常規(guī)監(jiān)護下鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛聯(lián)合局部麻醉在PKP治療多節(jié)段骨質疏松性椎體壓縮骨折中的應用效果觀察

徐晨，吳旭才，那文婷，黃小強，孫宏慧，董亮

1 西安醫(yī)學院研究生工作部，西安 710068；2 西安交通大學附屬紅會醫(yī)院麻醉科；3 西安交通大學附屬紅會醫(yī)院閻良分院麻醉科；4 西安市第五醫(yī)院骨科；5 西安交通大學附屬紅會醫(yī)院脊柱外科

經(jīng)皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty， PKP）因創(chuàng)傷小、手術時間短、可早期下床活動、療效顯著等優(yōu)點，廣泛應用于骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）的治療中［1-2］。隨著人口老齡化和嚴重骨質疏松人數(shù)增多，多節(jié)段OVCF（骨折椎體≥2 個）的發(fā)病率也在不斷上升，目前我國多節(jié)段OVCF 發(fā)生率為7.6%，約占所有OVCF 的34%［3］，多節(jié)段OVCF 患者在臨床中越來越常見。以往PKP 術中麻醉方式的研究主要關注于單節(jié)段OVCF，缺乏對多節(jié)段OVCF 手術中麻醉方式的深入探討。相比單節(jié)段OVCF，多節(jié)段OVCF 所需手術時間更長，且此類患者年齡較大，多數(shù)患者合并有高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病［4］。因此，我們需要進一步研究多節(jié)段OVCF 手術中麻醉方式的選擇，以確保手術的安全性和患者的手術體驗。目前臨床中應用PKP 治療多節(jié)段OVCF 多采用局部麻醉和全身麻醉，將監(jiān)護下鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛聯(lián)合局部麻醉應用于多節(jié)段OVCF 的PKP 治療中的研究較少［5-7］。監(jiān)護下鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛聯(lián)合局部麻醉可以有效減輕患者術中的緊張焦慮和術中操作產(chǎn)生的疼痛，同時能夠監(jiān)測患者血流動力學變化，降低發(fā)生心腦血管意外的風險［8］。因此，我們觀察了常規(guī)監(jiān)護下鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛聯(lián)合局部麻醉在PKP 治療多節(jié)段OVCF中的應用效果，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 連續(xù)性納入西安交通大學附屬紅會醫(yī)院2019年5月—2022年5月就診的多節(jié)段OVCF 患者150 例，患者均接受PKP 治療。納入標準：①影像學與骨密度確診多節(jié)段OVCF（骨折椎體≥2個）；②符合PKP的手術指征，具體見參考文獻［9］。排除標準：①陳舊性椎體壓縮性骨折愈合；②單節(jié)段OVCF；③因心肺功能異常或其他原因不能耐受手術及麻醉。根據(jù)麻醉方式的不同分為局麻組（局部麻醉）、全麻組（全身麻醉）、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組（監(jiān)護下鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛聯(lián)合局部麻醉），每組50例。局麻組男18例、女32 例，年齡（73.5± 7.2）歲，骨折節(jié)段數(shù)（2.48±0.65）個；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組男15例、女35例，年齡（73.6±8.0）歲，骨折節(jié)段數(shù)（2.56± 0.71）個；全麻組男17例、女33 例，年齡（72.1± 7.1）歲，骨折節(jié)段數(shù)（2.42±0.61）個。三組患者在性別、年齡和骨折節(jié)段數(shù)方面均無統(tǒng)計學差異（P均＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，針對收集、分析數(shù)據(jù)的研究者采用盲法，患者及術者未采用盲法，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 術前建立外周靜脈通路，面罩吸氧，連接監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖、心率、血壓及血氧飽和度（SPO2）。局麻組：采用0.4%羅哌卡因行皮膚、筋膜、肌肉及骨性穿刺點的浸潤麻醉。全麻組：舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg 或者丙泊酚1～1.5 mg/kg、順式阿曲庫胺0.2 mg/kg 靜脈注射誘導麻醉，術中1%～2%七氟烷吸入，瑞芬太尼0.1～0.15 μg/（kg·min）泵注維持，手術結束前10 min左右給予5 μg舒芬太尼靜脈注射。手術結束時停止七氟烷和瑞芬太尼。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組：常規(guī)監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖、心率、血壓及血氧飽和度之外，同時行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓。在上述局麻的基礎上，于消毒鋪巾前，根據(jù)患者體質量及年齡，給予患者靜脈注射2.5～5 mg 地佐辛，然后緩慢靜脈注射右美托咪定0.5～1 μg/kg（2～3 min）負荷劑量，而后0.5～1 μg/（kg·h）微量泵泵注。

1.3 PKP 手術方法 PKP 手術均由高年資主任醫(yī)師完成，采用經(jīng)典單側入路［10］。C 臂機透視定位后，穿刺針自椎弓根投影外側緣的外側進入，行單側穿刺，C 臂機確認位置良好后，插入導絲，拔出穿刺針，然后分別將擴張管及工作套管置入傷椎，根據(jù)傷椎壓縮情況行球囊擴張，然后于傷椎推入聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥，正側位透視見骨水泥彌散良好后結束手術。全麻組患者術中均采用運動誘發(fā)電位（MEP）監(jiān)測術中神經(jīng)損傷情況。

1.4 觀察指標 ①鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。記錄三組患者在PKP 手術麻醉前、穿刺中、灌注中、術后2 h、術后1 d 的平均動脈壓、心率、視覺模擬疼痛（VAS）評分。VAS 評分：0 分表示無痛，10 分表示難以忍受的劇烈疼痛。②手術時間、骨水泥滲漏率、神經(jīng)損傷發(fā)生率及圍手術期滿意度。手術時間是穿刺開始至傷口處理完畢所需時間。神經(jīng)損傷通過術后患者是否存在神經(jīng)損傷癥狀評估，包括下肢放射疼痛、神經(jīng)支配區(qū)域感覺異常、肌力減退等，然后行MEP 確診。對術中麻醉及疼痛管理的圍手術期滿意度評估采用李克特5 級量表，出院時評估（1 分代表非常不滿意，5 分代表非常滿意）［11］。③麻醉不良反應發(fā)生率。麻醉不良反應為術后出現(xiàn)的麻醉相關的癥狀，包括惡心嘔吐、嗜睡、低血壓（標準為低于基礎血壓30%）、心率過緩（低于60 次/分）、低氧血癥（標準為不吸氧SPO2＜90%）、咽痛。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料呈正態(tài)分布時以±s表示，多組間比較用單因素方差分析，兩兩比較用Bonferroni 法；計數(shù)資料比較用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者不同時間點平均動脈壓、心率、VAS評分比較 三組患者不同時間點平均動脈壓、心率、VAS 評分比較見表1。由表1 可知，局麻組穿刺中、灌注中平均動脈壓、心率、VAS評分均高于其余兩組（P均＜0.05），鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組術后2 h時平均動脈壓、心率、VAS評分均低于其余兩組（P均＜0.05）。

表1 三組患者不同時間點平均動脈壓、心率、VAS評分比較（±s）

表1 三組患者不同時間點平均動脈壓、心率、VAS評分比較（±s）

注：與局麻組同時間點比較，aP＜0.05；與全麻組同時間點比較，bP＜0.05。

組別局麻組n 平均動脈壓（mmHg）心率（次/分）VAS評分（分）50麻醉前穿刺中灌注中術后2 h術后1 d全麻組91.8± 6.4106.8± 6.7105.6± 6.390.9± 4.285.8± 4.981.5± 6.887.7± 6.086.7± 6.477.7± 5.574.1± 5.84.6± 1.06.7± 1.26.3± 1.13.1± 1.01.7± 0.750麻醉前4.5± 1.0穿刺中灌注中--術后2 h術后1 d鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組91.0± 7.086.0± 5.2a 85.7± 4.8a 90.1± 4.684.6± 5.280.7± 7.574.4± 5.4a 73.2± 5.0a 78.6± 6.774.7± 5.02.7± 0.71.7± 0.6504.9± 1.32.0± 0.9a 1.8± 0.7a 1.7± 0.8ab 1.9± 0.7麻醉前穿刺中灌注中術后2 h術后1 d 91.3± 5.787.8± 5.5a 86.3± 6.0a 81.0± 4.8ab 86.1± 4.580.8± 7.178.6± 7.1a 77.1± 7.0a 70.0± 3.6ab 75.7± 5.6

2.2 三組患者手術時間、骨水泥滲漏率、神經(jīng)損傷發(fā)生率及圍手術期滿意度比較 三組患者手術時間、骨水泥滲漏率、神經(jīng)損傷發(fā)生率及圍手術期滿意度比較見表2。由表2可知，局麻組手術時間長于其余兩組（P均＜0.05），鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組圍手術期滿意度高于其余兩組（P均＜0.05）。

表2 三組患者手術時間、骨水泥滲漏率、神經(jīng)損傷發(fā)生率及圍手術期滿意度比較

2.3 三組患者麻醉不良反應發(fā)生率比較 局麻組發(fā)生惡心嘔吐2例、嗜睡0例、低血壓1例、心動過緩1 例、低氧血癥2 例、咽痛0 例，麻醉不良反應發(fā)生率為1.82%；全麻組分別為發(fā)生惡心嘔吐15 例、嗜睡23 例、低血壓2 例、心動過緩2 例、低氧血癥8 例、咽痛21 例，麻醉不良反應發(fā)生率為21.52%；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組分別為惡心嘔吐4 例、嗜睡21 例、低血壓4 例、心動過緩4例、低氧血癥2例、咽痛0例，麻醉不良反應發(fā)生率為10.61%；其中全麻組麻醉不良反應發(fā)生率高于其余兩組（P均＜0.05）。

3 討論

OVCF 多發(fā)生于老年患者，往往引起嚴重的腰背部疼痛，限制患者活動，臥床及止痛藥物保守治療可以治愈部分患者，但會引起深靜脈血栓、墜積性肺炎、褥瘡等一系列并發(fā)癥，而且部分患者發(fā)生骨壞死，形成Kummell 病，增加治療難度，而且影響治療效果［12-13］。PKP 已被廣泛應用于單節(jié)段和多節(jié)段OVCF 的治療，具有快速緩解疼痛、幫助患者早期下床進行康復鍛煉、顯著提高生活質量、降低并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)點［14］。

局麻因其方便、經(jīng)濟、便于術者術中隨時觀察患者神經(jīng)損傷情況而廣泛應用于PKP術中。多數(shù)PKP術中局麻采用0.5%～2%的利多卡因自皮膚至關節(jié)突骨膜進行局部浸潤麻醉［15-16］。但本研究采用0.4%的羅哌卡因進行局部麻醉。文獻［17］顯示，鹽酸羅哌卡因作為一種新型長效局麻藥，在低濃度時具有運動感覺分離作用，在抑制疼痛的同時對運動功能無明顯影響。本研究顯示，相對于其他兩種麻醉方式，局麻的麻醉不良反應發(fā)生率最低，而且不影響神經(jīng)感覺，穿刺中有效降低了神經(jīng)損傷的發(fā)生率；但是術中，包括穿刺中和骨水泥灌注中，患者的VAS評分三組中最高，導致術中患者的平均動脈壓和心率均最高，而且部分患者因為疼痛和難以長時間保持俯臥位導致體位變化，降低患者滿意度，影響手術操作，增加了手術時間。而在多節(jié)段OVCF 的PKP術中減輕疼痛刺激和縮短手術時間可以避免高齡患者出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥，是順利完成手術的關鍵。局麻沒有增加骨水泥滲漏率，這可能提示骨水泥滲漏與骨折類型及嚴重程度關系更密切。

考慮到局麻存在上述缺點，既往研究［18］推薦在多節(jié)段OVCF 的PKP 手術中采用全麻。本研究也顯示，與局麻相比，全麻術中能維持患者血壓、心率的平穩(wěn)，而且患者術中沒有疼痛感覺，術者可以更好的完成手術操作，從而縮短手術時間。然而全麻通常應用于切開等大手術，而多節(jié)段OVCF 的PKP 手術是微創(chuàng)術式、手術時間相對較短、疼痛程度輕，而且全麻雖然使患者獲得更為舒適的術中體驗，但是增加了患者住院時間、住院費用及術后麻醉不良反應［19］。本研究結果表明，全麻組麻醉不良反應發(fā)生率最高，包括術后的惡心嘔吐、嗜睡、插管導致的咽痛，嚴重時出現(xiàn)低血壓、呼吸抑制、低氧血癥等，并且全麻不能觀察術中穿刺導致神經(jīng)損傷情況，增加了神經(jīng)損傷發(fā)生率。本研究術中采用MEP 神經(jīng)監(jiān)護，所以神經(jīng)損傷發(fā)生率并不高，但是術中MEP 的應用增加了患者的經(jīng)濟負擔。

近年來，右美托咪定因呼吸抑制輕、具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果、術中可喚醒患者等優(yōu)點，而逐漸受到重視，在監(jiān)護性麻醉下已應用于多項手術以及單節(jié)段OVCF 的治療［20-21］。右美托咪定是一種新型的α2受體激動劑，呼吸抑制極弱，而且可以預防心肌損害、抑制炎性反應，還可通過消除藍斑對基底前腦γ-氨基丁酸的抑制作用誘導睡眠，與自然睡眠相似，鎮(zhèn)靜易喚醒［22］。同時本研究將地佐辛用于增強右美托嘧啶的鎮(zhèn)痛效果，地佐辛是阿片類受體激動劑，具有強效鎮(zhèn)痛，呼吸抑制輕，而且成癮性小，但是劑量過大會引起嗜睡及頭暈，因此本研究只將地佐辛應用于部分鎮(zhèn)痛效果差的患者。本研究結果顯示，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組圍手術期滿意度最高，此外在穿刺中、骨水泥灌注中VSA 評分顯著低于局麻組，可以有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、提高患者滿意度；而且較劇烈的疼痛或者呼叫均可喚醒患者，神經(jīng)損傷的發(fā)生率較低。同時本研究發(fā)現(xiàn)其麻醉不良反應發(fā)生率明顯低于全麻，而且術后仍有持續(xù)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，這方面優(yōu)于全麻與局麻。但是因為術后右美托咪定持續(xù)的交感神經(jīng)抑制作用［23］，可導致術后2 h鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組其心率和平均動脈壓低于全麻組和局麻組。

本研究存在以下不足之處。首先，本研究采用前瞻性非隨機對照研究，無法對患者及術者采用盲法，存在選擇和實施偏移。其次，研究樣本例數(shù)小，對于右美托咪定致低血壓或心動過緩的不良反應仍需大樣本研究。

綜上所述，對于多節(jié)段OVCF 的PKP 治療，常規(guī)監(jiān)護下鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛聯(lián)合局部麻醉是一種安全有效的麻醉方式；與局部麻醉和全身麻醉相比，監(jiān)護下鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛聯(lián)合局部麻醉具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，可減少手術時間、提升患者滿意度、降低麻醉不良反應發(fā)生率。因此，我們建議在PKP 治療多節(jié)段OVCF 時，優(yōu)先考慮使用監(jiān)護下鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛聯(lián)合局部麻醉。