非奈利酮治療慢性腎臟疾病作用機制研究進展

廖文建，羅雍航，陳秋宇，鐘莉萍，蘇勇

1 廣東醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東湛江524023；2 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬陽江醫(yī)院腎內(nèi)科

糖尿病是全球慢性腎臟病（CKD）的主要病因。目前，約36%的糖尿病患者存在不同程度的白蛋白尿和腎小球濾過率降低，而白蛋白尿和腎小球濾過率降低與心血管病死率、心力衰竭發(fā)生風(fēng)險獨立相關(guān)［1］。鈉—葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）和腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)阻滯劑作為治療2型糖尿病腎病的主力藥物，雖然能夠減少尿蛋白并延緩腎臟疾病進展，但腎衰竭及心血管疾病死亡的風(fēng)險仍持續(xù)存在［2］。鹽皮質(zhì)激素受體（MR）屬于類固醇激素受體，是激活細(xì)胞內(nèi)受體和核轉(zhuǎn)錄因子的核受體亞家族。腎臟MR過度激活通過介導(dǎo)促炎因子及促纖維化因子如腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素1β和轉(zhuǎn)化生長因子β1的產(chǎn)生和蛋白激酶1、轉(zhuǎn)錄因子核因子κB、激活蛋白1等信號蛋白的表達(dá)增加，促進組織炎癥和纖維化［3。此外，MR還可誘導(dǎo)活性氧生成，進一步激活心臟中鈣調(diào)素依賴性蛋白激酶Ⅱ，從而介導(dǎo)左心室重構(gòu)［4］。最近，高選擇性非甾體鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）已被開發(fā)出來，包括非奈利酮、艾沙利酮、阿帕利酮等，其中非奈利酮是全球首個用于2型糖尿病腎病治療的非甾體MRA［5］。非奈利酮對MR具有高選擇性、高親和力，且相關(guān)不良反應(yīng)極少［6］，它不僅能延緩CKD進展，還可減少心血管并發(fā)癥［7］。目前國內(nèi)外指南均推薦使用非奈利酮來降低白蛋白尿、延緩腎病進展及降低心血管風(fēng)險，可使心腎雙重獲益［8］。現(xiàn)就非奈利酮的腎臟作用機制相關(guān)研究進行綜述，為臨床應(yīng)用非奈利酮干預(yù)腎臟疾病提供證據(jù)。

1 抗炎和抗纖維化

腎纖維化是各種類型慢性腎衰竭最終共同的病理學(xué)特征，其特點是細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積替代正常腎實質(zhì)，導(dǎo)致腎功能進行性喪失。醛固酮的促纖維化作用和MRA的抗纖維化作用早期在心腦血管疾病相關(guān)研究中已經(jīng)被認(rèn)識［9］，但MR激活對免疫細(xì)胞和炎癥的直接作用直到近十年才被發(fā)現(xiàn)。現(xiàn)有證據(jù)表明，在開始透析之前，很多患者體內(nèi)炎癥標(biāo)志物升高［10］。MR能夠在醛固酮敏感性遠(yuǎn)端腎單位外的腎細(xì)胞中表達(dá)，如血管細(xì)胞、足細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和炎癥細(xì)胞，這些細(xì)胞很少與MR共表達(dá)皮質(zhì)類固11β-脫氫酶同工酶2，導(dǎo)致皮質(zhì)醇過度激活MR，成為驅(qū)動糖尿病腎病的病理生理機制［11-12］。MR還能引起心臟和腎臟中的輔助T淋巴細(xì)胞17極化，并降低調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞的豐度，從而誘導(dǎo)心臟、腎臟纖維化和炎癥［13］。除了體內(nèi)尿毒癥毒素蓄積發(fā)揮作用外，MR的過度激活還可導(dǎo)致活性氧增加、炎癥和纖維化，也是CKD進展及心血管疾病發(fā)生的關(guān)鍵驅(qū)動因素［14］。因此，早期減輕炎癥和纖維化被認(rèn)為是MRA干預(yù)CKD進展的關(guān)鍵機制之一。MR誘導(dǎo)腎臟炎癥和纖維化的機制尚未完全闡明，但有研究表明，接受醛固酮大鼠的炎癥和纖維化改變與骨橋蛋白、單核細(xì)胞趨化蛋白1、白細(xì)胞介素6和白細(xì)胞介素1β上調(diào)相關(guān)，而這些在使用依普利酮的大鼠中表達(dá)顯著減少［15］。與甾體類MRA相比，非奈利酮由于結(jié)構(gòu)特殊性表現(xiàn)出顯著不同的結(jié)合模式，這種特異的結(jié)合對轉(zhuǎn)錄輔因子募集至關(guān)重要。非奈利酮可通過抑制轉(zhuǎn)錄輔助因子招募，減少促炎和促纖維化基因表達(dá)，導(dǎo)致腎小管間質(zhì)和腎小球膠原沉積及巨噬細(xì)胞浸潤減少，從而抑制腎小管間質(zhì)纖維化［16］。在體內(nèi)存在醛固酮時，非奈利酮對醛固酮誘導(dǎo)MR輔助因子結(jié)合的抑制作用明顯強于依普利酮，并且只有非奈利酮可作為反向激動劑，阻止募集的輔激活劑［17］。即使不存在醛固酮的情況下，非奈利酮的選擇性MR調(diào)節(jié)模式也能夠阻斷有害基因活化，并且可能比經(jīng)典的甾體拮抗劑更具有優(yōu)勢。研究顯示，非甾體MRA對腎小球損傷、腎小管間質(zhì)纖維化的抑制作用優(yōu)于甾體類MRA，同時具有保護線粒體功能，降低氧化應(yīng)激和炎癥細(xì)胞因子水平，從而減輕心臟和腎臟損傷［18］。還有研究表明，非奈利酮能顯著降低CKD患者心房顫動或撲動的發(fā)生率［19-20］。

2 減少蛋白尿

蛋白尿是導(dǎo)致腎臟疾病進展的獨立危險因素，通過誘導(dǎo)系膜和腎小管毒性及激活內(nèi)源性腎臟和全身炎癥途徑而成為疾病進展的主要驅(qū)動因素［21］。藥理學(xué)試驗表明，醛固酮對出球小動脈的收縮作用大于入球小動脈，引起腎小球內(nèi)高濾過，進而導(dǎo)致蛋白尿。醛固酮對內(nèi)皮細(xì)胞功能也有一定影響，通過改變腎小球基膜的通透性引起微量白蛋白尿，參與了尿蛋白發(fā)生、發(fā)展［22］。在糖尿病腎病中，雖然早期使用腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（RAAS）阻滯劑至關(guān)重要，但長期服用ACEI/ARB會導(dǎo)致醛固酮水平上升（即“醛固酮逃逸現(xiàn)象”），進一步通過誘導(dǎo)炎癥、纖維化和腎組織壞死而成為腎損傷的介導(dǎo)因子［23］。

醛固酮和MR信號通路通過多種機制在體外和體內(nèi)觸發(fā)足細(xì)胞損傷，導(dǎo)致腎小球濾過屏障受損，是蛋白尿的另一致病機制［24］。因而，在阻斷血管緊張素Ⅱ作用的同時阻斷MR則會有更好的治療效果，不依賴于血管緊張素Ⅱ而減輕蛋白尿，保護腎功能。有學(xué)者通過大鼠模型研究觀察到非奈利酮可以防止白蛋白尿的進一步增加［25］，但不能逆轉(zhuǎn)治療前的尿白蛋白排泄率水平。國外有多項研究顯示，非奈利酮可以通過減輕氧化應(yīng)激從而減少CKD患者的蛋白尿，并且高鉀血癥發(fā)生風(fēng)險較低［26］。現(xiàn)有的RAAS阻滯劑和SGLT2i治療基礎(chǔ)上添加新型MRA，可明顯減少蛋白尿，并且可能提供額外的腎臟和心血管保護［23，27］。

3 逆轉(zhuǎn)腎臟內(nèi)皮功能障礙

內(nèi)皮細(xì)胞是調(diào)節(jié)和維持正常腎功能的重要成分，其最重要的功能之一是分泌一氧化氮（NO）。NO是一種相對不穩(wěn)定的雙原子自由基，參與平滑肌細(xì)胞中由環(huán)磷酸鳥苷介導(dǎo)的血管舒張、炎癥和免疫反應(yīng)［28］。眾所周知，血管內(nèi)皮特別容易受到氧化應(yīng)激的影響，并且氧化應(yīng)激在CKD進展中起關(guān)鍵作用，而NO被認(rèn)為是直接參與氧化應(yīng)激、介導(dǎo)腎病發(fā)病的關(guān)鍵分子［29］。NO與活性氧之間的關(guān)系是雙向的，內(nèi)皮細(xì)胞中低水平的NO會誘導(dǎo)抗氧化基因表達(dá)并保護腎內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞免于凋亡和纖維化；另一方面，活性氧水平增加通過抑制或解偶聯(lián)NO合酶來減少內(nèi)皮源性NO的產(chǎn)生。CKD患者出現(xiàn)內(nèi)皮功能障礙的主要機制有三個方面。第一，腎臟中NO合成受抑制導(dǎo)致NO生物利用度降低和活性氧物質(zhì)產(chǎn)生增加，而NO與超氧化物的反應(yīng)產(chǎn)生過氧亞硝酸鹽，使誘導(dǎo)血管舒張能力喪失，引起腎內(nèi)皮功能障礙和血管阻力增加，加速腎臟疾病的發(fā)生發(fā)展［30］。第二，高血糖通過增加活性氧水平促進氧化應(yīng)激，并通過增加蛋白激酶C、核因子κB表達(dá)和晚期糖基化終末產(chǎn)物激活促炎信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，引起腎小球內(nèi)皮功能障礙和結(jié)構(gòu)損傷［31］。第三，尿毒癥毒素蓄積，介導(dǎo)低密度脂蛋白和高密度脂蛋白翻譯后修飾，誘導(dǎo)NO合酶解偶聯(lián)，內(nèi)皮活性氧產(chǎn)生增加［32］。

研究顯示，醛固酮可導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙和腎臟疾病的進展，它依賴于MR誘導(dǎo)血管功能障礙和重塑、活性氧生成增加和炎癥反應(yīng)［33］。研究表明，平滑肌細(xì)胞特異性MR基因缺失可預(yù)防胰島素抵抗引起的腎功能損害和結(jié)構(gòu)損傷，這種作用與氧化應(yīng)激減少有關(guān)，可阻止內(nèi)皮素B受體磺酸修飾，導(dǎo)致內(nèi)皮素B受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)效率低下和內(nèi)皮NO合酶激活缺陷［34］。目前螺內(nèi)酯和依普利酮等甾體類MRA已被證實能夠通過減輕內(nèi)皮功能障礙和氧化應(yīng)激從而延緩CKD進展［35］。一項CKD大鼠模型實驗表明，非奈利酮可通過提高血管和腎臟超氧化物歧化酶活性，提高NO的生物利用度，降低超氧陰離子水平，逆轉(zhuǎn)內(nèi)皮功能障礙［25］。

4 調(diào)控血壓

多數(shù)CKD患者合并高血壓，且調(diào)控血壓是治療CKD的關(guān)鍵之一。由于各種原因，許多CKD患者應(yīng)用三種或以上藥物后血壓仍控制不夠理想。醛固酮作為鹽皮質(zhì)激素代表之一，除了增加鈉重吸收、增加腎單位遠(yuǎn)端小管的被動水重吸收導(dǎo)致高血壓外，還能激活MR使血管內(nèi)膠原堆積、纖維化，引起血管硬化、血管順應(yīng)性下降［36］，最終導(dǎo)致血壓升高。MR相關(guān)高血壓也可能是高血壓難以控制的潛在原因。

近年來，醛固酮成為治療高血壓的靶點，高選擇性MRA不僅通過作用于集合管主細(xì)胞減輕水鈉潴留，還可防止醛固酮激活MR，從而有助于抑制纖維化和炎癥反應(yīng)［37］。與螺內(nèi)酯和依普利酮相比，新型MRA對鹽皮質(zhì)激素具有高效性和選擇性，因此高鉀血癥、男性乳房發(fā)育、閉經(jīng)和陽痿的發(fā)生風(fēng)險較低［38］。臨床試驗證明，無論是使用非甾體MRA作為單藥治療還是輔助治療，其降壓效果比較明顯，其中以艾沙利酮和ocedurenone降壓作用較強［39-40］。雖然非奈利酮降壓作用溫和，但延緩CKD患者腎功能惡化的效果顯著。未來醛固酮靶向治療藥物還包括高選擇性醛固酮合成酶抑制劑、反義寡核苷酸和RNA干擾寡核苷酸等［41］，這類藥物正處于開發(fā)研究中，有望成為治療CKD合并高血壓的新選擇。

5 改善脂代謝參數(shù)水平

肥胖既是代謝綜合征的一個獨立疾病，又是引起CKD進展的重要危險因素。有證據(jù)表明，肥胖指標(biāo)上升（如身體質(zhì)量指數(shù)和腰圍）與腎小球濾過率下降獨立相關(guān)［42］。脂肪組織本身產(chǎn)生醛固酮，作用于MR促進脂肪細(xì)胞的成熟和功能障礙性分化，引起促炎脂肪因子包括單核細(xì)胞趨化蛋白1、腫瘤壞死因子α及白介素6的產(chǎn)生增加和胰島素抵抗［43］。肥胖可通過誘導(dǎo)合成具有腎毒性潛力的各種脂肪組織細(xì)胞因子直接引起腎損傷，還會增加糖尿病和高血壓發(fā)生風(fēng)險，間接引起腎損傷［44］。有研究表明，醛固酮與肥胖患者的炎癥細(xì)胞計數(shù)和代謝失調(diào)有關(guān)［44］。一項關(guān)于代謝綜合征的大鼠模型研究顯示，短期和長期阻斷MR不僅能通過提高NO利用度來增加心肌灌注、降低氧化應(yīng)激、改善左心室結(jié)構(gòu)和功能，還能顯著減少蛋白尿和中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白水平，治療代謝綜合征相關(guān)腎病［45］。因此，在CKD合并肥胖患者中，應(yīng)用非奈利酮可直接或間接使腎臟獲益，減少心血管并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，非奈利酮是首個被證實具有心腎雙重獲益的新型MRA。在已有標(biāo)準(zhǔn)治療方案中添加非奈利酮能夠通過抗炎和抗纖維化、減輕蛋白尿、逆轉(zhuǎn)內(nèi)皮功能障礙、調(diào)控血壓及改善代謝參數(shù)等多重機制來延緩腎臟疾病的進展并減少心血管事件的發(fā)生率，并且對血鉀影響小，無性激素相關(guān)不良反應(yīng)，有望成為延緩腎臟疾病進展的新手段。未來還需要繼續(xù)闡明非奈利酮對腎臟的作用機制，同時非奈利酮聯(lián)合用藥的潛在益處和風(fēng)險也需要進一步探索和評估。