基于數據挖掘分析徐立然教授治療慢性咳嗽用藥規律

孟鵬飛 馬秀霞 張 恒 岳靜宇 黨淑媛 金書情

慢性咳嗽指咳嗽8周以上,X線胸片無明顯異常,以咳嗽為主要或唯一癥狀者。因其病因復雜且涉及面廣,很多患者常反復進行各種檢查,或者不合理使用抗菌藥物和鎮咳藥物,療效不佳并產生諸多不良反應,對患者的工作、學習和生活質量造成嚴重影響,同時也帶來了嚴重的經濟負擔[1,2]。徐立然教授為河南省首屆名中醫、第七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師,從事中醫臨床工作40余年,在治療中醫肺系疾病和感染性疾病具有豐富的經驗,臨床療效顯著。現收集整理既往徐立然教授治療慢性咳嗽病歷資料,對數據進行規范整理和統計分析,總結徐立然教授治療慢性咳嗽的用藥規律,組方治療特點。

1 資料與方法

1.1 處方來源選取2016年1月—2018年12月就診于河南中醫藥大學第一附屬醫院國醫堂徐立然教授的門診患者病歷,篩選納入符合標準、治療有效病例130例、首診處方130首。

1.2 診斷標準確診為中醫咳嗽和慢性咳嗽的患者。參照《咳嗽診斷與治療指南(2015)》[1]中慢性咳嗽相關標準。本文所指之咳嗽為病因診斷不明或療效欠佳的慢性咳嗽,部分患者即使經全面輔助檢查,咳嗽病因也無法明確或病因雖然查明,但無有效治療方法,導致咳嗽癥狀頑固或持續存在。

1.3 納入標準符合診斷標準;病歷資料齊全、就診記錄完整者。

1.4 排除標準藥物性咳嗽、典型哮喘等不符合診斷標準,病歷資料、就診記錄不完整者;合并心、腦、腎等器官系統疾病急性期或并發癥的病例。

1.5 數據規范化錄入門診病歷統一編號,篩選慢性咳嗽病歷單獨登記,以便溯源和核查。中藥名稱參照《河南省中藥飲片處方用名目錄(2016年版)》[3]進行規范,保證中藥名稱的一致性。病理因素、治法參考《中醫診療術語-證候》《中醫診療術語-治法》(2020年修訂版)[4]進行規范。采用中醫傳承計算平臺V 3.0提供的數據錄入模板,按格式要求錄入所選病例的信息:姓名、性別、年齡、四診信息、西醫疾病、中醫疾病、方藥組成等信息。

完成錄入后,由專人再次審核數據,對異常值(藥物名稱、藥量、治法等)進行核對、查驗、規范,以此保證數據和分析結果的可靠性和準確性。審核后的數據通過中醫傳承計算平臺V 3.0上傳至平臺數據庫。

1.6 數據分析登錄中醫傳承計算平臺,在疾病檢索處輸入“慢性咳嗽”,提取所選病例信息。在“統計分析”模塊中,完成“證候”“治法”“四氣”“五味”“歸經”“功效”的統計,將結果輸出。中藥性味歸經、功效參考《中藥學》[5]。在“方劑分析”模塊中,完成“藥物頻次”“關聯規則”“用量統計”的分析,得到并導出相應結果的Excel表格數據或網絡展示圖。

2 結果

2.1 處方匯總130例慢性咳嗽病例中,男性45例,女性85例;年齡3～81歲,平均49.5歲;其中女性平均年齡50歲,男性平均年齡49.2歲。

2.2 中藥頻次統計130個首診方劑中涉及單味中藥135味。根據單味中藥使用頻次統計,前12味中藥為:黃芩、清半夏、甘草、陳皮、前胡、黃芪、紅花、紫菀、荊芥、薏苡仁、茯苓、黨參。使用頻次在10次以上的中藥見表1。

表1 藥物使用頻次統計表 (頻次≥10次)

2.3 中藥性味及歸經統計藥性方面主要以溫性藥(509次)、寒性藥(389次)、平性藥(287次)為主;藥味方面主要以苦味藥(706次)、辛味藥(611次)、甘味藥(592次)為主;歸經主要以肺經(1019次)、脾經(672次)為主、其次為心經(381次)、肝經(374次)、胃經(341次)。徐立然教授治療慢性咳嗽數據庫中藥的藥性、藥味、歸經統計結果見圖1。

圖1 徐立然教授治療慢性咳嗽130首處方的藥性藥味及歸經雷達圖

2.4 用藥功效分類徐立然教授治療慢性咳嗽數據庫中,用藥以清熱類、化痰止咳平喘類、補虛類和解表類為主,其次是理氣類、活血化瘀類和利水滲濕類,具體使用頻次見表2。

表2 處方中藥按功效分類頻次

2.5 組方規律分析將支持度個數設置為45(即藥物組合至少有45首方劑出現時顯現),置信度為0.5(即A藥出現且B藥出現時顯現)進行分析,統計出藥物組合65條,根據藥物組合出現的頻次由高到低(出現頻次≥60次)排序,見表3;中藥關聯規則150條,按置信度由高到低(置信度大于0.85,表示前者藥物應用時,后面藥物應用的概率)依次排序。見表4。

表3 支持度個數為45 置信度≥0.5時常用中藥組合(≥60次)

表4 支持度個數為45 置信度≥0.85時中藥間關聯規則

2.6 藥物組方網絡圖展示將支持度個數設置為45,得出相應支持度下的網絡展示圖,可見治療慢性咳嗽的核心用藥有黃芩、清半夏、陳皮、甘草、荊芥、紫菀、紅花、黃芪、茯苓、前胡、生薏苡仁、黨參。見圖2。

圖2 支持度個數45時藥物組方規律網絡展示

2.7 中藥用量統計對核心用藥進行單味中藥藥味用量分析,除兒童病例劑量明顯偏低外,結果顯示大致分為低、中、高3個劑量。頻次分布情況見表5。

表5 核心組方藥物不同劑量分布頻次

3 討論

3.1 用藥寒溫同調 恢復氣機組方涉及135味中藥,整體用藥特點是溫、寒、平(四氣),辛、苦、甘(五味),肺、脾、肝、心(五臟)為主,在功效分類中以清熱藥、化痰止咳平喘藥、補虛藥、解表藥、理氣藥、活血化瘀藥、利水滲濕藥為主,體現了以清為主、寒溫同調、以平為期的用藥思路,以及重視肺脾、治氣、治血的特點。徐師認為慢性咳嗽治療應以祛邪利肺、扶正補虛為基本原則,具體治法則以臨證病機要素特點為靶向,重視風、痰、濕、熱、瘀、虛病機特點,疏風宣肺、清熱、化痰、止咳、補虛、活血、理氣諸法靈活組合選用或并用,以疏風降氣止咳、清熱燥濕化痰、補肺健脾祛濕、活血化瘀為主要治療方法。在治法的具體選擇上,疏風宣肺需辨兼寒、熱、燥之不同以及程度的不同。治咳嗽者治痰為先,治痰者則必須從人體水液代謝之生理病理特點出發,在理氣的基礎上,或健脾祛濕、或利水滲濕、或燥濕、或清熱、或溫肺。清熱者,則根據風熱、痰熱、濕熱、瘀熱不同,應用疏風清熱、清熱化痰、清熱燥濕、清熱涼血。補虛者,則重點從肺、脾出發,尤以補肺氣、健脾為重點,前者可益氣護衛固表以絕風邪外感,后者助運化水谷補生氣之源,又運化水濕杜生痰之源。據此,在選藥組方方面,針對病機要素及治法特點,恢復肺宣發肅降之常,常取二陳湯、止嗽散、四君子湯、清氣化痰丸方意及其中藥進行組方和加減。

3.2 核心組方規律突出結合用藥規律和藥物用量分布:黃芩20 g,清半夏15 g,陳皮10 g,甘草10 g,荊芥15 g,紫菀15 g,紅花15 g,黃芪30 g,茯苓30 g,前胡15 g,薏苡仁30 g,黨參15 g。可為徐立然教授治療慢性咳嗽的基礎方。其中黃芩苦平清泄而燥,主入肺與大腸經,尤善清肺之邪氣,是為治療肺病咳喘之要藥,且兼入脾胃、小腸與肝膽經,頗合慢性咳嗽病位在肺,與胃、肝、脾關系密切的特點。徐師認為臨床不必畏黃芩苦寒而不用,可通過靈活配伍,或取黃芩四氣之寒、或取黃芩其味之苦、或取黃芩其升降之可升可降、或取黃芩其歸經肺、大腸、肝、膽、脾、胃、小腸經,從而發揮清肺、調暢氣機的作用。《神農本草經》記錄半夏:“味辛、平,主治傷寒寒熱、心下堅、下氣、咽喉腫痛……咳逆”,其歸脾、胃、肺經,是治療濕痰、寒痰之要藥,且黃芩與半夏配伍,為辛開苦降用法之代表,既清泄肺熱降逆氣,又有清熱除濕化痰、暢達氣機、交通陰陽、開通痞塞之作用。陳皮辛苦,性溫,歸脾、肺經,可理氣健脾、燥濕化痰,適用脾胃氣滯、嘔吐、呃逆、濕痰咳嗽、寒痰咳嗽等。黃芪、黨參甘溫或平,可補脾肺之氣、培土生金、益氣固表、健脾祛濕,是扶正以助祛邪的關鍵。茯苓、薏苡仁甘淡或涼,健脾祛濕可截斷生痰之源,且茯苓有寧心安神之效、薏苡仁有清熱排痰之功。半夏、陳皮、茯苓、甘草配伍是二陳湯之主藥,再酌加薏苡仁之效,是治療痰濕的關鍵。前胡苦辛,專歸肺經,可降氣化痰、疏散風熱,是治療痰熱咳喘、風熱咳嗽的常用藥,且較白前微溫之性較涼,更符合肺喜清肅的特點。荊芥、紫菀均歸肺經,荊芥可疏風解表,紫菀可潤肺化痰止咳。前胡、荊芥、紫菀相配伍是疏風宣肺降氣止咳的關鍵。紅花辛、溫,歸心、肝經,其效活血通經、祛瘀止痛,其質輕浮,是治療慢性咳嗽活血化瘀之關鍵,徐師尤善用紅花治療肺系血瘀病證[6]。

近年來,依托中醫傳承輔助平臺,多篇文獻從不同角度對咳嗽用藥規律進行了研究。如鄒吉宇等[7]對《中醫方劑大辭典》1299首咳嗽方劑進行分析,得出杏仁-桔梗藥對與二陳湯基礎方。對呂曉東教授治療咳嗽用藥分析則進一步精煉,突出了杏仁-桔梗核心藥對[8]。劉伊莎等[9]對《千金方》咳嗽用藥規律分析,得出孫思邈治療咳嗽用藥以甘草、紫菀為主,遵循以臟腑相關、寒熱虛實為主的指導思想。李翔宇等[10]分析戴麗三先生治療咳嗽用藥經驗,得出其常用方為麻黃連翹赤小豆湯、炮姜甘草湯、續命湯等經方。王祉崳[11]分析郭振武教授治療咳嗽變異性哮喘善用三拗湯加減的用藥特點等。這些研究在展現中藥治療咳嗽的用藥規律和特色同時,也為比較古今用藥、不同醫家用藥特點提供了重要參考,從而更好體現了古今方劑的用藥特點以及不同醫家的學術思想特點,為今后的咳嗽診療提供了大量有益參考。

本研究運用中醫傳承計算平臺分析了徐立然教授治療慢性咳嗽用藥規律,并結合對徐師的經驗訪談,總結了其治療慢性咳嗽重視對“風、痰、濕、熱、瘀、虛”的把握,用藥注重寒溫同調、恢復氣機的診療思想,常用藥物及組方特點突出,可為慢性咳嗽的臨證治療和研究提供參考思路與方法。