不同劑量羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯應用于子宮切除手術對患者血流動力學的影響研究

楊 平，李剛峰，王龍麟

（武威市人民醫院麻醉科，甘肅 武威 733000）

子宮切除手術是指切除部分或全部子宮，主要用于治療子宮及卵巢的良、惡性疾病。目前，對于經腹子宮切除術，臨床常用的麻醉方式全身麻醉和腰-硬聯合麻醉。全身麻醉具有麻醉效果快，患者的恢復時間相對較短的優點，但可能會引起呼吸和循環系統的不良反應[1]。蛛網膜下腔阻滯麻醉通過注射藥物至蛛網膜下腔，使椎管內神經受到阻滯，從而達到手術的目的，具有起效快、效果確切、呼吸系統不良反應發生率低、恢復快等優點[2]。羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，使用羅哌卡因實施蛛網膜下腔阻滯，起效相對緩慢，血流動力學較平穩，但所有局部麻醉均具有潛在的神經毒性，有研究認為，若劑量較少易導致阻滯效果不佳；也有研究認為，劑量過大會增加神經毒性反應的發生概率，不利于子宮切除手術的進行[3]。基于此，本研究旨在探討不同劑量羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯用于子宮切除手術對患者的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取武威市人民醫院2020 年1 月至2023年1 月收治的80 例行子宮切除手術患者，按隨機數字表法分為低劑量組和高劑量組，每組40 例。低劑量組患者年齡35～60 歲，平均（47.68±8.82）歲；BMI 20～27 kg/m2，平均（23.33±1.05）kg/m2。高劑量組患者年齡36～61歲，平均（47.97±8.59）歲；BMI 21～28 kg/m2，平均（23.51±1.22）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），可以進行組間對比。納入標準：①符合《臨床婦產科學》[4]中子宮切除手術指征；②患者不存在運動或感覺缺陷明顯的神經系統疾病；③術前未使用過麻醉、鎮靜等藥物。排除標準：①有局麻藥過敏史；②合并心、肝、腎等疾病；③合并凝血功能障礙；④合并中、重度貧血。本研究經武威市人民醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法患者術前禁止用藥，進入手術室后開放靜脈通路，在15 min 內輸注復方氯化鈉注射液（安徽雙鶴藥業有限責任公司，國藥準字號H34020046，規格：500 mL/瓶）300 mL，行橈動脈穿刺，有創動脈壓監測。兩組均接受腰-硬聯合麻醉，患者均取右側臥位，常規消毒鋪巾后，通過L2-3間隙穿刺硬膜外腔，將針套插入腰麻針中，使用25G 鉛筆頭型穿刺針穿刺進入蛛網膜下腔，在腦脊液流出后注入局麻溶液，局麻溶液的配制：低劑量組蛛網膜下腔注入羅哌卡因15 mg [0.75%鹽酸羅哌卡因注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20163208，規格：10 mL∶75 mg）2 mL+1 mL 的10%葡萄糖注射液（四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字H51020330，規格：100 mL∶10 g）]，高劑量組蛛網膜下腔注入羅哌卡因18 mg（0.75%鹽酸羅哌卡因注射液2.4 mL+0.6 mL 的10%葡萄糖注射液）。注射速率均為0.2 mL/s，后將一根導管朝向頭部放入硬膜外后間隙3 cm，固定導管，患者平臥，調整麻醉所需平面，將阻滯平面控制在T6以下，然后使患者保持截石位。手術結束后在恢復室對患者進行持續觀察，患者雙下肢肌力完全恢復后將患者送病房。

1.3 觀察指標①阻滯情況。感覺阻滯起效時間：給藥到出現發熱、麻木等狀態的時間；感覺阻滯持續時間：蛛網膜下腔給藥完畢至切口出現疼痛時間；運動阻滯起效時間：麻醉后抬下肢感覺無力的時間；運動阻滯維持時間：下肢從無法活動到再次抬起的時間。②改良Bromage評分[5]。于麻醉誘導后記錄兩組患者下肢運動阻滯情況，0 分：無神經阻滯；1 分：不能抬直腿；2 分：膝部不能彎曲；3 分：踝關節不能彎曲。③血流動力學。應用生命體征監測儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號：BeneVision N15），記錄兩組患者麻醉前、麻醉后10 min、麻醉后20 min、術后即刻平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、每搏輸出量（SV）。④不良反應。統計兩組患者圍術期低血壓、惡心嘔吐、呼吸抑制、心跳過緩等發生情況。

1.4 統計學方法應用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據,計數資料以[例(%)] 表示，采用χ2檢驗；計量資料符合正態分布且方差齊則以()表示，組間比較行t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者阻滯情況比較兩組患者運動阻滯起效時間、感覺阻滯起效時間比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）；低劑量組患者感覺阻滯持續時間、運動阻滯持續時間短于高劑量組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者阻滯情況比較()

表1 兩組患者阻滯情況比較()

2.2 兩組患者麻醉誘導后改良Bromage 評分比較兩組麻醉誘導后改良Bromage 評分各分數患者占比比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表2。

表2 兩組患者麻醉誘導后改良Bromage 評分比較[例(%)]

2.3 兩組患者不同時間點血流動力學指標比較與麻醉前比，麻醉后10、20 min 及術后即刻兩組患者MAP、HR 先升高后降低，且低劑量組變化幅度小于高劑量組，差異均有統計學意義（均P<0.05）；兩組患者SpO2、SV 各時間點組間、組內比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時間點血流動力學指標比較()

表3 兩組患者不同時間點血流動力學指標比較()

注：與麻醉前比，*P<0.05；與麻醉后10 min 比，#P<0.05；與麻醉后20 min 比，△P<0.05。MAP：平均動脈壓；HR：心率；SpO2：血氧飽和度；SV：每搏輸出量。1 mmHg=0.133 kPa。

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較低劑量組患者不良反應總發生率低于高劑量組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發生情況比較[例(%)]

3 討論

子宮切除術由于不受盆腔粘連、子宮大小及是否存在子宮惡性腫瘤等限制，已成為一種經典的傳統手術方法，最常見的麻醉方法是腰-硬聯合麻醉。蛛網膜下腔麻醉是腰-硬聯合麻醉的一種，其直接作用于脊髓神經，達到神經和運動的阻滯效果，具有作用快、效果穩定、成功率較高的優點。羅哌卡因可阻斷鈉離子流入神經纖維細胞膜，可逆地阻斷脈沖沿神經纖維傳導，同時具有麻醉和陣痛的效果，但不同的麻醉劑量對患者血流血動力的影響也不同，導致麻醉效果也有差異，高劑量雖然麻醉效果更好，但不良反應較多，還會導致軟腦膜血管收縮作用增強，易造成脊髓缺血。因此，選擇合適劑量的羅哌卡因是確保麻醉安全性的前提。

羅哌卡因用于蛛網膜下腔阻滯麻醉時能夠增強局部麻醉的作用，使感覺神經阻滯的時間延長，具有較好的麻醉效果并可以延長術后鎮痛時間，減輕患者痛苦。與高劑量組相比，低劑量羅哌卡因的擴散范圍較小，麻醉平面容易控制，能夠減輕對呼吸循環的影響[6]。且有相關研究也表明，低劑量的羅哌卡因麻醉效果也良好，能夠提高患者肌肉松弛度，即下肢肌肉松弛減少對靜脈的擠壓作用，使回心血量減少，引起血壓下降明顯，而手術部位肌肉松弛可以減少牽拉反應，從而減輕患者術中的疼痛感。低劑量組雖然持續時間較短，但可發揮與高劑量相當的起效效果，下肢阻滯效果也良好；且低劑量羅哌卡因處于較低水平，其麻醉作用可快速消退，幫助患者術后盡快恢復排尿和肌張力，減少不良反應的發生[7-8]。本研究結果顯示，與高劑量組比，低劑量組運動、感覺阻滯起效時間較長，運動、感覺阻滯持續時間更低，低劑量組不良反應發生率低于高劑量組，表明15 mg 0.75%羅哌卡因可以緩解神經沖動的擴散，降低動作電位升高的速度，從而阻斷神經沖動，且安全性較高。

研究發現，MAP、HR 的不穩定與感覺阻滯平面過高有關，其阻滯了交感神經，使外周血管擴張，導致患者HR不穩定[9]。高水平交感神經阻斷不僅失去了代償性血管收縮，并且能夠導致HR 和心肌收縮力下降，且感覺阻滯平面過高，或擴張患者外周血管并抑制心臟交感神經，導致血壓降低，HR 減慢，低劑量羅哌卡因的感覺阻滯平面低于高劑量羅哌卡因，因此，低劑量羅哌卡因相對于高劑量羅哌卡因更能夠穩定患者血流動力學；此外，注入低劑量羅哌卡因，會提升蛛網膜下腔壓力，使藥物向頭端擴散，促進機體代謝，穩定血壓，減輕對血流動力學的影響[10]。本研究結果顯示，低劑量組患者MAP、HR 變化幅度小于高劑量組，表明采取低劑量（15 mg）的0.75%羅哌卡因對于蛛網膜下腔阻滯時能夠起到平穩手術時患者血流動力學的作用。

綜上，與高劑量（18 mg）相比，雖然低劑量（15 mg）0.75%羅哌卡因在子宮切除手術中行蛛網膜下腔感覺阻滯持續時間、運動阻滯持續時間較短，但麻醉起效時間相當，下肢阻滯效果也相當，且低劑量給藥能夠起到平穩手術時患者血流動力學的作用，安全性較高，具有較高的臨床應用價值。