Ⅲa型喉裂合并重度營養不良患兒的圍手術期護理

洪利慧,鄭 迎,裘 妃,孫旦華,付 勇

浙江大學醫學院附屬兒童醫院,浙江杭州 310052

喉裂(1aryngeal clefts,LC)是一種罕見的兒童先天性喉部畸形,由于胚胎在發育時喉氣管未完全閉合而與食管相通所致[1]。喉裂在先天性喉部畸形中占0.2%～1.5%,文獻報道新生兒喉裂的發病率為1/20 000～1/10 000[2]。由于喉裂的嚴重程度不同和合并有其他畸形,在癥狀上會有多種表現,臨床上以嗆咳、聲嘶、喘鳴、反復吸入性肺炎等為主要表現[3]。文獻顯示Ⅲ、Ⅳ型喉裂的病死率為50%～75%,且喉裂患兒的誤吸發生率非常高,往往伴有反復發作肺炎以及喂養困難,常合并其他畸形[4-5]。喉裂患兒易出現攝取的食物量不足,食物的消化、吸收以及利用不能夠維持現有的正常代謝,進而發生體重不增或者降低、皮下脂肪減少等情況,嚴重者會導致患兒的生長發育減慢或停滯、各器官功能低下甚至死亡[6]。因此喉裂圍手術期并發癥管理及營養支持至關重要。2021年5月,浙江大學醫學院附屬兒童醫院耳鼻咽喉頭頸外科收治1例Ⅲa型喉裂合并重度營養不良患兒,經治療與護理,取得較滿意效果,現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患兒,女,9個月25天,出生后因存在較多基礎疾病及各類畸形,先后入住新生兒科、普外科、心臟外科、呼吸內科、心血管內科,進行相關疾病治療,病情相對穩定后于2021年5月18日轉入耳鼻咽喉頭頸外科擬行喉裂手術。入科診斷:喉的其他先天畸形(喉裂Ⅲa型);VATER綜合征;急性支氣管肺炎;結腸造口狀態;食管氣管瘺術后;甲狀腺功能減退癥;中度貧血。入科時患兒體重5.2 kg,身長72.5 cm,前囟平,反應欠佳,面色及甲床略蒼白,可聞及喉間痰鳴,呼吸音粗,可聞及干濕啰音,咳嗽伴流涕,帶入胃管、腸造口、PICC。入科后查血常規示白細胞21.37×109/L,血紅蛋白76 g/L,胸部X線檢查提示右肺病變術后改變,兩肺改變較前有所改善。喉鏡提示:喉部黏膜紅潤;雙側杓部腫脹,吸氣時內陷,喉腔后聯合處可見喉裂。

1.2 治療與轉歸

入科后予告病危,遵醫囑霧化吸入,頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療,左甲狀腺素鈉片改善甲狀腺功能,紅細胞輸注緩解貧血癥狀,深度水解配方奶粉100 mL每3 h 1次胃管鼻飼。5月25日,血常規示白細胞17.25×109/L,血紅蛋白115 g/L,炎癥基本控制,貧血癥狀改善,在全身麻醉下行硬質喉氣管鏡檢查+氣管成形+頸部氣管再造+聲門上喉成形術+任意皮瓣成形術,手術過程順利。術后轉入外科重癥監護病房,予呼吸機支持(SIMV+PS模式,FiO240%)、心電監護,手術當日禁食、胃腸減壓、靜脈營養支持治療,于手術后第2天遵醫囑予深度水解配方奶粉5 mL每小時1次經胃管泵入,并階梯化調整奶量,予奧美拉唑護胃,輸注白蛋白,亞胺培南西司他丁鈉抗感染等對癥支持治療。6月15日,帶胃管轉回耳鼻咽喉頭頸外科病房,當日患兒體重5.0 kg,意識清,重度消瘦外觀,面色欠紅潤,皮膚彈性差,皮下脂肪消失。遵醫囑予奧美拉唑預防反流、氨溴索化痰、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染、氧氣霧化吸入對癥治療,深度水解配方奶粉75 mL每3 h 1次胃管鼻飼營養支持,行口腔運動吞咽功能康復訓練。6月25日,復查喉鏡示:喉腔后聯合處未見明顯喉裂征象,喉裂術后;遵醫囑逐步添加米糊。7月5日,查血常規示炎癥指標無明顯異常,體重6.1 kg、身長75.0 cm,深度水解配方奶粉100 mL每3 h 1次胃管鼻飼及稠米糊10 mL每日3次口服;呼吸科會診:患兒血炎癥指標基本正常,咳嗽無加重;醫囑予帶胃管出院。出院2周后患兒逐步增加經口進食米糊、果泥等濃稠食物量,未發生嗆咳、嘔吐情況,出院后4周拔除胃管,患兒能主動覓食,吸吮吞咽基本正常。追蹤隨訪1年,至2022年8月30日,患兒體重11.5 kg,身長88.5 cm,普通飲食,生長發育情況良好。

2 護理

2.1 建立多學科團隊制定圍手術期照護計劃

先天性喉裂治療難度大,且多伴發其他畸形,也可為某個綜合征的其中一種畸形[7]。本例患兒喉裂Ⅲa型,符合典型的疑難復雜病例,入科當日即發出全院多學科會診(multi-disciplinary treatment,MDT)邀請,次日召開MDT討論。呼吸科、消化內科、普外科、血液科、內分泌科、護理部提出專科性意見:呼吸科會診建議繼續頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療支氣管肺炎,關注血常規、胸部X線檢查情況;消化內科、普外科聯合制定腹腔鏡輔助下胃造瘺+空腸置管術營養支持預備方案;血液科提出術前予紅細胞2/3單位輸注,緩解貧血癥狀;內分泌科建議繼續左甲狀腺素鈉片改善甲狀腺功能;護理部重視對患兒家長的疾病宣教,做好誤吸預防。完善相關檢查后,于入科后第7天,患兒在全身麻醉下行硬質喉氣管鏡檢查+氣管成形+頸部氣管再造+聲門上喉成形術+任意皮瓣成形術,術后轉入外科重癥監護病房。術后第21天轉入耳鼻咽喉頭頸外科病房,再次召集MDT,包含呼吸科、營養科、康復科,意見如下:注意奶量及體位,避免胃食管反流,必要時加氧氣霧化吸入治療;設立建議目標能量,定期評估患兒營養狀態、根據實際奶量調整營養攝入方案;行口腔運動吞咽功能評估,確定康復訓練介入時機;結合藥敏試驗調整抗感染方案,定期復查胸部X線檢查,評估治療效果。患兒入科后,責任護士全程參與MDT會議,根據實時治療方案動態調整護理計劃,并遵醫囑完善相關檢查及治療。入科當日制定氣道管理方案及誤吸應急流程,對患兒帶入管道及造口實施延續護理,采用動態營養篩查評估及個性化支持方案,及時記錄及反饋營養支持情況,并與康復科配合實施吞咽功能訓練。

2.2 加強氣道管理預防誤吸

2.2.1原位模擬應對氣道緊急狀況

原位模擬是一種近年新提出的培訓模式,利用科室現有設施、病房物理環境和醫療資源,在真實臨床場景中對醫護人員等進行模擬培訓,以便更好地應對各種臨床可能遭遇的突發情況[8-9]。因該例患兒喉裂較為嚴重,且既往存在誤吸史,加之入科時合并肺炎,有喉鳴音等癥狀,入科當日責任護士在多學科團隊討論后即制定氣道管理方案,次日科室成立實戰及應對誤吸的原位模擬演練培訓小組,對科室責任護士、主管醫生等相關人員開展實戰及應急預案學習,通過確定內容、制定計劃、擬訂實戰及演練方案、角色配置等方式,現場采用高仿真模擬人模擬誤吸發生情境并實施急救。在結束后進行復盤,還原本次原位急救過程,回顧所有操作流程及細節,參加者進行發言討論,描述對該項操作的感受,以及這樣操作的原因,并對其表現進行初步評價,反思自身操作的得失。最后科主任進行分析、總結,對演練中例如不同給氧設備的使用方法及急救站位進行優化。本例患兒入科后有嗆咳情況,護士立即按照模擬演練流程給予側臥位拍背、清理呼吸道等應急措施,直至出院時患兒均未發生誤吸。

2.2.2間歇交替俯臥位保證有效通氣

因患兒入科時存在肺部炎癥,為保證其氧飽和度良好和入科后為其采用間歇交替俯臥位通氣形式。研究[10]表明,將患者置于俯臥位,可促進患者背部肺泡復張,減少肺表面活性物質的損耗,有利于重癥肺炎患者的痰液引流,從而更好地改善患者氧合指數,是一種重要的肺保護性通氣方法。對患兒家長進行俯臥位通氣指導與宣教,取得家長的配合,俯臥時抬高床頭15°,或于患兒胸口墊軟枕,使其頭偏向一側。合理安排俯臥位時間,在側臥和俯臥交替前進行霧化吸入聯合電動吸痰清理氣道分泌物,避免腸內營養輸注時轉換體位,在轉換體位前1 h停止腸內營養并予側臥位,既可避免因過早停止腸內營養而影響攝入營養總量,又能避免患兒嗆咳誤吸,并保證其有效通氣時間[11]。該患兒入科后即采用日間(8:00-18:00)“俯臥-鼻飼-側臥”各1 h間歇交替,夜間(18:00-次日8:00)“鼻飼-側臥”交替的通氣模式,患兒氣道炎癥于入科1周后基本控制,圍手術期經皮血氧飽和度均≥95%,出院時無明顯咳嗽、咳痰。

2.3 營養管理

2.3.1實施動態營養篩查評估

營養支持不僅是兒童生長發育所需,更是促進住院患兒康復的重要保障。營養篩查是指判斷個體是否有營養不良風險及其風險程度,并進一步決定是否需要細致的營養評估及計劃[6]。于該患兒入科6 h內,予STRONG kids評分實施營養風險篩查,評分為5分,屬于高度營養風險,因此進一步采用WHO兒童及青少年生長發育標準(2006)進行營養不良評估[12]。營養不良評分中的身高別體重Z評分(weight-for-height,Z-score,WHZ )為-5.58標準差(standard deviation,SD)、年齡別體重Z評分(weight-for-age,Z-score,WAZ)為-3.43 SD,屬于重度營養不良,根據基礎代謝目標公式計算,每日目標能量需求為2 511.0 kJ。此后由主管醫生、營養師及責任護士聯合為患兒制定階段性營養支持策略及口腔運動康復鍛煉計劃,并每周動態評估患兒營養情況。出院時患兒營養風險篩查STRONG kids評分3分,為中度營養風險,營養不良評分WHZ為-4.03 SD、WAZ為-2.58 SD,屬于中重度營養不良。術后1年隨訪,患兒營養不良評分WHZ為-0.57 SD、WAZ為0.15 SD,生長追趕良好,生長發育水平處于同齡兒童中位數。

2.3.2制定個體化營養支持策略

由于疾病原因,該例患兒住院期間無法經口進食,加之出生后長期住院治療,經計算分析患兒過去1周每日膳食攝入量約2 175.68 kJ,營養攝入量嚴重低于機體需要量。基于五階梯營養支持原則[13]制定個性化營養支持策略:包含腸外營養支持、腸內及腸外營養漸進式過渡、間歇聯合持續腸內營養泵入、濃稠食物經口喂養及營養教育。患兒術前予深度水解配方奶粉100 mL鼻飼每3 h 1次,術后第2日予深度水解配方奶粉攝入5 mL每小時1次胃管泵入,不足部分以腸外營養PICC輸注補充,深度水解配方奶粉所含能量高于普通奶粉約30%,具有低滲透壓特性,增加患兒營養攝入,同時易吸收、易耐受,可修復受損腸黏膜細胞,改善和維持胃腸屏障功能[14]。之后每2 d遞增5 mL逐級增加奶量。6月15日轉出外科重癥臨護病房時,該患兒奶量為75 mL鼻飼每3 h 1次泵入,每次持續泵入時間1 h,目的是增加腸內營養與腸道黏膜接觸時間,有效提高載體蛋白飽和度,從而增強營養吸收。另該患兒既往有腸造瘺術史,術后電解質喪失較多,因此每2 d檢測血電解質水平并及時調整靜脈營養,維持電解質酸堿平衡。向家長解釋營養要素的成分、使用方法及作用,進一步提升家長對營養計劃的配合度。6月25日主管醫生評估患兒手術切口情況,喉鏡示喉腔后聯合處未見明顯喉裂征象,鼻飼奶間歇持續泵注耐受,改為重力滴注100 mL每3 h 1次,并開始添加輔食。為避免術后經口攝入流質食物誘發嗆咳,選擇米粉等濃稠飲食,白班責任護士每日上、下午各1次在兩餐奶間協助家長給患兒經口進食約5～10 mL米糊,患兒未發生嗆咳、誤吸情況。該患兒體重由術前的5.2 kg增至出院時6.1 kg。術后1年隨訪,患兒可正常飲食,體格及智力發育與同齡兒童無明顯差異,無嗆咳、嘔吐,體重11.5 kg,身長88.5 cm,生長發育良好。

2.3.3口腔運動康復鍛煉

早期口腔運動干預是指通過感覺刺激早產兒的唇部、面頰、下頜、牙齦、軟腭、舌部、咽部、喉部及呼吸肌群,以建立有效的吞咽動作,防止誤吸,可以幫助其盡快建立經口喂養,包含口腔肌群的感覺刺激及運動鍛煉和非營養性吸吮鍛煉(non-nutritive sucking,NNS)[15]。本例患兒出生后從未經口進食,吞咽、吸吮功能差,無法自己吸吮住奶嘴,喉裂成型術后早期以手術切口護理為主。術后患兒轉入耳鼻咽喉頭頸外科,即由康復治療師與主管醫生、責任護士一起制定患兒的口腔運動功能鍛煉計劃。康復師于每日上午喂養前進行1次口腔肌群的感覺刺激及運動鍛煉,口腔肌群的感覺刺激干預方法為操作者手指(佩戴無菌手套)對患兒的口周(口唇部、面頰)、口內(牙齦、舌體)、口腔(上顎、下頦)等部位進行手指按摩及肌群牽拉,最后將手指放于患兒口腔內,鍛煉其吸吮動作,8～10 min/次。在口腔肌群感覺刺激及運動鍛煉后,指導家長借助安撫奶嘴進行NNS。經過一周的康復訓練,患兒可自主吸吮住安撫奶嘴,口腔吞咽稠米糊,未發生嗆咳、誤吸情況。

3 小結

本例患兒病情較復雜,Ⅲa型喉裂合并重度營養不良,長期住院治療,組建多學科團隊制定喉裂成型術圍手術期照護計劃,采用原位模擬演練應對誤吸等氣道緊急狀況,并采用俯臥位預防誤吸并保證有效通氣,制定個性化營養支持策略,啟動口腔運動康復鍛煉等措施。經治療與護理,患兒術后恢復良好,營養狀況得到改善,治療效果滿意。