傷肢體的負(fù)荷，但隨著時(shí)間的推移，患者可能需要幫助恢復(fù)非保護(hù)性的運(yùn)動(dòng)適應(yīng)，以避免長(zhǎng)期的負(fù)荷失衡[17]。

3 不同疼痛機(jī)制的物理治療

精確評(píng)估確定疼痛機(jī)制后，就可以進(jìn)行針對(duì)性的物理治療。以下簡(jiǎn)要概述幾種潛在的治療方法如何改變個(gè)體疼痛機(jī)制，包括運(yùn)動(dòng)干預(yù)、手法治療、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（Transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS）和對(duì)患者進(jìn)行疼痛教育（僅涉及物理治療），但并不詳盡，選擇這4種治療方法是由于它們對(duì)于疼痛治療的有效性，其中每一種治療方法都涉及各種形式。

3.1 傷害性疼痛的物理治療

運(yùn)動(dòng)干預(yù)。運(yùn)動(dòng)通過降低離子通道的表達(dá)，增加運(yùn)動(dòng)肌肉中內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)（神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)素）的表達(dá)以及改變局部免疫細(xì)胞活性（增加抗炎細(xì)胞因子），從而降低傷害感受器的活性[18]。此外，運(yùn)動(dòng)可以恢復(fù)關(guān)節(jié)和組織的正常運(yùn)動(dòng)，可能會(huì)排除對(duì)傷害感受器的機(jī)械刺激[12]，降低了痛覺感受器的興奮性，增加了外周抑制，促進(jìn)受傷組織的愈合，這使得運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)傷害性疼痛的患者較為有效。

手法治療。關(guān)節(jié)操作可激活外周鎮(zhèn)痛系統(tǒng)（大麻素、腺苷）[19]，拉伸則可增加炎癥介質(zhì)的表達(dá)和釋放，促進(jìn)愈合和減輕疼痛的分解蛋白[20]。此外，按摩可降低炎癥基因，激活痛覺受體的細(xì)胞因子的表達(dá)，并增加組織修復(fù)基因，部分恢復(fù)關(guān)節(jié)和結(jié)締組織的正常活動(dòng)，去除對(duì)痛覺感受器的機(jī)械刺激[21]。因此，手法治療對(duì)傷害性疼痛具有針對(duì)性，可增加外周抑制，促進(jìn)受傷和炎癥組織的愈合，并減少痛覺感受器的機(jī)械激活。

TENS。應(yīng)用TENS可針對(duì)不同的傷害性疼痛機(jī)制，TENS可通過激活局部α2A-去甲腎上腺素受體改變交感神經(jīng)活動(dòng)，從而減輕疼痛[22]。此外，TENS可激活外周抑制性μ阿片受體，減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)P物質(zhì)，而P物質(zhì)在受傷動(dòng)物模型中通常會(huì)增加[23]。因此，TENS對(duì)于交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)和痛覺感受器敏感的患者可能較為有效。

3.2 非傷害性疼痛機(jī)制的物理治療

疼痛教育。對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)疼痛機(jī)制的教育，改變不適應(yīng)疼痛的認(rèn)知和行為，可以改善中樞疼痛處理。在慢性疼痛患者中，使用“解釋疼痛”范式促進(jìn)患者對(duì)疼痛的理解，可使疼痛閾值和中樞抑制的增加[33]。因此，疼痛教育可能對(duì)于改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理相關(guān)的認(rèn)知和行為不適應(yīng)的患者具有針對(duì)性。

運(yùn)動(dòng)干預(yù)。通過運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的被廣泛接受的核心機(jī)制包括內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的增加，以及血清素功能改變而激活下行抑制系統(tǒng)[34]。研究表明，定期運(yùn)動(dòng)可以預(yù)防或降低患慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)[35]。從機(jī)制上講，經(jīng)常性的規(guī)律運(yùn)動(dòng)會(huì)降低中樞興奮性，減少脊髓、腦干和皮層傷害性部位興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)[34]。在疼痛動(dòng)物模型中，規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)增加了中腦和腦干內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的釋放，特別是中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)和延髓頭端腹內(nèi)側(cè)[25]。在5-羥色胺能系統(tǒng)中，5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體的表達(dá)減少，延髓頭腹內(nèi)側(cè)神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺的釋放增加，也增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛作用[35]。此外，規(guī)律運(yùn)動(dòng)可以減少神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的活化，增加抗炎細(xì)胞因子，減少脊髓中的炎癥細(xì)胞因子[36]。健康成年人的QST顯示，運(yùn)動(dòng)水平越高，中樞興奮性（即時(shí)間總和）越低，疼痛閾值越高，中樞抑制能力越強(qiáng)[37]。因此，規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可以通過改變中樞痛覺過程和增加中樞抑制來調(diào)節(jié)痛覺敏感性。

手法治療。越來越多的證據(jù)表明，按摩和關(guān)節(jié)操作可調(diào)節(jié)中樞疼痛的機(jī)制。按摩激活下行抑制通路，使催產(chǎn)素分泌，而關(guān)節(jié)活動(dòng)使用脊髓中的5-羥色胺、去甲腎上腺素、腺苷和大麻素受體分泌，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[38]。手法治療可通過減少原發(fā)性痛覺過敏區(qū)域和慢性疼痛患者繼發(fā)性痛覺過敏區(qū)域的時(shí)間總和，降低中樞興奮性[39]。因此，手法治療技術(shù)激活了中樞抑制機(jī)制，降低了中樞興奮性，對(duì)于中樞性（非傷害性）疼痛具有較好的鎮(zhèn)痛作用。

TENS。TENS主要通過增加中樞抑制和降低中樞興奮性的機(jī)制發(fā)揮作用[40]。動(dòng)物疼痛模型研究顯示，高、低頻率的TENS可激活多個(gè)中樞通路，包括脊髓、延髓頭端腹內(nèi)側(cè)、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)和多個(gè)皮層部位。涉及鎮(zhèn)痛的中樞抑制性神經(jīng)遞質(zhì)包括μ阿片和5-羥色胺受體（低頻率）和δ-阿片受體（高頻率），并在慢性疼痛患者中得到證實(shí)[41]。TENS也通過激活脊髓中的GABA受體和毒蕈堿受體（M1，M3）來產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[33]。同時(shí)，TENS還減少了直接測(cè)量到的傷害性背角神經(jīng)元的中樞敏化作用，減少了興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（谷氨酸和P物質(zhì)）、膠質(zhì)細(xì)胞激活、炎癥細(xì)胞因子和介質(zhì)在背角神經(jīng)元的釋放和表達(dá)[33]。在纖維肌痛癥患者中，高頻TENS恢復(fù)了中樞抑制，并增加了刺激部位和刺激部位外的壓力痛閾值，支持了中樞痛覺過程的調(diào)節(jié)[42]。因此，TENS可激活中樞抑制通路，同時(shí)降低中樞敏化，減輕疼痛和痛覺過敏。

3.3 神經(jīng)性疼痛機(jī)制的物理治療

運(yùn)動(dòng)干預(yù)。規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)可增加抗炎細(xì)胞因子（例如白細(xì)胞介素4）和M2巨噬細(xì)胞的表達(dá)（M2巨噬細(xì)胞在損傷部位分泌抗炎細(xì)胞因子），減少M(fèi)1巨噬細(xì)胞的表達(dá)和損傷部位炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生[34]。這些對(duì)細(xì)胞因子和巨噬細(xì)胞的影響促進(jìn)了神經(jīng)性疼痛動(dòng)物模型的神經(jīng)愈合和鎮(zhèn)痛[34]。在糖尿病神經(jīng)病變患者中，疼痛的減輕與常規(guī)運(yùn)動(dòng)干預(yù)后表皮神經(jīng)纖維的增長(zhǎng)有關(guān)[43]。因此，運(yùn)動(dòng)可被作為一種通過促進(jìn)損傷組織的愈合來改善神經(jīng)性疼痛狀況的干預(yù)手段。

手法治療。在神經(jīng)性疼痛的動(dòng)物模型中，神經(jīng)動(dòng)員通過增加周圍損傷神經(jīng)的髓鞘厚度來促進(jìn)愈合[35]。理論上，手法治療與神經(jīng)動(dòng)員中使用的技術(shù)類似，可以改善神經(jīng)壓迫，因?yàn)槭w研究顯示，神經(jīng)動(dòng)員時(shí)神經(jīng)內(nèi)液體出現(xiàn)擴(kuò)散[44]。因此，手法治療有可能改善神經(jīng)性疼痛的愈合和減少神經(jīng)壓迫，然而，這些影響需要在未來的研究中得到證實(shí)。

3.4 社會(huì)心理疼痛的物理治療

疼痛教育。教育和認(rèn)知行為治療技術(shù)旨在改變導(dǎo)致痛苦、恐懼和焦慮的思想和行為。例如，急性下腰痛患者接受過恐懼回避模型和分級(jí)運(yùn)動(dòng)的教育后，恐懼回避下降[36]。疼痛教育減少了對(duì)疼痛的負(fù)面化的疼痛認(rèn)知，但可能不會(huì)直接影響疼痛評(píng)分。

運(yùn)動(dòng)干預(yù)。運(yùn)動(dòng)是一種被廣泛接受的方法，可以改善許多與疼痛相關(guān)的消極心理因素，包括焦慮、抑郁和認(rèn)知功能障礙[37]。運(yùn)動(dòng)還可改善學(xué)習(xí)、記憶和神經(jīng)生成[38]。在小鼠中，隨著腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子及海馬阿片受體表達(dá)的增加，自發(fā)性運(yùn)動(dòng)可減少抑郁行為[37]。盡管人類的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制尚不清楚，但研究表明，運(yùn)動(dòng)可以減輕抑郁癥狀，改善認(rèn)知功能，疼痛程度也會(huì)隨著運(yùn)動(dòng)而減少[39]。因此，運(yùn)動(dòng)可以減少與疼痛相關(guān)的消極心理因素，并可以改善認(rèn)知和社會(huì)因素。

手法治療。按摩可以降低血液中皮質(zhì)醇的含量，這些皮質(zhì)醇存在于患有多種疼痛的人群中，包括風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、燒傷、偏頭痛和自身免疫性疾病[40]。許多研究表明，按摩可以緩解心理壓力，但手法治療對(duì)社會(huì)心理疼痛卻并沒有明顯的效果。

3.5 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疼痛的物理治療

疼痛教育。改變運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的教育技術(shù)常常與運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案結(jié)合使用，因此很難單獨(dú)評(píng)估教育的效果。例如，與解剖學(xué)教育相比，運(yùn)動(dòng)的疼痛教育后直腿抬高和前屈的表現(xiàn)有較大的改善，這表明運(yùn)動(dòng)的疼痛教育可能會(huì)增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)模式的改變[41]。此外，放松技術(shù)、生物反饋和認(rèn)知行為治療相關(guān)的技術(shù)可以減少運(yùn)動(dòng)促進(jìn)或肌肉痙攣。因此，神經(jīng)科學(xué)教育可能對(duì)改善一般功能具有較好的作用，而生物反饋和放松技術(shù)可能對(duì)運(yùn)動(dòng)促進(jìn)能力增強(qiáng)的個(gè)體效果更佳。

運(yùn)動(dòng)干預(yù)。所選擇的運(yùn)動(dòng)干預(yù)類型取決于評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能障礙（圖1）。例如，如果存在虛弱和運(yùn)動(dòng)抑制，力量運(yùn)動(dòng)可能較為適合。但如果存在肌肉痙攣，則可能效果較差。神經(jīng)肌肉再訓(xùn)練可以幫助運(yùn)動(dòng)模式的正常化，從而減少疼痛[45]。拉伸對(duì)于關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限的患者可能較為有效[46]。力量和有氧組合訓(xùn)練對(duì)纖維肌痛癥患者的疼痛和功能表現(xiàn)出較大的效果，而僅有氧運(yùn)動(dòng)沒有效果或效果較小[47]。后期需要更多的研究來確定適當(dāng)訓(xùn)練參數(shù)。

手法治療。手法治療可用于緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，并改善各種肌肉骨骼疼痛條件下的功能。脊柱手法治療技術(shù)，從高速推力操作到非推力動(dòng)員技術(shù)，都會(huì)降低運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性，另一方面，對(duì)于腰痛患者，按摩可以增加腹外斜肌的活動(dòng)[48]。因此，手法治療可能有助于使運(yùn)動(dòng)功能正常化。

TENS。如果疼痛是反射性引起異常的運(yùn)動(dòng)激活，或者隨著活動(dòng)而增加，那么使用緩解疼痛的物理治療方式，如TENS等，可以使運(yùn)動(dòng)正常化，因?yàn)樗捎行p少運(yùn)動(dòng)引起的疼痛[49]。雖然TENS可能不會(huì)直接針對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，但這一技術(shù)或其他鎮(zhèn)痛技術(shù)，都可以用于針對(duì)疼痛引起的非意志性異常運(yùn)動(dòng)模式，或增強(qiáng)患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受力。

4 實(shí)現(xiàn)基于機(jī)制的治療方法

雖然以上討論的治療方法可以單獨(dú)處理每種疼痛機(jī)制，但是當(dāng)同時(shí)處理多種疼痛機(jī)制時(shí)，干預(yù)的效率可實(shí)現(xiàn)最大化。物理治療師通常會(huì)制定運(yùn)動(dòng)處方解決運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的變化，而在使用基于機(jī)制的方法時(shí)，運(yùn)動(dòng)類型的選擇則是由并發(fā)的疼痛機(jī)制決定的。對(duì)于由痛覺驅(qū)動(dòng)的疼痛患者，疼痛區(qū)域特異性的訓(xùn)練計(jì)劃可能是最有效的；與此相反，非傷害性疼痛患者可能需要進(jìn)行改變中樞抑制和興奮的全身力量或有氧訓(xùn)練。此外，由于患有慢性疼痛的人經(jīng)常會(huì)有運(yùn)動(dòng)引起的疼痛，因此增加一種輔助治療，比如使用TENS等，有助于提高運(yùn)動(dòng)耐受性。對(duì)于有運(yùn)動(dòng)恐懼的患者來說，逐步接觸運(yùn)動(dòng)，即根據(jù)患者的恐懼程度進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，可以在增加功能的同時(shí)減少與疼痛相關(guān)的恐懼。值得注意的是，減少疼痛和改善功能所需的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于通常的推薦值。大量的臨床試驗(yàn)表明，每周2-3次，每次20-30min訓(xùn)練，就足以緩解疼痛，改善各種疼痛狀況下的功能[50]。

雖然幾乎所有的患者都接受了一些關(guān)于自身疼痛狀況的教育，但根據(jù)評(píng)估的不同，教育的類型可能會(huì)有明顯的不同。個(gè)體化的患者教育可以從關(guān)注高度疼痛患者適應(yīng)不良想法的改變到對(duì)傷害性疼痛患者潛在中樞機(jī)制的教育。在慢性腰痛患者中，與生物力學(xué)疼痛教育方法相比，運(yùn)動(dòng)結(jié)合有針對(duì)性的疼痛教育能更有效地減輕疼痛[51]。社會(huì)文化因素則可以通過鼓勵(lì)家庭成員和醫(yī)生強(qiáng)調(diào)患者積極參與運(yùn)動(dòng)來解決，這也可以提高干預(yù)的依從性[52]。

基于已知的潛在機(jī)制，物理治療可能與藥物制劑產(chǎn)生協(xié)同作用，或增強(qiáng)多種干預(yù)的有效性，治療之間也可能發(fā)生負(fù)相互作用。因此，了解其機(jī)制將有助于根據(jù)患者目前的治療方案可作出更好的個(gè)體化治療選擇。

5 小 結(jié)

盡管對(duì)潛在的疼痛機(jī)制和最佳干預(yù)措施仍有很多需要了解，但與物理治療臨床相關(guān)的疼痛科學(xué)已經(jīng)取得了重大進(jìn)展。疼痛現(xiàn)在被認(rèn)為不僅是一種外周驅(qū)動(dòng)的癥狀，而是一個(gè)多維結(jié)構(gòu)，當(dāng)慢性疼痛時(shí)可以成為一種疾病本身。不論患者是因急性還是持續(xù)性疼痛而接受治療，治療的目標(biāo)通常是減輕疼痛和恢復(fù)功能。雖然目前能對(duì)物理治療的潛在機(jī)制有相當(dāng)深刻的理解，并從概念上理解個(gè)別治療可能如何影響不同類型的疼痛機(jī)制，但以機(jī)制為基礎(chǔ)使用非藥物治療的研究非常有限。未來的研究應(yīng)該根據(jù)潛在的機(jī)制來確定治療方法，并測(cè)試靶向治療是否產(chǎn)生改善的結(jié)果。此外，還應(yīng)該研究結(jié)合多種物理治療的多模式效果，以及結(jié)合物理治療和藥物治療的潛在機(jī)制，為臨床提供最有效的疼痛治療方案。

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Methods in Physical Therapy Based on Pain Mechanism

XU Shengjia1, SONG Yanlin2, MENG Fanhua1, et al

1.The Research Center of Military Exercise Science, the Army Engineering University of PLA, Nanjing Jiangsu, 211101, China;2.Department of Exercise and Heath, Nanjing Sport Institute, Nanjing Jiangsu, 210014, China.

Pain reduction is a primary goal of physical therapy for patients who present with acute or persistent pain conditions. It is increasingly clear that patients need to be evaluated for changes in peripheral tissues and nociceptors, neuropathic pain signs and symptoms, reduced central inhibition and enhanced central excitability, psychosocial factors, and alterations of the movement system. 5 categories of pain mechanisms (nociceptive, nociplastic, neuropathic, psychosocial, and movement system) can simultaneously contribute to a patient’s pain; alternatively, 1 or 2 primary mechanisms may cause a patient’s pain. To individualize care, common physical therapist interventions, such as education, exercise, manual therapy, and transcutaneous electrical nerve stimulation, can be used to target specific pain mechanisms. The mechanism-based approach provides an conceptual framework to make educated treatment decisions that incorporate known basic science and clinical evidence with individualized assessments to optimize patient clinical effectiveness.

Physical therapy; Pain management; Mechanism; Exercise therapy

1007―6891（2023）06―0035―06

10.13932/j.cnki.sctykx.2023.06.08

2022-11-12

2023-02-18

馬繼政（1971-），男，江蘇新沂人，漢族，博士，教授，郵箱：mjz_mjj@sina.com，學(xué)科研究方向：運(yùn)動(dòng)分子生物學(xué)。

G804.55

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