從“身瘦不孕”談“瘦型”多囊卵巢綜合征的養精之法*

吳林玲，陳旭

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300381；2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381；3.天津市河西區中醫醫院婦科，天津 300201）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種常見的高度異質性，涉及生殖、內分泌、心理等領域的疾病，根據所納入的診斷標準和所研究的人群不同，在育齡婦女中的發病率為5%到10%，有文獻報道甚至高達26%[1]。由于PCOS 的病因至今尚不完全清楚，因此給治療帶來一定困難。相對肥胖型PCOS，非肥胖型即身體質量指數（BMI）在正常范圍的“瘦型” PCOS（BMI＜23 kg/m2）研究極少；而亞裔PCOS 人群存在著較高比例的“瘦型” PCOS，在臨床上表現具有高度異質性。根據臨床報道，與肥胖型PCOS 相比，“瘦型” PCOS 主要表現為黃體生成激素（LH）水平異常升高[2]；多毛評分（即Ferriman-Gallway 評分）≥6 分在肥胖型患者中占比7.1%、而在非肥胖型中僅為1.5%；然而無論BMI 高低，PCOS 患者均存在中心型肥胖現象，且臨床多無典型癥狀，這些都給中醫的辨證論治帶來了一定困難。

筆者為天津市名老中醫藥專家學術經驗繼承人，哈氏婦科流派第五代傳人，先后師從哈氏第四代傳人哈孝廉教授、張吉金教授、全國名中醫黃文政教授，從事PCOS 專病的臨床診療10 余年，從《傅青主女科》治療“身瘦不孕”之“養精種玉湯”受到啟示，靈活運用“養精”之法治療“瘦型” PCOS 療效頗佳。

1 “瘦型” PCOS 多責之于精血不足

中醫無PCOS 病名，根據其臨床表現可歸于“月經后期”“閉經”“不孕”等范疇。《丹溪心法》子嗣篇載：“若是怯瘦性急之人，經水不調，不能成胎，謂之子宮干澀無血，不能攝受精氣?！迸R床表現與“瘦型” PCOS 所致月經失調、不孕等高度吻合；其中指出所言“性急”“子宮干澀無血，不能攝受精氣”涉及肝腎兩臟，言其肝氣不舒，腎精不足。《傅青主女科》亦有“婦人有瘦怯身軀，久不孕育”，論及病因屬腎陰虧虛，精血不足，沖任血海匱乏之故，而瘦人多火，火旺更易耗傷精血，最終惡性循環[3]；現代中醫學者亦認為“瘦型” PCOS 患者多先天不足，其病變的關鍵多為沖任虧虛及腎虛肝旺而致精血不足[4-5]。

腎藏先天之精，主生殖，為人體之本，天癸之源。腎氣充盛天癸方至，女性才具備妊娠的必要條件。且腎為沖任之本，沖任兩脈起于胞中，沖脈與腎經并行，任主胞胎。故腎精充盛，天癸蓄極而至，則任脈通、沖脈盛，廣聚精血下注胞宮，月事以時下。正如《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”若腎精虧虛，天癸乏源，血海空虛，卵子失于濡養，不能發育成熟，留滯于卵巢內，則卵巢表現為多囊樣改變，月經稀發甚至經閉不行難以受孕。

《舊德堂醫書》記載：“肝為乙木之本，腎為癸水之源。”肝腎子母相關；肝屬木而藏血，腎屬水而藏精。肝與腎乙癸同源，精血互生，腎陰充足能榮養肝體，腎之陰精匱乏則肝陰濡養不足。肝腎二臟同司相火，相火亦需肝腎陰精的潛育，形成動態平衡以維持機體動態平衡。若肝腎陰液不足，水不涵木，則肝血虧虛，肝陰不足則肝陽偏亢，陽失育潛則相火亢奮。PCOS 中雄激素偏高導致多毛及痤瘡，正是女性精血不足、肝腎陰虛、相火亢奮的臨床表現。肝郁犯脾，運化輸布失職，使得此類患者體質量如常或低于常人[6]，亦會痰濕內生，致痰瘀互結，一可見卵巢多囊樣改變，二則痰瘀阻滯沖任，則胞宮難以攝精成孕。

2 “瘦型”PCOS 之“養精四法”

論及“身瘦不孕”的治法，傅青主言其“治法必須大補腎水而平肝木，水旺則血旺，血旺則火消，便成水在火上之卦?！别B精種玉湯是《傅青主女科》種子篇的第一方，該方為四物湯去川芎之辛竄加山茱萸，方中熟地黃為君，取其補陰益精以生血之功效，補益腎精，同時滋養肝血。臣藥山茱萸酸澀，微溫質潤，歸肝腎兩經，其性溫而不燥，補而不峻，功善補益肝腎；當歸甘溫質潤，歸于肝心脾三經，能行血，調益榮衛，滋養氣血，補益沖任虛損，為補血之圣藥。白芍味酸，主入肝經，能養血調經，斂陰柔肝，平抑肝陽，白芍偏益肝之陰血，與當歸共為佐使。全方藥味精簡，可滋養精血，調補沖任，后世亦將該方作為身瘦不孕的經典方劑在臨床廣為應用[5，7]。誠如傅青主云：“此方之用，不特補血，而純于填精，精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也”，“服此者果能節欲三月，心靜神清，自無不孕之理”。然“瘦型”PCOS 臨床表現千變萬化，病機錯綜復雜，臨證需仔細體會不同證型之間的細微區別，根據不同證型，謹守病機，靈活處方?，F根據臨床常見證型總結出“瘦型”PCOS 的“養精四法”如下。

2.1 滋腎育陰，潤燥填精 該法適用于“瘦型”PCOS 腎陰虛證。癥見：月經后期甚或閉經、不孕，手足心熱、經期腰酸，脫發，面紅，痤瘡（下巴多見），形體偏瘦，舌紅苔少甚或有裂紋，脈沉細或細數。女子以肝為先天，生理上常“有余于氣，不足于血”，且“瘦人多陰不足”，患者大多先天稟賦不足，素體陰虛，導致腎精不足，陰虛生內熱而見以上諸癥。此證型患者應治以滋腎育陰，潤燥填精，方以哈氏育陰湯加減。藥物組成：龜板、熟地黃、菟絲子、酒蓯蓉、桑葚、酒萸肉、白芍、枸杞子、女貞子、北沙參、當歸、玉竹及香附。全方以滋水涵木，育陰養血為主。該方以養精種玉湯為基礎方，方中君藥龜板為血肉有情之品，功善峻補精髓，益腎養血，滋陰潛陽，能補肝腎之陰以退內熱，李中梓言其“大有補水制火之功”；熟地黃能益精填髓，滋陰補血，《本草綱目》言其：“填骨髓……生精血……女子傷中胞漏，月經不調。”兩者相配能大補肝腎精血，以治肝腎陰虛諸癥。臣以菟絲子平補陰陽，偏于補陽，取其陽中求陰之意。配伍酒蓯蓉補腎陽，益精血，以達從陽治陰。枸杞子、女貞子滋補肝腎，配伍桑葚滋陰補血，生津潤燥，以助熟地黃、龜板滋陰之功。北沙參滋養肺胃陰津，配伍玉竹養陰潤燥，意在佐金平木，扶土制木。以上諸藥，皆以為臣，以達滋補陰精、陰血、陰液之功。因女子性易拂郁，遂佐以香附，一則疏肝解郁，一則助運血行，使滋陰而不膩。如張山雷所言：“滋養肝腎，培植真陰，亦當少加氣分藥，并轡而馳，始有捷效，否則滋膩適以增壅，利未見而害已隨之?！敝T藥配伍靜中有動，補中有清，共奏滋水涵木，育陰養血之功，卵子得精血滋養，方能逐漸發育成熟。臨床亦可以左歸丸加減。

2.2 益腎調肝，養血填精 該法適用于“瘦型”PCOS肝郁腎虛證。癥見：月經后期甚至閉經、不孕，性急易怒，形體適中或偏瘦，腰膝酸軟，情懷不暢，舌淡苔薄白，脈沉細弦?！陡登嘀髋啤费裕骸芭由茟讯嘤簦谓浺徊　D于生育?！迸孕乃技毮?，情緒易大起大落加之快節奏的現代生活，使女性的壓力與日俱增。情志不暢，肝失疏泄，氣機不暢，以致肝郁。“而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣”，此時肝郁與腎虛兩者處于相對平衡的狀態，治宜益腎調肝、養血生精。方以定經湯加減。定經湯（《傅青主女科》）組成為：菟絲子、白芍、當歸、熟地黃、山藥、茯苓、荊芥穗。方中以當歸，白芍柔肝養血，解郁調經；菟絲子、熟地黃補腎氣、益精血、養沖任；柴胡、荊芥穗以疏肝解郁：山藥、茯苓健脾和中而益腎，全方疏肝腎之郁氣，補肝腎之精血，肝氣舒而腎精旺，氣血調和，沖任相資，血海蓄溢正常，則經水自能定期而潮，即傅青主所言“肝腎之氣舒而精通，肝腎之精旺則水利”。

此證亦可以五子衍宗丸合柴胡疏肝散加蒼術、丹參。方中五子衍宗丸平補腎之陰陽，既起益腎填精之效，又避免更灼陰液；柴胡疏肝散能疏肝之郁；病久痰瘀互結，加蒼術燥濕化痰，“一味丹參，功同四物”，方中丹參兼顧養血活血。兩方藥性較為平和，補而不滯、滋而不膩，可緩緩補腎之精，促進卵泡發育，同時又兼活血行氣可助卵泡排出。

2.3 清肝養血，補腎益精 該法適用于“瘦型”PCOS 肝郁血熱證。肝郁血熱證是“瘦型”PCOS 臨床表現較為典型的常見證型之一，癥見：月經后期甚至閉經、不孕，性急易怒，形體偏瘦，面部或前胸后背痤瘡，舌質紅、舌體偏瘦、苔少，脈細弦或弦數。此證型患者素體肝旺，平日情志不舒，肝郁日久必化火，疏泄失常，血隨熱涌，肝火犯肺，肺之郁火蘊積于肌膚，遂見痤瘡、月經停閉，此時血熱癥狀明顯，而陰液虧損相對輕，治療時需注意本證雖為肝郁血熱之證，遣方用藥仍需少佐補腎填精之品，取“乙癸同源，精血互生”之意，故臨床上常用丹梔逍遙散合養精種玉湯，有痤瘡者可加丹參。其中，丹梔逍遙散可清熱瀉火除煩；養精種玉湯可滋補肝腎之精血；兩方相合，共奏清肝養血，補腎益精之效。另丹參與牡丹皮兩藥性味、歸經、作用相近，合用則清熱散瘀作用倍增，是臨床常用藥對。現代藥理研究表明丹參酮能夠調節內分泌，維持機體激素水平的平衡，同時具有較強的抗菌作用，能夠減少痤瘡丙酸桿菌數量，抑制急性及亞急性炎癥的反應[8]。丹參酮還有利于改善患者面部血液循環，加快面部新陳代謝[9]，有很好的改善面部痤瘡的作用。

2.4 滋陰降火，益腎養精 該法適用于“瘦型”PCOS 陰虛火旺證。癥見：月經后期甚至閉經、不孕，伴有痤瘡、口燥咽干、五心煩熱、潮熱盜汗，尿少色黃，舌紅或舌邊尖紅，苔少脈細數。天癸腎精虧虛，腎水不足，相火虛妄。且肝藏血內寄相火，傅青主認為“相火宜靜不宜動，靜則安，動則熾。況木中之火，又易動而難靜?！辈〕倘站茫灏菊骊?，使陰虛者更虛。臨床上應以滋陰降火，益腎養精為治療原則，知柏地黃湯是治療陰虛火旺的代表方。方中知母與黃柏是滋陰降火之要藥，知母辛苦寒涼，藥性柔潤，“瀉無根之腎火，療有汗之骨蒸，止虛勞之熱，滋化源之陰”；黃柏“補水，能清自下泛上之陰火，火清則水得堅凝，不補而補也”。兩者配伍有取其金水相生之義。熟地黃改用生地黃，善入血分，能清熱涼血，養陰生津?！夺t學啟源》謂其可“涼血補血，補腎水真陰不足”。腎為“封藏之本”，腎陰虧虛則封藏失職，精易走泄，山茱萸、山藥兩藥以固封藏，與生地黃同用，能增強補肝腎之效。澤瀉利濕而泄腎濁；茯苓淡滲脾濕，并助山藥之健運，與澤瀉共用，可導熱由小便外解，助真陰得復其位；牡丹皮為涼血熱之要藥“熱去則血涼，涼則新血生、陰氣復”，3 味藥合用，以瀉助補，全方共奏滋補腎陰，清熱降火之效，亦可酌加鹿角霜等血肉之品以增益腎養精之效。

總而言之，瘦型PCOS 多責之于精血不足，故“養精四法”皆治以滋腎益精養血，在此“養精”之基礎上，再根據患者的具體臨床表現辨證論治，或佐以疏肝，或加以清熱，或輔以滋陰降火，各有側重。臨床施治還應注意以下兩點：一是要注意情緒因素在“瘦型”PCOS 治療中的影響，情緒焦慮、緊張最易傷肝，而肝郁克伐脾土，肝血受損又子病及母，耗損腎精，故在治療過程中要重視心理疏導；二是在辨證論治的前提下，要根據女性的月經周期的陰陽消長規律及卵泡發育的不同階段的特點結合上述方法進行周期性治療。經后期（相當于卵泡期）時多數卵泡發育不良，缺乏優勢卵泡，此時應運用補益肝腎精血的藥物使陰血漸生，促使卵泡生長發育，為排卵奠定物質基礎；經間期（相當于排卵期）為氤氳之時，重陰轉陽，陰盛陽動，可加入紫蘇木、皂角刺等藥物促進卵泡突破排出；經前期（相當于黃體期）為陽長期，陽長陰消，陽氣旺盛，此時應注意酌加補腎溫陽之品，促進黃體成熟，為妊娠或下次月經來潮奠定良好的物質基礎；行經期即月經期，此時為新舊交替，此時經血以通為順，可選用較為柔和的活血藥。治療期間可結合基礎體溫監測、B 超監卵及性激素水平，調整用藥，提高療效。

3 典型病案

患者女性，20 歲，未婚，否認性生活。2022 年1 月5 日初診。主訴：月經周期延長8 年，停經2 個月余。患者14 歲月經初潮，初潮后月經7 d/2～4 個月，量中，色暗，有血塊，痛經。近兩年月經周期進一步延長，常5～6 個月一至，后漸至閉經，依賴地屈孕酮、優思悅等藥物行經。末次月經（LMP）：2021 年11 月1 日（地屈孕酮）。常因月經不能按時來潮而焦慮，脫發，面部多發痤瘡，色紅赤，口干，手足心熱。舌紅苔花剝，脈弦細數。身高1．65 m，體質量56 kg，BMI 20．57 kg/m2。查B 超示：雙側卵巢多囊樣改變，子宮內膜0．6 cm。性激素6 項：雌二醇（E2）42．8 pg/mL，促黃體生成激素（LH）15．34 mU/mL，促卵泡生成激素（FSH）6．36 mU/mL；孕酮（P）0．16 ng/mL；睪酮（T）0．69 ng/mL↑；催乳激素（PRL）6．15 ng/mL。中醫診斷：月經后期；證型：腎陰虛兼有肝郁之證。西醫診斷：多囊卵巢綜合征。以滋腎育陰，潤燥填精，兼以疏肝、清虛火為治療基本原則，予哈氏育陰湯加減。處方：北沙參15 g、女貞子15 g、當歸10 g、熟地黃15 g、酒萸肉15 g，菟絲子15 g，枸杞子15 g，酒蓯蓉10 g，玉竹15 g，白芍15 g，香附10 g，桑葚10 g，柴胡10 g，側柏葉10 g，丹參15 g，地骨皮30 g。14 劑，水煎服，囑患者監測基礎體溫（BBT），調整好情緒。

2 診：患者BBT 呈低溫相，面部痤瘡，手心發熱等癥狀較前好轉，舌苔漸復，脈弦細。此乃肝郁腎虛之證，治療仍應兼顧陰血，使精血漸生。予五子衍宗丸合柴胡疏肝散酌加滋陰養血之品。處方：柴胡10 g，川芎10 g，香附10 g，陳皮10 g，白芍10 g，枸杞子15 g，五味子10 g，菟絲子15 g，覆盆子15 g，車前子15 g，熟地黃10 g，蒼術15 g，丹參30 g。14 劑，水煎服。

3 診：患者服藥平和，月經未至，BBT 呈低溫相，繼予2 診方并稍加血肉有情之品鹿角霜10 g 以助卵泡發育，14 劑，水煎服。

4 診：患者BBT 呈高溫相，近期偶有乳脹、小腹不適、納差，舌紅苔白，脈弦滑?？紤]患者處于經前期，此期以益腎養血活血為主，處方：當歸10 g，川芎10 g，赤芍15 g，丹參30 g，山楂15 g，雞內金10 g，莪術10 g，牛膝10 g，香附10 g，菟絲子15 g，枸杞子15 g，覆盆子15 g，酒萸肉15 g，熟地黃30 g，車前子10 g，7 劑水煎服。

5 診：患者月經來潮，復查性激素：E2：52．6 pg/mL，LH：5．34 mU/mL，FSH：5．85 mU/mL；T：0．42 ng/mL；此后患者按期復診，治療期間貫徹益腎養肝養精之法，兼以滋陰養血調治，后患者月經1～2 個月1 行。

按語：患者稀發排卵、雄激素偏高、超聲表現為多囊卵巢，符合PCOS 的診斷標準；且BMI 為20．57 kg/m2，為“瘦型”PCOS。患者月經后期始于初潮，平素靠藥物來調節月經，屬先天腎精不足；加之患者每逢月經周期延長之際，心情煩悶，憂思氣結，肝氣郁結，失于調達，為腎虛肝郁、精血不足之證。初診時患者以腎陰虛證為主，兼有肝郁，稍有陰虛火旺之相，故初診以哈氏育陰湯為基礎方，以滋腎育陰，潤燥填精為主，并加入柴胡、側柏葉、丹參、地骨皮以疏肝、清虛火。2、3 診時考慮腎陰漸復，陰虛火旺癥狀有減輕，同時患者因月經不能按時來潮時感焦慮，而情緒焦慮、緊張最易傷肝，導致肝郁犯脾、肝郁化火，而肝血受損又子病及母，故予五子衍宗丸合柴胡疏肝散，以益腎調肝、養血生精，同時對患者進行心理疏導。4 診時患者BBT 升高，并有小腹不適、乳脹等經水欲來之象，應因勢利導，予行氣活血調經之藥。在五子衍宗丸合四物湯的基礎上，白芍改為赤芍，加牛膝、莪術等藥物加強活血通經之力，山楂、雞內金既能逐瘀消痰，亦能化積通經?！夺t學衷中參西錄》云：“雞內金，雞之脾胃也……又凡虛勞之證，其經絡多瘀滯，加雞內金于滋補藥中，以化其經絡之瘀滯，而病始可愈。至以治室女月信一次未見者，尤為要藥。蓋以能助當歸、白芍以通經，又能助健補脾胃之藥，多進飲食以生血也。”諸藥合用可促進痰瘀等病理產物排出，利于經血下行，促使正常行經，亦能養血生精，促進下一周期卵泡生長。該病療程較長，治療過程中可出現其他證型的癥狀，需根據患者病情進行藥物加減并結合中藥調周法，使得腎精得以補充，肝之疏泄有度，月經自可按時來潮。

4 小結

《傅青主女科·種子篇·身瘦不孕》中強調了肝腎兩臟的重要性，并指出陰水充足，血盛精旺是種子的基本條件[10-11]；因此靈活使用“養精”之法是治療“瘦型”PCOS 的關鍵所在。PCOS 病機復雜，且PCOS 為漸進性發展的全身代謝性疾病，在長期的治療過程中，往往兼有痰瘀互結的證候表現，治療時可加入丹參、山楂、蒼術等輔以活血降脂消痰之法。遵《黃帝內經》“精不足者，補之以味”之意，遣方用藥宜溫和，不過于滋膩，緩緩圖之；同時與患者建立良好的溝通，不可過于急躁，靜待肝腎之精充足，卵子自可發育成熟，胞宮可攝精成孕。