中醫特色療法對妊娠劇吐有效性的網狀Meta分析*

馮 欣 許忠波 葉 琳 胡 旺 余麗玲

妊娠劇吐即中醫學之妊娠惡阻,是指孕早期持續性嘔吐,導致不能正常進食及體質量減輕,進而引起孕婦水電解質紊亂,甚者損傷肝腎功能,或可誘發Wernieke腦病而危及生命的病癥[1]。作為臨床常見病,除了常規西藥干預,中醫治療該病具有一定臨床優勢,療效顯著。中醫特色治療方法種類較多,面對各類中醫特色治療方法,為得出治療此病最佳治療方案,本文采用網狀Meta分析,對不同中醫特色治療方法的有效率進行量化比較,從中篩選出最佳干預措施,為臨床決策提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索檢索數據庫:PubMed,Embase、Cochrane Library、CBM、CNKI、萬方數據庫、維普全文數據庫。檢索年限:從建庫到2022年2月28日,限中文、英文文獻。檢索式:根據“PICOS”原則,用主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索詞:妊娠劇吐、妊娠惡阻、妊娠嘔吐、孕期嘔吐、穴位注射、灸、耳穴、穴位貼敷、穴位按摩、隨機;英文檢索詞:Pernicious Vomiting、Hyperemesis gravidarum、acupoint therap、Moxibustion、acupuncture、auricular point、plastering on acupoint、injections、randomized controlled trial、RCT。

1.2 文獻篩選及質量評價文獻篩選:由2名研究者各自獨立地進行文獻篩選及資料提取,若遇分歧則與第3名研究員討論協助判斷,如有資料缺乏應盡量與作者聯系予以補充。質量評價:根據Cochrane手冊5.3偏倚風險評估工具[2]對所篩選的文獻進行質量評價。

1.3 納入與排除標準納入標準:根據患者干預比較結果(PICOS)原則作為納入文獻標準,采用隨機對照試驗的臨床研究。排除標準:綜述、個案、驗案、會議論文;試驗組有2種或2種以上中醫傳統特色干預聯合作用文獻;試驗設計、統計方法不嚴謹的文獻。與研究的結局指標不相關或數據信息不完整而無法利用的文獻。重復的文獻及其他不符合納入標準的研究。

1.4 統計學方法本文采用RevMan 5.3軟件生成偏倚風險評估報告,Stata 13.1軟件對數據進行統計分析及圖形繪制,Stata中使用Network、MvMeta、intervalplot命令,采用隨機效應模型進行網狀Meta分析,并對模型進行一致性研究,采用節點分析法進行不一致性分析,若不一致因子(IF值)接近0,且P>0.05,可以認為直接比較和間接比較不存在不一致性,采用一致性模型進行分析,若反之,則采用不一致性模型[3]。本文研究結局為二分類變量,用OR表示效應量, 95%CI表示置信區間,P<0.05表示差異有統計學意義。繪制漏斗圖檢驗是否存在小樣本效應及發表偏倚。計算累計概率曲線圖(The surface under the cumulative ranking curve,SUCRA)下面積,預測每種干預措施的療效排序,曲線下面積越大表示干預措施越有效。

2 結果

2.1 文獻篩選流程初步計算機檢索獲得中文689篇文獻(中文658篇,英文31篇),去重后得456篇,根據納入排除標準最終篩選出中文文獻24篇[4-27],英文文獻為0(閱讀題目及摘要后篩出3篇文獻,閱讀全文后排出不符合結局指標文獻2篇,余1篇不符合試驗設計要求,故排出所有英文文獻)。見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 資料提取內容納入的24篇文獻中,涉及研究對象共1660例,治療措施共有7種,除西醫常規治療組,其余6種中醫特色組(艾灸、針刺、穴位貼敷、耳穴壓豆、穴位注射、穴位按摩)均在西醫常規治療的基礎上采用。提取文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征信息

2.3 文獻的質量評價對納入的文獻中6篇文獻[4, 6, 10,12, 15, 18]具體描述了隨機方法:數字表法、隨機分組、數字表示法,有2篇文獻[9, 24]為就診單雙號或住院時間隨機方法分配,評為高風險,其他文獻只提及隨機未說明具體隨機分組方法。在結果數據完整性評價中有1篇文獻[14]研究對象總數為95人的研究隊伍共退出了5人,占總人數約5%,其缺失比例不確定是否影響預估干預措施效應,其偏倚風險評為不清楚,其余的文獻都評為低風險。選擇性報告偏倚中所有文獻都評為低風險。在偏倚風險評估報告圖中,可確認為偏倚風險較低,可進一步做網狀Meta分析研究。見圖2。

圖2 納入文獻產生偏倚風險評估報告

2.4 網狀Meta分析

2.4.1 證據網絡圖納入的24項研究均報道了有效率,以常規西醫治療為中心,7種治療措施之間形成有效星型結構,共形成1個三角閉合環,針刺-艾灸-常規西醫,結果顯示,常規西醫-穴位貼敷的直接比較研究中研究數量最多(9篇),其樣本量也最大(623例)。證據網絡見圖3。

圖3 不同中醫治療措施對妊娠劇吐有效率的證據網絡圖

2.4.2 不一致性檢驗結果對三角閉合環采用Loop環狀構建不一致性檢驗, 進行Z檢驗得到不一致性因子IF值為0.38,P值為0.761,可知IF值接近0,且P>0.05,可以認為直接比較和間接比較不存在不一致性,表明一致性較好。見圖4。

圖4 不一致性檢驗圖

2.4.3 異質性檢驗結果采用intervalplot命令實現對兩兩結果的異質性檢驗,如圖5所示,結果指標以95%CI為固定效應模型預測區間,以95%PRL為隨機效應模型預測區間,通過固定效應模型圖與隨機效應模型比較結果比較,顯示2種模型預測區間結果一致,可以認為兩兩結果比較同質性較好。

圖5 預測區間圖

2.4.4 網狀Meta分析結果納入的24篇文獻均報道了有效率,艾灸[OR=7.70,95%CI(2.84,20.90)]、針刺[OR=9.63,95%CI(3.43,27.04)]、穴位貼敷[OR=4.00,95%CI(2.11,7.60)]、耳穴壓豆[OR=2.71,95%CI(1.23,5.97)]、穴位注射[OR=4.37,95%CI(1.81,10.55)]、穴位按摩[OR=10.02,95%CI(1.63,61.38)]聯合常規西醫治療均優于單獨常規西醫治療,6種中醫特色干預之間的有效性差異無統計學意義。見表2。

表2 網狀Meta分析結果

2.4.5 發表偏倚檢驗結果用比較-校正漏斗圖對結局指標“有效率”的研究數據進行發表偏倚評估,不同顏色的圓點代表不同干預措施之間的兩兩比較,同一個顏色的圓點數量代表同一種干預措施的數量,從漏斗圖中可以看出,散點分布在漏斗圖內,且較均勻地分布在垂直線(X=0)的兩側,說明研究存在發表偏倚或小樣本效應的可能性小。見圖6。

圖6 比較-校正漏斗圖

2.4.6 累計概率排序結果通過繪制SUCRA,可預測不同干預措施下的療效排序,如圖7所示:曲線下面積(S)排序依次為:針刺(81.7)>穴位按摩(76.7)>艾灸(72.8)>穴位注射(48.1)>穴位貼敷(43.7)>耳穴壓豆(26.8)>常規西醫(0.2)。根據SUCRA曲線下面積越大,療效可能越好的判定,提示針刺療效聯合常規西醫治療可能最好,而單純常規西治療療效可能最差。

圖7 累積概率曲線圖(SUCRA)

3 討論

妊娠劇吐在西醫學研究中,其發病機制尚不明確[28]。中醫認為妊娠劇吐的發病機制主要為胃虛、肝熱及痰滯,再加孕后經血不瀉、沖氣較盛、沖氣上逆、胃失和降均可引發孕婦嘔吐[29]。臨床上常規西醫治療較為基礎,用藥相對安全,但對于止吐藥物選擇上受限,而中醫治療安全性更高,可選擇性更多,可根據患者病情辨證論治。本文所選6種中醫特色治療中未選中藥,主要考慮中藥口感較差,不易堅持服用,影響治療效果,對中藥的作用產生偏差[30]。為了解不同中醫特色療法治療妊娠劇吐的優劣,為臨床提供證據支持和決策參考,本研究首次采用網狀Meta分析對6種中醫特色治療妊娠劇吐的有效性進行了論證排序。

從Meta分析梯形圖可知,6種中醫特色治療(均聯合常規西醫治療)艾灸、針刺、穴位貼敷、耳穴壓豆 穴位注射、穴位按摩,任何一種干預的有效率均優于單純的常規西醫干預的有效率。在累計概率排序圖中可知排前3位的依次為針刺、穴位按摩、艾灸,排最后位的為耳穴壓豆。

本研究納入的研究數量較多,樣本量較大,有較高統計效能,但也存在一定的局限性:①均未提到分配隱藏與盲法,且在實際臨床研究中對盲法的實施難度較大,易產生實施偏倚。有一半以上未說明具體隨機方法,易產生選擇性偏倚。②除了耳穴壓豆、其余5種中醫特色治療都未指定同種穴位,且選擇穴位的數量及組合也各有不同,易產生混雜偏倚。③所有研究干預時間為3～14 d,差別較大,從而在判斷有效率中可能因觀察時間的長短,影響結局指標的評估,產生偏倚,影響結果的真實性。④不同種研究干預間數量及樣本量差別較大,最少的穴位按摩有2篇,最多的穴位貼敷有9篇,樣本量小的會降低檢驗效能。

綜上所述,本研究對中醫特色治療妊娠劇吐的有效性進行了較客觀的網狀Meta分析,在臨床上建議結合實際情況,針對患者個性化需求制定合理的治療方案,由于研究存在一定的局限性,需更多大樣本、高質量的研究予以驗證。