MDT健康教育聯合辨證護理早期糖尿病足臨床觀察*

白彩萍 孫瑞麗△ 李麗英 武旭花 李曉亮

糖尿病患者足部發生潰瘍、感染或損傷且伴有下肢神經病變和/或外周動脈疾病為糖尿病足[1]。調查顯示糖尿病足的認知率、控制率、自我管理率均較低,非常不利于糖尿病足的預防。全球每年糖尿病患者發生足部潰瘍人數為910萬～2610萬[2],中國50歲以上的糖尿病患者糖尿病足潰瘍發病率高達8.1%[3],住院費用比非糖尿病足患者增加了11倍,病死率增加了2.5倍。糖尿病足臨床癥狀嚴重,病程反復,難以治愈,已成為臨床上急需解決的重大難題。現臨床護理模式為責任制護理,護理干預較為單一,僅注重疾病的治療效果,對提高患者的自護知識、自護技能及自我管理效果并不理想。對早期糖尿病足患者及家屬采用多學科團隊協作的健康教育聯合辨證施護,可幫助患者提升對疾病的認知水平,從而樹立正確的自我管理意識、提高自我管理能力,最終促進患者堅持足部自我護理行為,有效延緩及避免發生糖尿病足潰瘍。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年12月—2021年12月在山西中醫藥大學附屬醫院周圍血管病科住院的Wagner 0～1級、中醫辨證為氣虛血瘀證的糖尿病足患者80例,按隨機數字表法分為觀察組和對照組,各40例。觀察組中,男27例,女13例;平均年齡(60.10±9.01)歲;糖尿病足病程最短4個月,最長1.5年,平均(9.5±4.0)個月;其中Wagner 0級35例,Wagner級5例。對照組中,男30例,女10例;平均年齡(60.43±7.62)歲;糖尿病足病程最短4個月,最長1.5年,平均(9.6±4.3)個月;其中Wagner 0級32例,Wagner 級8例。2組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準西醫診斷參考《中國糖尿病足診治指南》[4]中相關標準中醫診斷標準參照《糖尿病足中醫診療法標準》[5]中相關標準。

1.3 納入標準①符合糖尿病足西醫診斷標準;②Wagner分級(-1級)的糖尿病足患者;③中醫辨證為氣虛血瘀型;④年齡40～70歲,男女不限;⑤了解本研究并同意參加。

1.4 排除標準①I型糖尿病患者、妊娠期或哺乳期婦女;②40歲以下,70歲以上;③合并有心腦血管、肝腎、造血系統和內分泌系統等嚴重原發性疾病;④患有認知及精神障礙,或嚴重的聽覺或視覺障礙導致無法正常交流者;⑤既往有下肢血管外科手術病史或截肢病史者;⑥中醫辨證有明顯兼夾證候和病證者;⑦抗拒參加調查研究的患者;⑧不能使用智能手機者。

1.5 干預方法2組患者入院后均實施以積極降糖、改善微循環、營養神經治療以及局部創面處理和健康宣教等,宣教內容包括飲食、運動、用藥等糖尿病足相關知識。出院后隨訪,觀察周期為6個月,出院后第1個月每周電話隨訪或微信視頻隨訪1次,2～3個月每2周電話隨訪或微信視頻隨訪1次,3個月后每月電話隨訪或微信視頻隨訪1次,20 min/次。

1.5.1 對照組采用責任制護理。患者入院后主要由責任護士對其進行評估、宣教、護理。宣教形式以口頭宣講為主,對患者家屬是否參與糖尿病足的相關知識學習不做硬性要求,不考核患者自護技能和知識的掌握情況。

1.5.2 觀察組采用多學科團隊協作的健康教育聯合辨證施護。①成立多學科協作團隊(MDT):成員以糖尿病足專科護士為主體,包含有副高級以上職稱、臨床工作10年以上的內分泌科、周圍血管病科及皮膚科醫師、創面治療師、心理治療師、營養師各1名,由周圍血管病科護士長擔任組長,內分泌科、周圍血管病科及皮膚科醫師、創面治療師、心理治療師、營養師擔任健康教育顧問,組長對糖尿病足專科護士進行統一培訓和監督健康教育的實施。團隊創建微信工作群。②工作模式:患者入院當天由糖尿病足專科護士和周圍血管病科醫生共同接診并進行病情評估及開展相應檢查,通過團隊微信群及時分享患者信息。患者入院2 d內,團隊成員根據入院時4種量表信息:患者基本情況調查表、糖尿病自我管理行為量表(SDSCA)、自我護理能力測定量表(ESCA)、糖尿病生存質量特異性量表(DSQL),進行討論,評估患者對糖尿病和糖尿病足自護知識和自護技能的了解程度,針對患者情況提出適合的健康宣教方案,確保方案科學、客觀。糖尿病足專科護士對患者及家屬進行健康宣教,包括但不限于口頭教育、目的性訪談、音頻視頻教育、漫畫宣教、情境體驗式健康教育等,特別強調家庭支持系統的影響。具體宣教內容包括:合理膳食,踝泵運動、伯格式運動、八段錦運動方式的堅持,自我血糖監測方法,應對高血糖或低血糖的措施,15項足部自我保健技能,足部護理操作示范與反示范,鞋襪選擇指導,胰島素的注射部位和技巧,服藥的時間和劑量,自我管理技能,保持積極健康的心態,危險因素及并發癥風險因素的把控等。由MDT組長和糖尿病足專科護士不定期考核患者和家屬自護知識和技能掌握情況,評估患者改變自我管理行為的意愿,不斷加以糾正完善,確保患者和家屬完全掌握相關知識。③辨證施護。以中醫理論為指導,根據舌、脈、證、二便等辨證施護,氣虛血瘀證進食益氣活血之品,如山藥、西洋參、枸杞子、黃芪、山楂等;肢體麻木疼痛影響睡眠時按摩三陰交、神門、內關、百會等穴位以助眠安神;情志抑郁或煩躁不安者按摩太沖、行間等穴以疏肝理氣;按摩足陽明胃經循行、足三里、陽陵泉、血海、三陰交、太沖、涌泉、氣海等穴以補氣活血;患足潰瘍表淺者,無感染征象,外用中醫自制愈冰散或改良生肌玉紅紗條外敷。因人因時因證,對患者進行穴位按摩、耳穴埋豆、中藥足浴熏洗、中藥外敷、艾灸等中醫外治療法。

1.6 觀察指標及療效評定標準統計2組患者入院及出院時、出院后4、12、24周時的SDSCA量表、ESCA量表、DSQL量表評分情況。由Toobert等[6]設計修訂,萬巧琴等[7]翻譯的 SDSCA 量表,共11個條目,內容包括飲食、運動、血糖監測、足部護理、遵醫囑用藥5個方面,每個條目按照0～7分計分,滿分77分,得分越高,說明自我管理行為狀況越好,量表總體Cronbach’sα系數為0.84,重測信度為0.71;ESCA量表[8]包含43個條目,分為自我概念、自我護理責任感、自我護理知識和自我護理技能4個維度,采用5分評價法,以總分反映患者的自我護理能力,得分越高說明自護能力越強,重測信度為0.77.Cronbach’sα系數0.86～0.92;DSQL量表由廖志紅等[9]編制,該量表包括四個維度:生理領域、心理/精神領域、社會關系領域和治療領域,共27個條目,各個條目按Likert 5級法進行計分,量表總得分范圍27～135分,總得分越高,表明生存質量越差,量表總體Cronbach’s α系數為0.95,重測信度0.84,總分≥80分表示生存質量降低,40～80分之間為中等,≤40分表示生存質量較高[10]。

2 結果

2.1 2組患者入院及出院時SDSCA量表ESCA量表DSQL量表評分比較2組患者入院時自我管理行為、自我護理能力及生存質量情況差異無統計學意義(P>0.05);出院時,自我管理行為、自我護理能力及糖尿病生存質量均較入院時顯著提高,且觀察組效果優于對照組,差異存在統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者SDSCA量表ESCA量表DSQL量表評分比較 (分,

2.2 2組患者出院后不同時段3種量表評分比較出院后4、12、24周時由周圍血管病科專科護士和糖尿病足專科護士通過打電話、微信等方式,依照3種量表內容詢問患者和家屬,了解患者自我護理能力、自我管理能力和糖尿病生存質量,觀察組患者較對照組患者自我護理能力及自我管理能力差異存在統計學意義(P<0.05)。糖尿病生存質量特異性量表顯示,2組患者出院后4、12、24周的評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者出院后不同時段3種量表評分比較 (分,

3 討論

中國糖尿病足患者對疾病的認知水平偏低,尤其是早期糖尿病足患者,因未發生足潰瘍或僅出現周圍神經病變和周圍血管病變,而延遲就醫。中醫學強調治未病,重視“未病先防、既病防變”。糖尿病足的預防勝于治療,依據患者個體需求、接受程度、病情而制定有針對性、分階段實施的健康教育,能改善患者對糖尿病足的認知和行為態度,影響并提高其自我管理行為水平、降低細胞免疫功能受損程度[11]、控制血糖值到理想范圍、降低糖尿病足潰瘍的發生率、復發率和截肢率[12]、促進傷口愈合。臨床上現運行的單科室收治、必要時會診、以責任制護理為主的模式,對患者的宣教僅限于灌輸式教育,多數患者被動接受護理過程及護理知識,并未真正認識到糖尿病足的危害性,且不強調患者家屬參與,對患者自護知識和技能掌握情況不做考核評價,因此健康教育效果不佳[13]。國內外多部臨床實踐指南推薦[14,15],組建多學科團隊,在多學科協作團隊中,既能發揮各專科人員優勢,又能整合不同專科的特長,為患者提供最優的糖尿病足結構化健康教育方案。患者家屬參與學習糖尿病足的相關知識,不但能幫助和配合患者完成足部自我護理,也能使患者感受到來自家人的支持和正向能量,提高其遵醫性[16],更利于疾病的防治;不定期考核患者和家屬自護知識和技能掌握情況,可以及時評估、糾正,確保患者和家屬完全掌握。糖尿病足患者對疾病的認知水平越高,自我管理行為的態度就越積極,與Chin等[17]研究結果一致。本研究中,通過對2組早期糖尿病足患者評估、宣教、護理,出院時其自我管理、自我護理能力及糖尿病生存質量均較入院時提高,且觀察組效果優于對照組,與李景麗[18]研究結果一致。出院后4、12、24周時隨訪,觀察組患者的自我管理行為及自我護理能力優于對照組(P<0.05);糖尿病生存質量特異性量表顯示,2組患者出院后4、12、24周差異無統計學意義,分析可能是護理宣教內容側重糖尿病自我健康管理知識及足部護理技能,對患者的時性社會關系及周圍環境適應狀態的內容涉及少的原因。

糖尿病足潰瘍屬于中醫學“脫疽”范疇,因虛感邪,邪氣致瘀,瘀阻傷正,化腐致損,虛、瘀為本,邪、腐為標,四者相互作用、互為因果,其中“瘀”為關鍵病機。治則上,眾多醫家流派或從“瘀血”“絡阻”論治,或從“調和氣血”而論,總不離活血化瘀治療大法,“調和氣血”是治則的核心,恢復血運是治療的關鍵,以“通”貫穿疾病始終。辨證施護注重人、病、證三者之間的關系,辨證時注重整體與局部辨證相結合,并注重局部癥狀,內治與外治并重,但又因人因時因證而異,在不同的病程階段,側重不同。在活血化瘀基礎上予以益氣、溫通、清熱、利濕、行氣、養血、破瘀、通下等治療。中藥熏洗、外敷能有效改善患者周圍神經病變癥狀和血管病變,有效控制創面炎癥反應,加速創面愈合;艾灸能夠起到溫煦氣血、調達經絡的作用,顯著降低炎癥因子水平,改善患肢血運;通過按摩足三里、陽陵泉、血海、三陰交、太沖、涌泉,配合中藥足浴治療糖尿病足,能促進足部局部血液循環,改善糖尿病足患者下肢麻木、疼痛等癥狀。

綜上所述,多學科團隊協作的健康教育聯合辨證施護應用于早期糖尿病足患者,可以有效增加患者的知識掌握程度,幫助患者及家屬學會判斷就醫時機、改變不良就醫習慣,意識到自護能力和自我管理能力的提高對疾病控制的重要性,繼而提高患者治療依從性及自護能力,與杜蓉冰等[19]、羅冰等[20]研究結果相同。辨證施護不僅僅強調局部辨證,而且具有整體觀念,重視患者全身狀態的調理,臨床應用中療效確切,患者易于接受;其次,糖尿病足病程較長,而中醫中藥治療護理價格較為低廉,能極大地減輕患者家庭的經濟壓力且中醫中藥安全性較好,在治療的同時極少出現不良反應及并發癥,有利于患者出院后繼續遵照執行,提高生活質量。總之,此模式能為患者提供動態、專業及辨證的護理服務,明顯改善全身和局部癥狀,加速糖尿病足潰瘍愈合,減少醫療費用,改善生活質量,具有非常強的臨床可行性。