關于前列腺癌手術治療的臨床研究進展

【摘要】前列腺癌屬于發病率較高的一種惡性腫瘤疾病，可危害男性健康。目前針對前列腺癌的治療方式較多，主要有藥物治療、化學藥物治療及手術治療等。其中，見效較快、療效確切的治療手段是手術治療，通過手術可以直接切除患者病灶，使其病情得到有效控制。但目前臨床上用于治療前列腺癌的手術方式較多，在治療效果方面存在較大的差異。鑒于此，現就前列腺癌的病因、特點、診斷方法，前列腺癌手術治療的發展史、適應證、禁忌證，具體手術方法及術后并發癥等方面進行綜述，為臨床中前列腺癌手術治療的應用提供參考依據。

【關鍵詞】前列腺癌 ; 病因 ; 手術治療 ; 適應證 ; 禁忌證 ; 腹腔鏡

【中圖分類號】R737.25 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.12.0031.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.12.011

前列腺癌是男性泌尿系統常見惡性腫瘤之一，多發于50歲以上的男性，其主要起源于前列腺上皮細胞，通常早期癥狀不顯著，隨著疾病進展，可能出現壓迫或者轉移現象，其中以骨轉移較為常見，嚴重者可導致病理性骨折、截癱等，給患者帶來嚴重后果。目前，臨床上主要是采用手術、放療、化療、雄激素阻斷療法等進行治療。手術是治療前列腺癌的首選方法，常規手術治療為開放式手術，需將患者的前列腺徹底切除，再對患者行尿道吻合術，雖然治療效果尚可，但會對患者造成較大的機體損傷，術后并發癥發生率較高，不利于患者預后恢復[1]。近年來，隨著現代微創理念的發展，再加上腹腔鏡技術的進步，將腹腔鏡技術應用于前列腺癌手術治療中可取得更為理想的治療成效，尤其是能夠有效減輕對患者機體的創傷，減少術中出血量，從而加快患者的術后恢復速度，減輕患者的痛苦，獲得了廣泛的認可[2-3]。鑒于此，現就前列腺癌的病因、特點、診斷方法，前列腺癌手術治療的發展史、適應證、禁忌證，具體手術方法及術后并發癥等方面進行綜述，現報道如下。

1 前列腺癌的概述

1.1 前列腺癌的病因 現今醫學界對前列腺癌的具體發病原因尚未有統一的結論，通常認為其與年齡、性激素、環境及遺傳等因素有關，特別是該病具有鮮明的年齡特征，隨著男性年齡的增加，前列腺癌的發病率也會隨之升高[4-5]。性激素與前列腺癌發病的關系十分密切，雄性激素分泌過于旺盛，便會導致體內激素失去平衡而引發病變，而飲食、心理和視覺的性刺激過多等也會導致雄性激素分泌旺盛；相關研究顯示，如果直系親屬有前列腺癌病史，其后代出現前列腺癌的概率將會高于常人[6-7]。

1.2 前列腺癌的特點及診斷方法 早期前列腺癌患者在發病后，不會出現明顯的不適癥狀，往往是在患者前列腺特異性抗原水平異常升高或者是進行直腸指診時發現異常，并對患者進一步檢查才會被發現。隨著患者病情進展，腫瘤侵犯尿道時，患者會出現尿流中斷、尿頻、尿潴留、尿失禁及尿流緩慢等多種不適癥狀；同時隨著患者病灶體積的增加，還會發生轉移的問題，并引發患者出現血尿、關節疼痛及活動受限等癥狀，此時患者的病情往往已經進展到中晚期，這將極大地增加治療難度，影響患者預后效果[8]。在患者發病初期，通常會在其前列腺外周首次發病，隨著時間的推移，將會對鄰近器官及組織造成浸潤與侵襲，并會穿破被膜，對兩側葉造成侵犯，并侵襲患者的后尿道及精囊等。最初懷疑前列腺癌通常要進行前列腺直腸指檢或血清前列腺特異性抗原檢測以進一步診斷。大多數前列腺癌起源于前列腺的外周帶，直腸指檢對前列腺癌的早期診斷具有重要價值。前列腺癌的診斷主要是檢測患者的前列腺特異性抗原水平，其具有更高的前列腺癌陽性診斷率，同時結合影像學技術進行診斷，對高度懷疑的患者，則可以通過前列腺穿刺活檢，提取患者的病灶組織后，進行病理學檢查，進而獲取患者有效的確診結果[9]。

2 手術治療前列腺癌

2.1 手術治療前列腺癌的發展史 手術是治療前列腺癌的常用手段，其中開放式手術屬于常規的手術治療方法，具有十分悠久的歷史。在20世紀40年代中期，英國泌尿外科專家MILLIN進行了首例對前列腺癌患者的恥骨后前列腺根治術，但是在對患者治療后，由于術中暴露較為廣泛的原因，導致患者的預后較差，致使其治療效果未能獲取臨床認可[10]。在20世紀80年代初期，美國約翰斯霍普金斯大學泌尿外科的WALSH教授進行了第1次保留性神經的恥骨后前列腺根治術，其不僅能夠很好地切除病灶，還可以使患者的排泄功能及性功能得到明顯的改善，因此該術式成為前列腺癌的標準治療方法[11]。目前為止，恥骨后前列腺根治術仍然在臨床上應用，并獲得了極大的進步與完善。在20世紀90年代末期，泌尿外科學者CORTESSI首次報道了恥骨后腹膜外途徑腹腔鏡前列腺癌根治術，使前列腺癌的治療進入到了微創時代，并有效促進了恥骨后腹膜外途徑腹腔鏡前列腺癌根治術的發展，使其更加完善，在臨床上得到了廣泛的應用[12]。在21世紀初期， BINDER進行了首例機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術，機器人手術進入了人們的視線[13]。經過20多年的發展，機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術也越發完善，成為了目前針對前列腺的最佳治療手段，能夠進一步減輕對患者的機體創傷，并可以很好地切除病灶。

2.2 前列腺癌的手術適應證與禁忌證 在對前列腺癌患者進行治療時，并不是所有患者都可以接受手術治療，需要根據患者的臨床分期及基礎資料等進行綜合性的判斷。前列腺癌根治術的適應證包括：①患者的預期生存時間超過10年；②患者的前列腺癌Gleason分級不低于7級且屬于局限性前列腺癌，或者是前列腺特異抗原水平不低于20 ng/L；③患者有治愈的可能，如處于T1期到T2c期；④患者無其他嚴重臟器疾病或者是心腦血管疾病，身體耐受性較好。前列腺癌根治術的禁忌證包括：①患者已經出現骨轉移或者是淋巴轉移；②患者的耐受性較差，不能接受全身麻醉；③患者存在嚴重的出血傾向；④患者合并有嚴重的臟器疾病等。

2.3 前列腺癌根治術手術類型

2.3.1 傳統開放性恥骨后根治性前列腺切除術 針對早期前列腺癌患者，通常采用開放性恥骨后根治性前列腺切除術進行治療，該術式誕生于20世紀40年代中期，經過80多年的發展，該術式愈發的完善與成熟，仍然是治療前列腺癌患者的有效方法[14-15]。治療過程中首先在術前需要對患者的性功能及膀胱功能進行準確評估，并了解患者的既往病史及手術史，尤其是要掌握患者是否接受過盆腔放療、盆腔手術治療、經尿道手術治療及腹部手術治療等；同時需要確定患者是否符合全身麻醉的要求，判斷其機體耐受性。其次，在對患者進行手術時，需要行全身麻醉，并根據患者的身體狀況，預防性地使用抗生素藥物，防止其出現感染問題；如果患者的身體狀況允許，在術中可以進行低靜脈壓麻醉或維持相對血容量的麻醉，并控制對晶體液的補充。在患者進入麻醉狀態后，需要幫助其調整為仰臥位，使患者的骨盆區域能夠充分暴露。若患者存在脊柱病變或者是過于肥胖，則需要避免患者肢體過度伸展。然后對手術部位的皮膚進行殺菌與消毒，并由腹膜外入路，逐層分離皮膚及皮下組織，使患者的盆腔暴露，并通過牽開器進行固定。在發現患者的病灶后，需要先清除病灶周圍的脂肪，并通過剪刀打開骨盆內筋膜。并且，在保留患者神經的情況下，為患者切除前列腺病灶組織，待病灶切除完成后，為患者縫合切口。

2.3.2 腹腔鏡下前列腺癌根治術 隨著腹腔鏡下前列腺癌根治術誕生，臨床醫師愈發傾向于通過該術式對前列腺癌患者進行治療，相比傳統開放性恥骨后根治性前列腺切除術，該術式不僅可以有效減輕對患者的機體創傷，還能夠提高對患者的手術效率，并大幅度減少患者的術中出血量，使患者在術后能夠更好地恢復[16-17]。在進行常規腹腔鏡下前列腺癌根治術的治療時，主刀醫師需要站在患者左側，一助需要位于患者右側，二助位于患者頭側，遵照主刀醫師的指揮對觀察鏡進行調整；在確認患者進入麻醉狀態后，建立腹膜外通路，并建立5個操作通道，其中4個操作通道用于置入手術器械進行手術操作，1個操作通道置入觀察鏡；在完成腹膜外通路的建立后，需要將氣腹針置入，并通過二氧化碳建立氣腹，壓力需要保持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之間，氣腹建立完成后，需要置入觀察鏡，對患者腹腔的實際情況進行觀察，并利用觀察鏡完成手術器械的置入。然后，需要通過超聲刀將患者的前列腺周圍脂肪組織及前列腺進行仔細分離，直到前列腺組織尖部為止，針對膀胱頸和前列腺側方韌帶間隙處對同側的精囊、輸精管等給予游離，再將對側的輸精管、精囊組織予以游離。上游結扎輸精管，確認無誤后離斷與前列腺連接的雙側輸精管，再將膀胱頸切開，對前列腺的基底部進行牽拉，充分暴露腹膜會陰筋膜，使用手術剪予以銳性分離，直至前列腺尖部，最后將整個前列腺組織完全切除。針對T3C及以上分級的患者，還需要對其盆腔淋巴結進行徹底的清掃，尤其是腔靜脈與腔動脈之間的纖維脂肪組織，這樣才可以取得有效根治的效果。在將患者的前列腺徹底清除后進行尿道膀胱吻合，需要對患者的膀胱頸口及尿道進行重建與修復，使患者的排泄功能恢復正常[18]。用間斷或連續縫合等方法處理尿道膀胱吻合口，縫合完畢后將18F或20F三腔導尿管置入膀胱，向膀胱內注水150 mL，觀察是否有滲漏的情況。如果有則需要進行縫合處理，如果沒有則可以對患者的手術切口進行縫合，并完成手術。

2.3.3 機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術 機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術是歐美發達國家針對前列腺癌的一種新型的治療方法，其治療效果相比腹腔鏡下前列腺癌根治術更為精確，尤其是能夠減少對患者的機體損傷[19-20]。在實施機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術時，能夠利用手術系統獲取患者病灶區域清晰的三維視圖，能夠清晰細致地觀察患者病灶區域的神經血管束走向及組織解剖結構，同時利用機器人對患者進行精準的手術操作，這樣不僅能夠提高手術效率，還能夠有效降低手術難度。這是因為機器人手腕能夠進行360°的旋轉，提高了手術的靈巧性，極大地加快手術速度，從而更加精準地完成手術操作，使患者的重要解剖結構得到保護。在施術者進行操作時，機器人手腕能夠很好地模擬人的手動作，但靈敏度要遠遠高于人，結合三維成像系統，能夠獲取患者病灶區域清晰的手術視野，即使在極端的狹小空間內，也能夠完成精細的分離、縫合及打結等各項操作。特別是在對患者前列腺兩側小血管進行分離時，能夠進行精細化的操作，切實避免患者的血管受到不必要的損傷，從而大幅減少患者的術中出血量。相關研究顯示，相比常規腹腔鏡下前列腺癌根治術，機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術能有效增強患者的排泄功能[21]。還有研究資料顯示，在對患者行機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術時，可以利用三維顯像技術，使醫師能夠對患者的尿道括約肌及前列腺尖端進行更為精準的分離，這樣就能夠很好地防止對其尿道括約肌造成損傷，并減少患者的出血量[22]。然而，該技術的治療費用較為高昂，目前在我國尚未得到廣泛應用。

2.4 前列腺癌根治術后并發癥 前列腺癌根治術雖然能夠有效切除前列腺癌患者的癌組織，但由于手術屬于侵入性操作，術后可能產生勃起功能障礙、出血、膀胱尿道吻合口狹窄、尿失禁等并發癥，影響患者預后。

2.4.1 勃起功能障礙 男性的勃起神經主要分布于前列腺兩側，前列腺癌患者在發病后，很容易會出現性功能障礙。前列腺癌根治術中若是對勃起神經造成損傷，將導致患者在術后極易出現勃起功能障礙[23]。隨著近年來越來越多的泌尿外科醫師在行根治性前列腺切除術時注意對患者神經保護，患者術后出現性功能的異常情況雖較以往有所降低，但前列腺癌患者術后仍會出現一定程度的性功能異常，影響患者的生活質量[24-25]。

2.4.2 出血 出血屬于前列腺癌根治術較為常見的并發癥，危險性較大，如果沒有進行及時有效的處理，將會對患者的生命造成威脅。因為男性的前列腺區域具有豐富的血液供應，并存在較多的供血器官，致使這一區域的動脈血管較多，再加上人體的盆腔內存在著較為豐富的血管，導致其結構也較為復雜。在對患者進行分離筋膜及清掃淋巴結的操作時，極易對患者的血管造成損傷，再加上血管往往位于人體的盆腔深部，致使出血點較為隱蔽，很難在第一時間發現[26]。所以，需要施術人員能夠規范化操作，防止對患者造成不必要的損傷。同時，需要對盆腔血管狀態勤加觀察，一旦發現血管損傷，需要立刻進行止血處理。在觀察期間若出現短時間內大量鮮紅色引流液自引流管流出，且血流量超過100 mL/h，或出現大汗、腹脹、血壓下降等癥狀時，則考慮有內出血發生，這種情況需立刻減少活動，立刻報告醫生緊急處置。同時保持大便通暢，避免增加腹壓因素導致繼發性出血，必要時應用緩瀉劑。

2.4.3 膀胱尿道吻合口狹窄 前列腺癌根治術中最后的環節則屬于膀胱尿道吻合，其操作較為復雜。在對患者進行施術時，很容易會受到吻合器械及吻合角度的限制，導致患者術后出現吻合口漏及吻合口狹窄的概率較高[27]。針對這種情況，采用輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術進行治療，則可以很好的預防。

2.4.4 尿失禁 尿失禁的出現主要與手術中對患者的括約肌神經及尿道括約肌造成損傷有關，一旦出現上述損傷，就很容易導致患者出現尿失禁[28]。若患者出現尿失禁情況，需要在患者術后開展規范性的盆底肌訓練，能夠使患者恢復正常的排泄功能。目前，規范的盆底肌功能鍛煉有助于術后控尿功能恢復的觀點已經在臨床上得到廣泛認可，其可使尿道括約肌恢復其張力，使膀胱恢復到正常生理位置，影響排尿的控制力，治療尿失禁。

3 小結與展望

前列腺癌作為一種對男性身體健康、生命安全及生命尊嚴有著極大危害性的腫瘤疾病，需要在確診后，盡快開展有效的治療措施。手術屬于治療該疾病的常用方法，也是療效較為確切的治療手段。尤其是隨著機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術誕生，將該術式應用于前列腺癌患者，其治療效果要明顯優于開放性恥骨后根治性前列腺切除術、腹腔鏡下前列腺癌根治術，不僅能夠很好地減輕患者的手術創傷，還能夠提高對并發癥的預防效果，能夠取得令人滿意的預后。雖然目前該術式的治療費用較高，但是相信隨著現代醫療技術的發展，該術式的操作難度必然會逐漸下降，手術費用也會隨之降低，必然在臨床上擁有更為廣闊的發展前景。

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