腹腔鏡膽囊切除術對慢性膽囊炎伴膽囊結石患者血清炎癥因子及生存質量的影響

張愛華，王杰峰，吳祥秀

（昆山市第五人民醫院普外科，江蘇 蘇州 215300）

膽囊結石和慢性膽囊炎是臨床常見的膽囊良性病癥，且兩種病癥經常同時存在。膽囊結石疾病如果不及時予以有效治療，隨著疾病的不斷發展，結石會逐漸增大，對膽囊的生理功能影響極大。慢性膽囊炎則是一種由急性膽囊炎引起的慢性炎癥性疾病，患者患病后會表現為腹部脹痛、發熱等癥狀，嚴重者還會引發癌癥，極大地威脅患者的生命安全。以往傳統的腹部開放式手術是臨床上治療慢性膽囊炎伴膽囊結石最常用的手術方法之一，但是在手術過程中，手術視野受限，對膽囊的治療存在一定的風險，術后嚴重影響患者的預后質量。隨著國內醫學水平的不斷提高，越來越多的患者開始接受創傷較小、安全性較高的手術方法，并受到大多數患者的青睞。目前，對于慢性膽囊炎伴膽囊結石患者的治療臨床常行腹腔鏡膽囊切除術，具有創傷小、對腹腔臟器干擾少等優勢，但由于膽囊三角區解剖結構復雜，在行手術治療時易造成出血，所以選擇合適的手術入路方式至關重要[1]。膽囊前三角解剖入路屬于傳統入路方式，受術中視野模糊的影響，患者易發生膽管、膽囊動脈損傷，反而增加了手術風險[2]。而膽囊后三角解剖入路手術在進行操作時視野開闊，會對膽囊動脈和肝右動脈進行分離，反而降低了術中對膽囊的損傷[3]。故本研究旨在探討不同入路方式對患者的臨床應用效果，現詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取昆山市第五人民醫院于2022 年1 月至2023 年7 月就診的100 例慢性膽囊炎伴膽囊結石患者，據電腦產生的隨機數字將患者分為兩組。前入路組（50例）患者中男性27 例，女性23 例；年齡36～68 歲，平均（52.55±4.72）歲。后入路組（50 例）患者中男性24 例，女性26 例；年齡35～70 歲，平均（52.64±4.61）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），組間可比。納入標準：①與《中國慢性膽囊炎，膽囊結石內科診療共識意見（2018 年）》[4]中的標準相符合；②術前未進行膽囊穿刺；③本研究使用的手術方法，對腹腔鏡膽囊切除術無禁忌證。排除標準：①出現膽囊嚴重壞疽；②急性重癥膽管炎或膽囊癌；③膽石性胰腺炎。本研究經昆山市第五人民醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬以了解關于本研究的手術治療方法、注意事項，并簽署知情同意書。

1.2 手術方法前入路組行腹腔鏡膽囊切除術膽囊前三角解剖入路。患者取仰臥位，氣管插管，實施全身麻醉，待患者麻醉藥效發揮以后，為患者建立人工氣腹，并將腹壓控制11～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的范圍內，通過置入的腹腔鏡，對患者腹腔內的情況進行觀察，采用三孔法，將手術的操作器械置入到患者的腹腔內，對腹腔粘連的部位進行有效分離，完全暴露膽囊三角及肝門部。行膽囊前三角入路，燒灼膽囊的三角前后區的漿膜，分離膽囊管及膽囊動脈，確認三管關系，夾閉，切斷膽囊管，剝離膽囊，進行切除。后入路組行腹腔鏡膽囊切除術膽囊后三角解剖入路?；颊唧w位、麻醉方法、腹腔鏡操作及檢查方法均同前入路組，將膽囊壺腹作為手術的標志，采用膽囊后三角入路的方式，沿著壺腹后壁，對膽囊漿膜層作切開處理，然后對膽囊后三角進行分離和解剖，沿著壺腹一直解剖到后三角的頂部，充分暴露壺腹和膽囊管輪廓。分離處理，以確定三管的關系，膽囊管切斷處理，然后夾閉膽囊動脈，采用順行或者是逆行的方法將膽囊從膽囊床上剝離出來，切除膽囊。兩組患者將膽囊切除后，均于術后24～48 h 留置引流管，縫合切口，抗感染，并于術后定期隨訪1 個月。

1.3 觀察指標①手術指標。記錄手術、術后排氣、住院時間，并統計術中出血量。②術前、術后3 d 炎癥因子。采集患者3 mL 空腹靜脈血，轉速3 500 r/min，離心10 min，取上層血清，血清C-反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平采用酶聯免疫吸附法檢測。③生存質量評分。采用簡明健康狀況量表（SF-36）[5]對患者術前、術后1 個月生存質量進行評分，總分為100 分，包含生理功能、社會功能、情感職能、軀體功能，分數越高，生存質量越好。④并發癥。統計患者術后切口感染、肺部感染、腹腔感染、膽管瘺、出血等發生情況，并進行兩組間比較。

1.4 統計學方法應用 SPSS 26.0 統計學軟件分析數據，計數資料，用[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料經S-W 法檢驗證實符合正態分布且方差齊，用()表示，采用t檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較相比前入路組，后入路組患者手術、術后排氣、住院時間縮短，術中出血量減少，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較()

表1 兩組患者手術相關指標比較()

2.2 兩組患者炎癥因子比較相比術前，術后3 d 兩組患者炎癥因子水平均升高，但后入路組低，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者血清炎癥因子水平比較()

表2 兩組患者血清炎癥因子水平比較()

注：與術前比，*P<0.05。CRP：C-反應蛋白；IL-6：白細胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

2.3 兩組患者生存質量評分比較相比術前，術后1 個月兩組患者生活質量評分均升高，后入路組更高，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者生存質量評分比較(分，)

表3 兩組患者生存質量評分比較(分，)

注：與術前比，*P<0.05。

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較后入路組患者并發癥總發生率為6.00%，低于前入路組的20.00%，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

慢性膽囊炎合并膽結石是近年來臨床上比較常見的疾病之一，在疾病發作的過程中，患者會出現劇烈疼痛、惡心、嘔吐等癥狀。慢性膽囊炎合并膽結石常見于肥胖、飲食不良、患有膽囊結石的人群，其中膽囊結石可引起膽囊管梗阻，對膽囊功能造成一定損傷，臨床上主要以手術治療為主。近年來，隨著醫療水平的不斷發展，腹腔鏡膽囊切除術被廣泛應用到臨床中，該術式具有操作簡單、手術切口小等優勢，通過腹腔鏡膽囊切除術幫助患者清除患者身體內的病變部分，達到根治的目的，但不同的膽囊三角解剖入路方式會影響最終效果[6]。

腹腔鏡膽囊切除術分為膽囊前三角解剖入路和膽囊后三角解剖入路兩種操作方法。其中膽囊前三角解剖入路是通過膽囊的前面進行解剖切口，通過腹壁上的小孔進行操作，可以輕松地觀察和處理膽囊和與之相鄰的器官，可以更好地觀察膽囊的解剖結構及膽結石的位置和大小，從而更好地進行手術切除，但是膽囊前三角解剖入路的操作空間相對較小，可能會對手術操作帶來一定的困難[7]。膽囊后三角解剖入路治療慢性膽囊炎合并膽結石是一種相對較新的治療方法，具有微創、手術切口小、術后恢復期短等優點，主要是通過對患者膽囊的背面進行切口，完成手術操作，膽囊后三角解剖入路相對較為直接，手術視野極佳，可以清晰地觀察到膽囊和周圍組織及后部解剖結構，有助于準確地切除膽囊和膽結石[8]。此外，膽囊后三角解剖入路損傷小，在手術操作中會減少術中出血量，有利于術后恢復，縮短了住院時間，也進一步提高了術后生活質量[9-10]。本研究中，與前入路組比，后入路組患者手術指標更優，生活質量評分高，提示腹腔鏡膽囊切除術使用膽囊后三角解剖入路方式治療，可明顯改善慢性膽囊炎伴膽囊結石患者手術指標，提高患者生存質量。

臨床研究發現，膽囊結石患者受多種因素的影響，其膽囊黏膜會遭到傷害，易導致膽囊管阻塞，從而引起膽囊壁疤痕，炎癥加重，造成炎癥因子水平升高，進而影響膽囊功能[11]。膽囊后三角解剖入路可減輕對膽囊血管、膽管的損傷影響較小，有利于減輕手術刺激造成的炎癥反應；且行膽囊后三角解剖入路手術，可以避開三角膽囊的動脈，降低對膽管的傷害，也可減輕炎癥反應[12]；同時，后三角解剖入路無需暴露膽、肝總管，可降低膽管損傷發生風險，術后安全性較高[13]。本研究結果中，與術前比，術后3 d兩組患者炎癥因子水平升高，但后入路組更低；且后路組患者并發癥總發生率更低，提示使用膽囊后三角解剖入路方式，會減輕慢性膽囊炎伴膽囊結石患者炎癥反應，且術后安全性較高。

綜上，腹腔鏡膽囊切除術使用膽囊后三角解剖入路方式治療慢性膽囊炎伴膽囊結石患者，其手術效果更優，也會減輕炎癥反應，提高生存質量，且術后安全性較高，值得推廣。