老年心力衰竭譫妄識別及護理干預的研究進展

張飛飛 徐 怡 陳小松

心力衰竭簡稱心衰，是終末期心臟病。全球1%～2%的成年人患有心衰，70 歲及以上人群發病率超過10%[1]。譫妄是一種以暫時性器質性精神障礙、急性腦功能障礙、認知改變和定向障礙為特征的臨床綜合征，其特征是在數小時至數天內急性喪失認知能力。譫妄的發生率隨年齡的增加而增長，65 歲以上患者發生率為14%～56%，是急、慢性心衰患者的常見癥狀，可導致死亡率增加，住院時間延長[2]。在急性心臟病患者中，譫妄的發病率高達73%，可導致心衰治療依從性下降，如口服藥物服用困難、液體攝入限制、意外自拔管等，還可造成長期認知功能障礙[3]。本文對老年心衰患者譫妄識別及護理干預進行綜述，旨在為該病的規范化管理提供依據以及有效的護理干預措施。

1 老年心力衰竭譫妄的識別

1.1 危險因素

心衰患者發生譫妄的危險因素有高齡、缺氧、水腫、炎癥、栓塞、電解質紊亂、輕度認知障礙及紐約心臟協會心功能分級Ⅲ～Ⅳ級，晚期心衰患者常伴腎臟疾病，需服用多種藥物，從而增加了譫妄風險[4]。CORREALE 等[2]關于心衰所致譫妄綜述中提到引起譫妄的易感因素包括電解質異常、腎功能衰竭、多重用藥及加重缺氧，誘因包括使用導尿管、約束、營養不良等。IWATA 等[5]對408 例急性心力衰竭患者進行譫妄相關因素的評估，結果包括高齡、心衰嚴重程度、療養院居住和癡呆。老年心力衰竭譫妄危險因素的識別、評估、診斷以及積極預防和干預對其預后非常重要。

1.2 評估工具

1.2.1 診斷標準

意識模糊評估法用于譫妄的臨床輔助診斷，符合精神病學診斷的金標準——美國精神病學會《精神障礙診斷與統計手冊第五版》[6]。意識模糊評估法簡短量表的中文版根據以下4 項特征診斷譫妄：① 急性起病或精神狀態的波動性改變；② 注意力集中困難；③ 思維混亂；④ 意識狀態的改變。診斷要求必須滿足① 和② ，且至少滿足③ 或④ 。

1.2.2 評估量表

① 重癥監護譫妄篩查清單評估以下8 項：意識水平改變、注意力不集中、定向障礙、幻覺或妄想、精神運動性躁動或遲鈍、情緒或言語不當、睡眠-覺醒周期障礙和癥狀波動；總分8 分，≥4 分表明患者存在譫妄。李俊艷等[7]應用該量表對急性心力衰竭患者譫妄的危險因素進行分析，發現年齡、機械通氣、急性生理和慢性健康狀況Ⅱ評分、冠心病監護病房住院時間是譫妄發生的獨立危險因素。

② 4′A′s Test 為譫妄篩查工具，用于提供簡單、快速的篩查（一般＜2 min），共包括4 個項目：警惕性、縮寫心智測試-4、注意力（向后數月測試）、急性變化或波動過程，得分≥4 分表明有譫妄。SHENKIN 等[8]對843 例超過70 歲的患者隨機進行4′A′s Test 與意識模糊評估法比較的前瞻性研究，結果表明4′A′s Test 可幫助提高臨床常規護理中譫妄的檢出率。

③ 譫妄診斷工具-臨時是簡單和容易管理的譫妄高危患者檢測量表，可提供臨時診斷，且不受癡呆影響。其包括三個結構化項目，可以標準化方式評估譫妄三個核心領域（理解、警覺、睡眠-覺醒周期）的癥狀。FRANCO 等[9]研究納入了200 例60 歲以上的老年內科患者，入院后12 ～48 h 內利用聚類分析確定譫妄診斷工具-臨時診斷亞譫妄綜合征為6 ～7 分，而8 ～9 分為無譫妄，≤6 分為譫妄。

1.2.3 譫妄的類型

多動型：神經興奮、活動頻繁、躁狂癥、具有攻擊、拔管等行為，患者表現為明顯的躁動、亢奮、高度警覺、易怒等。

低動型：孤僻、安靜、意識不清，伴有明顯的嗜睡或冷漠、警覺性下降、凝視、精神運動放緩、動作緩慢、反應遲鈍、活動減少等癥狀。心衰患者發生譫妄很容易被心內科醫生誤診為具有類似臨床癥狀的疾病，如抑郁癥。HAYASHI 等[10]回顧性調查某綜合性醫院165例老年心衰患者，在治療期間心內科醫生對其譫妄的準確診斷僅一半左右。

混合型：患者經常處于活動抑制和亢進兩種極端之間，有時會在幾分鐘內從一種極端轉變到另一種極端，或同時出現，并且具備兩種譫妄癥狀。PAK 等[11]研究納入132 例超過75 歲急性失代償性心力衰竭患者，出現多動型譫妄86%，其次為混合型譫妄8%、低動型譫妄6%。

2 老年心力衰竭譫妄的護理干預

2.1 預防策略

英國國家健康與臨床優化研究所于2019 年刊發的《譫妄的診斷預防和管理》中推薦了10 條譫妄預防意見。譫妄預防是以滿足患者基本需求為目的的多成分干預，包括規律的定向/認知刺激、營養和脫水干預、早期下床活動、通過提供視覺和助聽器增強感覺、疼痛管理、藥物審查、優化腸道和膀胱功能。JORGE-SAMITIER等[12]在失眠和心衰的系統綜述提到超過75%的心衰患者有睡眠障礙，使用苯二氮?易發生譫妄，催眠藥物戒斷也會導致譫妄。故心衰患者失眠首選心理和行為干預治療，其次考慮藥物治療，藥物治療首選非苯二氮?類。

住院后患者的心衰管理較為復雜，需要在出院前急性護理環境中增加對精神狀態的關注，以改善心衰管理，防止過渡護理，減輕不良后果，并降低醫療成本。護理人員應積極預防譫妄發生，預防是將譫妄的有害后果降到最低的有效策略。

2.2 非藥物干預

臨床上醫護人員應盡早識別譫妄，一旦發生譫妄，非藥物干預是第一道防線。具體措施：① 重新定位與行為干預，確保房間里有時鐘、日歷；經常口頭提醒老人時間、日期及地點，避免更換醫療/護理人員；從家里獲得熟悉的財物，如家庭照片等。② 避免感覺剝奪（沒有窗戶的房間）或感覺超負荷（噪音太大）。③ 選擇合適的護理方式和時間，確保良好的睡眠模式。④ 控制暴力行為，監測病情，護理人員密切、持續觀察和護理。

醫院可采用現有的模式來減少譫妄發生，最廣為人知的是住院老年生活計劃。該計劃以證據為基礎，針對譫妄的多種危險因素如脫水或便秘、營養不良、缺氧、活動受限、感染、多種藥物、疼痛、感覺與睡眠障礙進行干預。戴燕雪等[13]對研究組107 例患者給予住院老年生活計劃干預，結果顯示該組發生譫妄4 例（4%），對照組患者107 例中發生譫妄17 例（16%）。MACIAS 等[14]對≥65 歲住院患者進行回顧性研究，結果顯示住院老年生活計劃組125 例（9%）患者住院期間服用抗精神病藥物，而標準護理組3400 例（32%）。在醫院中住院老年生活計劃對譫妄的護理干預效果顯著。

心力衰竭患者發生譫妄會導致預后不良，國內研究表明心力衰竭患者譫妄發生率為4%，低于國外研究同類報道的15%～35%[15]。當前還沒有循證有效的干預方案，住院老年生活計劃對老年心衰患者譫妄的臨床效果值得進一步研究。

2.3 藥物干預

鎮靜劑也是導致譫妄的重要危險因素[2]。即使病情處于穩定期的心力衰竭患者，住院期間使用鎮靜安眠藥的仍高達21%[15]。小劑量鎮靜安眠藥雖能有效緩解患者不適癥狀，輔助患者入眠，但使譫妄的風險增加了6 倍余，嚴重影響預后。右美托咪定具有抗焦慮、改善睡眠質量、鎮痛等作用，被認為是預防譫妄發作的有效藥物[16]。

3 小結

本文對老年心力衰竭患者譫妄危險因素識別、評估、護理預防與干預進行了綜述。譫妄是一種心理創傷體驗，對患者及其家屬與照顧者、醫護人員的治療與護理均帶來困難。通過文獻回顧發現，國內尚缺乏對老年心衰患者譫妄的護理研究，還需進一步探索，以為臨床實踐提供最佳證據。心衰是世界范圍內日益嚴重的公共衛生問題，其發病率、死亡率高，經濟負擔。譫妄可發生于普通住院病房的急、慢性心衰患者中，應盡早識別其發生的危險因素，采取針對性護理措施，且要重視家庭成員在老年心衰患者譫妄管理中的作用。老年心衰患者住院發生譫妄與長期預后不良有關，未來的研究應關注如何提高此類患者譫妄的識別、預防和管理，并評估措施是否能改善住院老年心衰患者的預后。