經(jīng)方治療外感發(fā)熱臨床觀察*

謝娟娟

外感發(fā)熱是指感受風(fēng)、寒、暑、濕等外邪所引起的各種發(fā)熱病證。其特點(diǎn)是以發(fā)熱為主癥,起病急,癥狀明顯。發(fā)熱大體分為外感發(fā)熱及內(nèi)傷發(fā)熱,然臨床上90%以上屬于外感發(fā)熱。外感發(fā)熱又分為風(fēng)寒、風(fēng)熱、暑濕等,因?yàn)楝F(xiàn)代人都多喜飲冷、空調(diào)貪涼等生活習(xí)慣,故臨床以受風(fēng)寒者多。又有飲食喜肥甘厚味者,感受外邪后易入里化熱,所以在臨床上少見單純的風(fēng)寒證,多見外感風(fēng)寒蘊(yùn)熱證。廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院采用經(jīng)方小青龍加石膏湯聯(lián)合升降散治療外感發(fā)熱取得了滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院發(fā)熱門診2022年1月—2023年1月收治的外感發(fā)熱患者138例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為小青龍加石膏湯聯(lián)合升降散治療的經(jīng)方治療組和采用常規(guī)治療的常規(guī)治療組各69例。經(jīng)方治療組男35例,女34例;年齡18～78歲,平均(34.55±5.53)歲;病程0.5～14 d,平均(7.08±0.67)d。常規(guī)治療組男34例,女35例;年齡18～79歲,平均(34.32±4.68)歲;病程0.5～14 d,平均(7.02±0.64)d。2組年齡、性別和病程比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷:參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)·上冊(cè)》[1]中發(fā)熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)。口溫高于37.3 ℃,肛溫高于37.6 ℃,或 1 d體溫變動(dòng)超過(guò)1.2 ℃時(shí)即為發(fā)熱。熱程在2周以內(nèi),伴有明顯的伴隨癥狀,大部分有感染性的病因。中醫(yī)診斷:參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中外寒蘊(yùn)熱證的診斷標(biāo)準(zhǔn),癥見發(fā)熱惡寒、噴嚏、鼻塞流涕、咳嗽,以頻咳、咽癢刺激性咳嗽為主,咽痛,頭身疼痛、舌苔薄白、脈浮緊數(shù)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②已簽署知情同意書者;③病歷資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):①對(duì)本研究所用藥物不適用者;②有嚴(yán)重的兼夾證或合并癥者;③處于哺乳、妊娠期或備孕期者;④有精神疾病無(wú)法正常溝通者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法常規(guī)治療組采用氨酚偽麻那敏片(Ⅱ)(商品名:海王銀得菲;生產(chǎn)企業(yè):深圳海王藥業(yè)有限公司;批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字 H44023557)治療。口服,每次1片,每日3次。經(jīng)方治療組采用經(jīng)方小青龍湯加石膏湯聯(lián)合升降散治療。方藥組成:麻黃10 g,桂枝12 g,白芍10 g,干姜9 g,細(xì)辛6 g,五味子10 g,大棗10 g,甘草9 g,清半夏15 g,生石膏(打碎,先煎)45 g,白僵蠶(酒炒)9 g,蟬蛻6 g,姜黃9 g,生大黃12 g。加減:夾濕者加獨(dú)活10 g,羌活9 g;頭脹痛較甚加桑葉10 g,菊花9 g;咳嗽痰多者加大貝母12 g,前胡10 g,杏仁10 g;咳痰稠黃者加黃芩9 g,知母10 g,鴨跖草9 g;咽喉腫痛者加一枝黃花9 g,土牛膝12 g,玄參12 g;病證化燥傷津,見口干咽燥、舌紅者加南沙參12 g,天花粉9 g,梨皮12 g。水煎服,每日1劑,分早晚2次溫服。

1.4.2 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候積分。將發(fā)熱、惡寒、噴嚏、鼻塞流清涕等臨床癥狀按照按無(wú)、輕度、中度、重度分別計(jì)0、2、4、6分。對(duì)治療前和治療3 d后的癥狀進(jìn)行評(píng)分。②退熱起效時(shí)間和退熱時(shí)間。觀察2組患者服藥后的退熱起效時(shí)間和退熱時(shí)間。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)痊愈:中醫(yī)證候積分降低≥95%,體溫恢復(fù)正常,各臨床癥狀消失;顯效:中醫(yī)證候積分降低70%～94%,體溫恢復(fù)正常,各臨床癥狀基本消失;有效:中醫(yī)證候積分降低30%～69%,體溫恢復(fù)正常,大部分臨床癥狀消失;無(wú)效:未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較經(jīng)方治療組臨床有效率(94.20%),顯著高于常規(guī)治療組(78.26%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.2 2組患者中醫(yī)證候積分比較2組中醫(yī)證候積分均比治療前有顯著改善,且治療后經(jīng)方治療組中醫(yī)證候積分顯著優(yōu)于常規(guī)治療組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組患者中醫(yī)證候積分比較 (分,

2.3 2組患者退熱起效時(shí)間和退熱時(shí)間比較經(jīng)方治療組退熱起效時(shí)間和退熱時(shí)間均顯著優(yōu)于常規(guī)治療組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2組患者退熱起效時(shí)間和退熱時(shí)間比較

3 討論

外感發(fā)熱多為急性發(fā)熱者,多屬常說(shuō)的感冒發(fā)熱,免疫力低者容易發(fā)病。發(fā)熱是感染的重要表現(xiàn),尤其在急性發(fā)熱性疾病中,感染病是最主要的病因[3]。近年不少引起廣泛傳播的新發(fā)傳染病如H7N9、新型布尼亞病毒感染早期患者大多因發(fā)熱就診。因此,疑似感染的發(fā)熱患者,首先應(yīng)明確其是否具有傳染性。對(duì)于急性發(fā)熱的病因,大多數(shù)可以通過(guò)病史和體格檢查協(xié)助診斷并指導(dǎo)治療[4]。困難的是不伴隨局部癥狀或僅伴隨一些非特異癥狀者,如全身不適、食欲減退的發(fā)熱。幸運(yùn)的是,這種急性的難以診斷的發(fā)熱性疾病通常是良性的,在未明確診斷的情況下,也可以在1～2周內(nèi)痊愈[5]。在這種情況下對(duì)癥治療即可。中醫(yī)采用經(jīng)方小青龍加石膏湯聯(lián)合升降散對(duì)證治療取得療效顯著。小青龍湯加石膏湯出自《傷寒雜病論》曰:“咳而上氣,煩躁而喘,脈浮者,心下有水,小青龍加石膏湯主之”。此方多用于咳嗽、氣喘等疾病,但筆者在臨床發(fā)現(xiàn),此方用于外感發(fā)熱兼見咽痛和(或)咳嗽者效果尤佳[6]?！秱烈邨l辨》中的升降散能清上部風(fēng)熱、降濁瘀,兩方合用共奏外散風(fēng)寒,內(nèi)清里熱效果。

在長(zhǎng)期的發(fā)熱門診工作中,筆者發(fā)現(xiàn)外感發(fā)熱中因于風(fēng)寒者多于因于風(fēng)熱者,中暑引起的發(fā)熱更少之又少,不管是炎熱的夏日,都以受寒多見。因現(xiàn)在生活條件改善,多有風(fēng)扇、空調(diào)等急速降溫設(shè)備,人們?cè)谕猸h(huán)境大汗淋漓之后很快進(jìn)入溫度較低的空調(diào)房或?qū)χL(fēng)扇大吹,此時(shí)汗出皮毛打開,空調(diào)(風(fēng)扇)寒氣(風(fēng))通過(guò)開散的皮毛而入。感受寒邪后人體自我保護(hù)作用,則皮毛腠理關(guān)閉,皮膚不能散熱,出現(xiàn)“郁而發(fā)熱”,以高熱多見,伴鼻塞流清涕、惡寒、小便多清長(zhǎng)等,此時(shí)可選用經(jīng)典的麻黃湯發(fā)汗散寒即可?；颊吲R床病癥多復(fù)雜,發(fā)熱多伴見咽痛,流濁涕,咳嗽,無(wú)痰或以膿痰為主[7]。現(xiàn)代社會(huì)生活水平提高,飲食多樣化,肥甘厚味攝入過(guò)多等,內(nèi)有熱,或本身體質(zhì)屬熱,而外感寒邪后聯(lián)動(dòng)里熱,或外感寒邪后快速入里化熱,同時(shí)表證不解而出現(xiàn)外寒蘊(yùn)熱證[8]。

外寒蘊(yùn)熱相對(duì)于“寒包火”,往往多數(shù)人想到用麻杏石甘湯,其出自《傷寒論》之:“發(fā)汗(下)后,不可更行桂枝湯。汗出而喘,無(wú)大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。原文開句提到發(fā)汗后,所以麻杏石甘湯達(dá)不到發(fā)汗散寒功效,其作用在于汗出無(wú)大熱,并見喘癥。臨床上很多醫(yī)者見到發(fā)熱、咽痛就考慮為風(fēng)熱證或熱證,予以銀翹散或一派寒涼藥物,咽痛可能一時(shí)好轉(zhuǎn),但發(fā)熱病程易延長(zhǎng),或多數(shù)出現(xiàn)感冒好后咳嗽遷延不愈[8]。這是因?yàn)橥夂瓷?一派寒涼藥傷陽(yáng),寒邪入肺衛(wèi),肺失宣肅。外感發(fā)熱之外寒蘊(yùn)熱證,其發(fā)熱、咽痛、咳嗽,基本病機(jī)為外寒侵襲肌表,皮毛腠理關(guān)閉,熱無(wú)外散,郁而發(fā)熱,然機(jī)體本熱,兩者聯(lián)動(dòng)而熱,上攻咽喉,則出現(xiàn)咽痛,體查見咽部可紅可不紅。肺與皮毛相表里,皮毛不通,肺失宣肅則出現(xiàn)咳嗽,以頻咳、咽癢刺激性咳嗽為主,一般肺部無(wú)明顯干濕性啰音[9]。選用小青龍加石膏湯,以麻黃、桂枝辛溫解表散寒,干姜、細(xì)辛一方面助麻桂散寒;另一方面辛散可上達(dá)咽喉以通利咽喉。清半夏取其散結(jié)降逆,以制咽癢引起的刺激性咳嗽;白芍、五味子收斂可防麻桂辛散太過(guò)傷津耗氣,又可斂氣,以治氣逆導(dǎo)致的咳嗽;石膏清里熱,又防止麻、桂、姜、辛之辛溫太過(guò)[10]。聯(lián)合升降散中的僵蠶、蟬蛻既輕清走上、疏風(fēng)泄熱以解表邪,又通過(guò)“提壺揭蓋”,以助大黃通腑泄熱、攻積導(dǎo)滯,以祛里邪。本方有升有降,可使陽(yáng)升陰降,內(nèi)外通和,而溫病表里三焦之熱全清。楊栗山《傷寒溫病條辨》指出:“僵蠶、蟬衣以清化之品,滌疵厲之氣,以解溫毒,散腫消郁,清音定喘,使清升濁降,則熱解而證自平矣”。全方合用,共奏散外寒、清里熱的功效[11,12]。從此臨床觀察可以得出小青龍加石膏湯不僅可以用于有水飲的咳喘,也可以用于外感發(fā)熱之外寒蘊(yùn)熱證,效果尤佳。

綜上所述,經(jīng)方小青龍湯加石膏湯聯(lián)合升降散治療外感發(fā)熱療效顯著,且可縮短退熱起效時(shí)間和退熱時(shí)間,值得臨床推廣。