外科治療食管癌的研究進展及現狀

于永軍，魏起友

（1.內蒙古醫科大學臨床學院外科學；2.內蒙古醫科大學附屬腫瘤醫院胸外科，內蒙古 呼和浩特 010020）

食管癌指來源于食管黏膜上皮的惡性腫瘤，主要表現為吞咽食物時有哽咽感、有異物感、胸骨后疼痛或明顯的吞咽困難，有研究發現，每年約30 萬人因食管癌而死亡[1]。臨床治療食管癌的方式主要有外科手術治療、放療、化療等，患者通過放療、化療的5 年生存率分別在10%、15%左右，而患者經過外科手術治療后5 年生存率達到40%左右，故在患者癌細胞未擴散前，及時對患者進行病灶切除是治療該病的首選方式[2]。但傳統手術方式是開放性手術，具有對患者傷害大、術后并發癥發生風險高等缺陷，且術后不僅對患者生理造成影響，也會影響患者的心理狀態，不利于患者術后恢復[3]。而隨著微創技術的不斷創新、更新、發展，胸腔鏡、腹腔鏡等微創手術在外科疾病的治療中應用廣泛，能有效減輕傳統手術治療帶給患者的痛苦，同時還可調節患者身心狀態，有利于術后快速恢復[4-5]?；诖?，本研究從食管癌疾病的介紹、手術治療兩方面進行綜述，以便為臨床選擇有效治療食管癌患者的方法提供參考依據，現綜述如下。

1 食管癌疾病介紹

食管癌是指原發于食管黏膜上皮的惡性腫瘤，根據病理組織學可將其分為兩種類型：腺癌和鱗癌，其中食管鱗癌患者占比為90%以上，該病多在男性群體中發生，且多發生在40 歲以上的男性中，導致食管鱗癌發生的因素有生活環境、遺傳因素、不良飲食生活習慣、真菌感染等[6]。食管癌發病隱匿，早期并無顯著的臨床癥狀，隨著病情的發展，該病會導致患者發生進行性吞咽困難，首先對于固體食物吞咽困難，隨之對于半流質食物吞咽困難，最后對于唾液和水也都吞咽困難[7]。臨床大多數患者因發生胸骨后端不適、吞咽后疼痛等明顯癥狀而就診時，此時病情已發展到了中晚期，錯過了最佳治療窗口，治療難度大，需要對患者進行根治術治療，以延長患者生存期[8]。

但并不是所有食管癌患者都適合外科手術治療，只有符合微創或開放食管癌手術指征的患者才能進行手術治療，其標準包括：①符合《日本2015 食管癌診治指南解讀：胸段食管癌的外科治療》[9]中食管癌的相關診斷標準，且經胃鏡病理活檢確診為食管癌；②需要行姑息性手術；③術前癌細胞未發生遠處轉移，且并未累及重要器官；④無嚴重器官功能障礙，并對手術耐受。然而，符合以下標準的患者，要禁止進行外科手術治療：①無合適的消化道替代器官；②有大出血、穿孔等急診手術指征；③既往發生過胸部手術史。

2 食管癌患者外科手術治療

2.1 傳統手術方式腹胸二切口食管癌根治胸內吻合術（Ivor-Lewis 術）、左胸食管癌根治術（Sweet 術）、經頸胸腹三切口食管癌切除術（McKeown 術）等均是臨床常用的傳統手術方式，傳統手術方式均屬于開放性手術，雖具有一定的優勢，但其均具有對患者創傷大、術后并發癥發生率高、術后患者疼痛嚴重、術后死亡率高等缺陷[10]。

2.1.1 Ivor-Lewis 術 Ivor-Lewis 術于20 世紀40 年代由英國學者首次提出[11]。該術式采用右胸前外側及上腹部二切口來切除食管病變組織，將管胃經食管裂孔提至右側胸腔內，進行胸腔內食管胃吻合，Ivor-Lewis 術在食管胸中下段癌患者中應用效果較佳，能縮短手術時間，并對胸腹部淋巴結進行廣泛清掃，在手術過程中能避免損傷主動脈弓，從而有效降低并發癥發生風險，但該術式對患者創傷較大，在手術過程中暴露胃底部困難[12-13]。此外，Ivor-Lewis 術應用于胸中下段食管癌，在徹底切除原發腫瘤的同時還會清掃胸腹二野淋巴結，已廣泛被胸外科醫生所接受。傳統Ivor-Lewis 術式的術野清晰，但切口較長，可達20～30 cm，因此需要切斷背闊肌，故手術時間、切口縫合時間較長，會導致患者術后恢復較慢。

2.1.2 Sweet 術 Sweet 術在是經左胸入路對食管癌進行切除，在手術過程中僅采用了一個切口，且在手術過程中無需變換手術體位；同時，可充分暴露縱隔及左上腹的解剖結構。對于食管胃結合部及下段食管發生的腫瘤，經左胸入路進行手術的效果較佳且具有一定的安全性，但該術式缺陷顯著，經左胸入路并不能將右側喉返神經鏈旁淋巴結完全清掃干凈；對于需要擴大切除范圍的患者，由于主動脈弓的遮擋，不能擴大切除范圍，應用具有一定程度的局限性[14]。Sweet 術清除淋巴個數相對較少，可能與主動脈弓的解剖結構使得直視下清掃受影響有關，且難以顯露對側奇靜脈弓、上縱隔組織如左右喉返神經等，清除范圍較小，會影響術后病理分期的準確性。

2.1.3 McKeown 術 McKeown 術是用于中上段食管癌的主流術式，開始于開腹探查，然后進行右胸及頸部切口操作，屬于食管癌外科治療的經典手術方式，其有利于對上段食管癌進行吻合，但McKeown 術后患者發生肺部并發癥的風險較高，并且對患者自身條件的要求較高，因此手術操作難度系數較大[15-16]。

2.2 微創手術方式微創食管癌手術的概念是在1994 年被提出的，但由于科技發展、醫療技術的限制，當時微創食管癌手術并不具備可行性，而以胸、腹腔鏡聯合對食管癌患者實施微創手術是在2000 年，如今，微創食管癌手術已經過了20 多年的不斷創新、發展，其被廣泛應用在臨床治療食管癌患者中[17]。微創食管癌手術能通過高倍電子鏡，使用細小器械刀，對患者病灶進行切除，與傳統手術相比，具有創傷小、術中出血量少、患者術后疼痛程度小、并發癥少、住院時間短、術后恢復快、瘢痕面積小等優勢[18]。微創食管癌手術方式有很多，其中包括胸腹腔鏡食管切除術、縱隔鏡輔助食管癌根治術、內鏡下黏膜剝離術等，但由于不同的食管癌患者病灶位置不同，因此需要對淋巴結清掃范圍也不同，且對不同的患者實施微創手術的手術方式、治療效果、安全性等也不相同[19]。

2.2.1 胸腹腔鏡食管切除術 胸腹腔鏡食管切除術包括腹腔鏡下食管癌切除術、胸腔鏡下食管癌切除術、胸腔鏡、腹腔鏡聯合食管癌切除術等。①腹腔鏡下食管癌切除術是經腹腔鏡對患者胃部進行游離，然后通過使用超聲刀經膈肌裂孔切除食管癌病灶組織，該術式在食管癌早期且分化程度高的患者中效果較為理想，其具有減少患者創傷、降低患者呼吸系統并發癥發生風險等優勢，有利于促進患者術后快速恢復、縮短患者住院時間；但其也具有缺陷，如在手術過程中不能對胸內淋巴結進行系統性地清掃，會發生切除不徹底問題[20]。②胸腔鏡下食管癌切除術是在患者取仰臥位的條件下，經開腹對胃組織進行游離，并對胃左動脈旁、小彎側、噴門旁等腹腔淋巴結進行清掃，切斷胃管和制作管狀胃均在膈肌下，該術式與傳統開胸、開腹手術相比，能有效降低肺部感染發生率，且可減輕術后疼痛[21]。③胸腔鏡、腹腔鏡聯合食管癌切除術的手術方式分為兩種，一種是經腹腔鏡下對胃游離至遠端食管，將腹腔內淋巴組織清理干凈，制作管狀胃，再由胸腔鏡游離胸腔段食管，清除干凈淋巴組織后，在胸腔內吻合食管和管狀胃，該術式屬于真正意義上的微創手術，無需聯合頸部作小切口[22]。另一種是通過胸腔鏡對食管、膈肌進行游離，將胸腔內淋巴結清除干凈，再通過經腹腔鏡對胃進行游離，并制作管狀胃，在完全將食管癌病灶切除干凈的同時，在頸部左側作開放小切口，對食管斷端與胃進行吻合[23]。

但現階段，僅僅對患者使用腹腔鏡下食管癌切除術、胸腔鏡下食管癌切除術治療時，術后復查普遍會出現淋巴組織未清除干凈、患者癌細胞發生擴散等現象，且在張衛強等[24]的研究中顯示，將150 例食管癌患者分為兩組，對A 組患者實施開胸Ivor-Lewis 食管癌根治術，給予B 組患者胸腹腔鏡聯合Ivor-Lewis 食管癌根治術，結果顯示，B 組患者手術時間、住院時間均短于A 組，術中出血量少于A組；兩組患者術后1 個月第1 秒末用力呼氣容積（FEV1）、用力呼吸肺活量（FVC）、第1 秒末用力呼氣容積與用力呼吸肺活量比值（FEV1/FVC）均降低，但B 組高于A 組，兩組患者術后3 d 血清白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C-反應蛋白（CRP）水平均升高，但B 組低于A 組；兩組患者術后3 d 紅細胞免疫復合物花環率（RBC-ICR）均升高，但B 組低于A 組；紅細胞C3b受體花環率（RBC-C3bRR）、腫瘤紅細胞花環率（TRR）降低，但B 組高于A 組，該研究結果表明，腹腔鏡聯合Ivor-Lewis 食管癌根治術治療食管癌患者，可有效改善圍術期各項指標，減輕對機體肺功能、紅細胞免疫及應激反應的影響，且不增加并發癥發生率。因此在臨床中對食管癌患者進行治療時，往往采用胸腹腔鏡聯合傳統手術方式治療。

2.2.2 縱隔鏡輔助食管癌根治術 縱隔鏡輔助食管癌根治術具有切口小、術后并發癥發生率低、不需要進入胸腔等優勢，并且在手術過程中不會對患者胸廓及胸腔造成損傷，能保持患者胸廓的完整性，可縮短住院時間，加快患者術后恢復[25]。在手術過程中，縱隔鏡輔助食管癌根治術需要兩個手術小組一同進行手術，其中1 組在患者左頸胸鎖乳突肌前緣作切口，通過縱隔鏡自上而下游離中上段食管至氣管分叉水平；另1 組在腹腔鏡輔助下，自下而上將食管裂孔及遠端食管暴露出來，隨后可交匯上提，在頸部切口對其實施吻合[26]。有研究顯示，傳統縱隔鏡輔助食管癌根治術雖對肺功能較差、不能耐受單肺通氣的患者效果較好，但與其他術式相比，該術式手術過程較長，術中操作空間有限，且不能在同一切口下清掃右側喉返神經旁淋巴結[27]，因此，在臨床實際應用時受到一定限制，對于腫瘤浸潤明顯或縱隔淋巴結明顯受累的患者切除難度大，效果不理想。而近年來，隨著縱隔鏡技術的不斷發展創新，充氣式縱隔鏡聯合腹腔鏡食管癌切除術也得到應用，充氣縱隔鏡技術是在二氧化碳（CO2）壓力為5～10 cmH2O 的條件下對患者實施開展的，該術后能對術中清掃上縱隔淋巴結的范圍受限缺點進行彌補，其對患者呼吸循環的影響甚微，并能擴大縱隔視野，不僅操作方便，且有利于氣體向組織間隙內擴散，進行組織分離，該技術在臨床應用逐漸廣泛[28]。在黃志寧等[29]的研究中證實了上述觀點，該研究將患者分為接受充氣式縱隔鏡聯合腹腔鏡食管癌切除術（IVMTE）組和胸腹腔鏡聯合微創Mckeown 食管癌切除術（MIME）組，通過對比分析兩組患者術中情況和術后并發癥發生情況，結果顯示，IVMTE 組患者出血量明顯低于MIME 組，IVMTE 組手術時間短于MIME 組，IVMTE 組術后3 d 引流量少于MIME組；IVMTE 組ClavienDindo 并發癥分級系統1～2 級肺部感染、總體并發癥及肺部總并發癥的發生率均低于MIME組，可從研究結果中顯示，充氣式縱隔鏡聯合腹腔鏡食管癌切除術安全可行，可達到與胸腔鏡手術相同的腫瘤學切除范圍。

2.2.3 內鏡下黏膜剝離術 現階段，隨著胃鏡檢查技術的迅猛發展，早期食管癌患者顯著增多，且內鏡下黏膜剝離術也廣泛應用于臨床對早期食管癌患者的治療中[30]。內鏡下黏膜剝離術是指通過內鏡將患者病灶處的黏膜從黏膜下層完整剝離的一種微創技術，在無淋巴結轉移的癌前病變或淺表癌患者中作用顯著，該術式的優點在于能將一定面積表淺病變一次性切除，能在減輕患者開胸造成的損傷的同時，保障了原消化道結構完整性，但該術式對手術操作者的要求較高。行內鏡下黏膜剝離術前，患者需進行鼻導管吸氧1～2 L/min 后實施靜脈麻醉，術中患者取仰臥位，通過內鏡超聲檢查對病變位置、范圍、深度等情況進行明確，在病灶邊緣外處使用氬氣刀進行電凝標記，之后行多點黏膜下注射，使用電刀切開黏膜并對病變黏膜下層進行剝離，電凝止血，待病灶組織取出后，需要及時送病理科進行檢查，且術后，患者需要進行嚴格護理[31-32]。

2.2.4 機器人輔助微創食管癌根治術 與常規胸腹腔鏡手術流程中傳統胸腔鏡鏡頭相比，在機器人輔助食管癌切除術中由于機器人輔助，其可將手術術野放大到10～20 倍，并將圖像以三維立體的形式呈現出來，且機械臂輔助操作靈巧性更高，能使手術醫師精準且靈活地在狹小空間中進行操作，有利于減輕局部損傷、縮短手術時間，還能使手術醫師工作強度降低[33]。在王昕田等[34]研究中可以看出，與腹腔鏡聯合食管癌根治術相比，機器人手術系統輔助微創食管癌根治術治療食管癌患者不僅能對更多的淋巴結進行清掃，且安全可行，但由于其昂貴的價格，對設備要求高，因此在全國范圍應用并不廣泛。

3 小結

臨床外科以往常常使用Ivor-Lewis 術、Sweet 術、McKeown 術等傳統手術對食管癌患者進行治療，但其不僅創傷大、術后并發癥發生率高，嚴重影響患者預后?，F階段，胸腹腔鏡食管切除術、縱隔鏡輔助食管癌根治術、內鏡下黏膜剝離術等微創術式逐漸代替傳統手術應用于食管癌治療中，其中內鏡下黏膜剝離術能通過內鏡將患者病灶處的黏膜從黏膜下層完整剝離出來，其在早期食管癌患者治療過程中應用廣泛；而單獨使用胸腹腔鏡食管切除術不能將淋巴組織清除干凈，因此需要聯合其他手術共同進行；縱隔鏡輔助食管癌根治術不會對患者胸廓及胸腔造成損傷，能對患者胸廓的完整性進行保持，常用的有充氣縱隔鏡技術，且目前充氣式縱隔鏡聯合腹腔鏡食管癌切除術安全可行，腫瘤學切除范圍較胸腔鏡手術相同；機器人輔助食管癌切除術雖安全可行，能有效清掃淋巴結，但由于其自身要求高、價格貴，應用并不廣泛。因此，在今后臨床治療中，食管癌患者可結合自身實際情況，合理選擇合適的手術方法，以提高臨床治療效果。