疫苗接種、季節氣候、人口流動對于水痘流行的影響

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水痘是一種由水痘帶狀皰疹病毒引起的傳染病。水痘帶狀皰疹病毒是水痘病毒屬的一種人類α-皰疹病毒，除水痘外還可引起帶狀皰疹[1]。全球90%以上的人感染過水痘[2]，原發性水痘感染始于病毒在上呼吸道黏膜上皮細胞中的復制，經過10 ～21 d 的潛伏期后會出現廣泛分布的水皰疹，即典型的水痘。這種原發的水痘感染模式也造成了病毒傳播到扁桃體及周圍淋巴細胞，受到感染的T 細胞可通過血液將病毒轉移到皮膚。在原發感染期間，病毒可能通過從皮膚復制點逆行軸突運輸或通過T 細胞病毒血癥進入神經節的感覺神經細胞體，并建立潛伏感染。當病毒復制被重新激活時，水痘通過前向軸突運輸到達皮膚，引起帶狀皰疹的癥狀，其特點是在受影響的神經節支配皮區出現水皰狀皮疹。水痘和帶狀皰疹的皮損均含有高濃度的感染性病毒，負責傳播給易感人群。水痘流行每年都在發生，直到1995 年推出水痘減毒活疫苗；但在沒有免疫計劃的國家，水痘流行仍在兒童中繼續發生[3]。人口密度、水痘在人群種的暴露程度、水痘病毒在不同環境濕度下的傳播能力、社會環境經濟等因素，都會影響水痘的流行。本文系統回顧并分析水痘的流行病學特征，以及疫苗接種、季節氣候及人口流動對于水痘流行的影響。

1 流行病學特征

水痘高發于1 ～9 歲兒童，溫帶地區90%的人在青春期前感染過水痘，而熱帶地區人口通常在成年后感染[4]。近年來，水痘高發年齡由1 ～9 歲轉變為5 歲以下，可能與日托機構增多有關；多數報道稱男性與女性的水痘易感性無差別，兄弟姐妹數量多的人群易感性低，黑人相對黃種人及白人更易感染水痘[5]。隨著年齡增長人體免疫系統防御力下降，感染水痘的嚴重程度及病死率會升高。同時，妊娠期婦女水痘感染的嚴重程度要比普通女性更高；兒童水痘死亡率約為1/100 000，嬰兒水痘死亡率是兒童的4 倍，成人水痘死亡率是兒童的23 ～29 倍[6]。

每10 萬人中有2 ～6 人因水痘入院，其中56%～67%為兒童。每1 000 例水痘感染者入院率為2.2%～4.7%，衛生保健系統和調查完整性方面的差異可能是造成這些報告差異的原因。與水痘死亡的風險一樣，嬰兒和成人入院的風險也高于兒童[4]。

熱帶地區國家的死亡率和住院人口數據較少，但熱帶地區國家水痘感染人群年齡普遍較大，且感染后的嚴重程度更高，造成了水痘在這些國家的發病率及致死率均較高，給家庭及社會帶來了沉重的負擔[7]。關于水痘在人類免疫缺陷病毒傳播較廣的國家地區的流行情況研究較少，但可預測的是水痘在這些國家地區的發病率及致死率更高，對家庭及社會造成的負擔也更沉重[4]。

2 影響分析

2.1 疫苗接種

水痘減毒活疫苗對于預防水痘確實卓有成效，但對于帶狀皰疹的預防效果稍弱[8]。水痘減毒活疫苗于1995 年在美國獲得了常規使用許可，并在2006 年用來預防治療帶狀皰疹[9]。水痘減毒活疫苗在許多國家及地區獲得了常規使用許可，包括澳大利亞、巴西、加拿大、中國、德國、希臘、以色列、意大利、日本、烏拉圭、卡塔爾、韓國、西班牙等，最初的建議接種時間及次數為12 歲以下兒童接種一次[9]。但約有20%的兒童在接種一次疫苗后體內并未產生有效抗體[10]，關于水痘在免疫接種地區的日托機構和學校爆發的報道屢見不鮮[11]。2006 年美國疾控預防中心推薦使用二次接種方案[12]，一次接種可保護約85%的兒童，而二次接種后可有約98%的兒童獲得有效保護[13]，同時可提升預防效果[14]。二次接種后隨時間推移，機體對水痘的免疫力并未減弱，可長達14 年之久[8-9]。對水痘的免疫力下降是一個重要問題，如果水痘推遲到成年發生，病情會更嚴重。在接種疫苗后對于水痘的免疫力會隨時間推移而下降值得質疑[15-16]，因一次疫苗接種后原發性的疫苗失效常見，但隨時間推移這些原發性疫苗失效的接種人群感染水痘會越來越多，水痘的發生率也會隨著時間增加。而二次免疫接種的普及，接種疫苗后對于水痘的免疫力并不會隨時間推移而下降[17]。

對于沒有水痘免疫的成年人建議進行二次免疫接種，疾病預防控制中心對水痘免疫的標準是水痘病史（最好是由衛生保健機構提供）、流行病學數據（如家庭接觸到其他水痘感染者）、實驗室免疫證據，可靠的帶狀皰疹病史也是對水痘免疫的一個標志。兩次疫苗接種時間間隔1 個月。

2.2 季節氣候

水痘的流行具有高度的季節性[18]。在全球范圍內觀察不同緯度梯度地區水痘流行達到峰值的時間，在溫帶地區冬春季達到高峰，其中美洲國家如美國和墨西哥在冬末達到高峰為單一峰期，亞洲國家如中國和日本在冬末及春季存在兩個高峰為雙峰期[19-20]。亞熱帶地區水痘流行的季節性與溫帶相同，而熱帶地區水痘流行的季節性尚不明確，許多熱帶地區存在常年水痘流行情況，同時缺乏熱帶地區水痘的流行病學監測結果，可以確定的是熱帶地區的水痘流行情況要嚴重于溫帶及亞熱帶[21]。雖然熱帶地區常年溫度恒定，但不同季節其降水及濕度存在差異，這也為研究不同季節氣候水痘流行的情況提供了切入點，且對于許多處于熱帶地區的中低收入國家，水痘的發病率和死亡率造成了極大的社會負擔，因此對于熱帶地區不同季節水痘流行的監測研究很有必要[7]。

2.3 人口流動

隨著社會經濟及城市化的不斷發展，人口流動越來越快，導致了人口流動對于水痘等傳染病的流行影響越來越大[22]。對于城市化進展好、就業機會多的大城市，人口密度大、人口流動多導致了水痘等傳染病易在大城市暴發，也對大城市疾控預防中心提出了挑戰[5]。對于人口流動大、人口密度高地區居民的水痘預防，建議加強自身防護，進行二次疫苗接種，避免水痘流行傷害機體健康。

3 展望

在中國水痘屬于丙類傳染病，社會危害程度相對較小，但從個人健康角度來講水痘預防很有必要，尤其對于沒有水痘免疫史的成年人。對于水痘最有效的預防方式是疫苗接種，對比疫苗接種的成本與其可產生的社會效益，普及水痘疫苗的免費接種產生的社會效益可能要高于其接種成本。從二次疫苗接種對于水痘的預防的前瞻性隊列研究來看，這種效益屬于長期效益，短時間內無法體現出來。

全球范圍內關于水痘預防采取的政策多為二次疫苗接種，雖然從整體上看一次疫苗接種同樣會降低水痘的發病率及感染水痘后疾病的嚴重程度，但無法提供個體足夠的免疫力對抗水痘的爆發及持續性傳播。我國的二次水痘疫苗接種在大部分地區屬于自費自愿接種，但江蘇、北京、上海等越來越多地區推出了水痘疫苗的免費接種；隨著醫保政策的不斷完善愿意自費接種的家長也越來越多，也使得我國水痘的流行情況可預見式的下降。對于沒有水痘免疫史的成年人及老人，推薦到當地傳染病醫院咨詢并接種水痘疫苗。