腹腔鏡疝修補術不同入路對腹股溝疝患者腸黏膜屏障功能、生活質量、炎癥指標的影響

【摘要】目的 探討腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術與完全腹膜外疝修補術治療腹股溝疝的效果，以及對腸黏膜屏障功能、生活質量、炎癥指標的影響。方法 選取2021年1月至2022年12月南通市通州區第二人民醫院收治的76例腹股溝疝患者進行回顧性分析研究，據手術方案不同分為對照組（38例，采用腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術治療）與研究組（38例，采用腹腔鏡下完全腹膜外疝修補術治療），術后均定期隨訪4周。比較兩組患者術前與術后72 h腸黏膜屏障功能指標[血漿D-乳酸、二胺氧化酶（DAO）及尿液乳果糖與甘露醇比值（L/M）]、炎癥因子[血清C-反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）及腫瘤壞死因子α（TNF-α）]，術前與術后4周生活質量綜合評定問卷-74（GQOLI-74）中心理功能、物質生活及社會功能評分。結果 術前比，術后72 h兩組患者血漿D-乳酸、DAO水平及尿液L/M

值均降低，血清CRP、PCT及TNF-α水平均降低，且相較于對照組，研究組上述指標水平降低幅度更大；與術前比，術后4周兩組患者GQOLI-74中心理功能、物質生活及社會功能評分均升高，且研究組高于對照組（均Plt;0.05）。結論 相較于腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術，腹腔鏡下完全腹膜外疝修補術治療腹股溝疝患者，更有利于保護患者腸黏膜屏障功能，降低炎癥反應，改善患者生活質量。

【關鍵詞】腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術 ; 腹腔鏡完全腹膜外疝修補術 ; 腹股溝疝 ; 腸黏膜屏障功能 ; 炎癥反應 ; 生活質量

【中圖分類號】R656.2+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.12.0042.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.12.014

腹股溝疝是一種難治性疾病，發病后患者腹腔內部組織和臟器會從孔隙、薄弱點等脫離其原本所處的正常解剖點位，并逐步突出于體表，引發墜脹、疼痛等一系列臨床癥狀，且容易反復發作，若不及時采取有效的治療措施，甚至可能引發腸梗阻、腸壞死及腸穿孔等多種嚴重并發癥，對患者的生命安全造成威脅。目前，腹腔鏡腹股溝疝修補術是臨床治療腹股溝疝的有效方案，然而其標準術式仍處于爭議中。腹腔鏡腹股溝疝修補術常見的手術入路有兩種，分別是前入路與完全腹膜外入路，兩種手術方式手術原理相似，都是采用補片腹壁缺損，增強斜疝、直疝的薄弱易發區，前者是進入患者腹腔后打開腹股溝放置網片，然后關閉腹膜，而國外學者更傾向于完全腹膜外入路，原因是完全腹膜外疝修補術，可通過腹膜外觀察孔置入補片，無需經過腹腔，可減輕機體組織創傷，具有療效佳、創傷小等優點[1]；但目前國內關于前入路、腹膜外入路的手術效果還未形成統一定論。基于此開展本研究，對比分析腹腔鏡修補術不同入路對腹股溝疝患者腸黏膜屏障功能、生活質量、炎癥指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年12月南通市通州區第二人民醫院收治的76例腹股溝疝患者作為研究對象進行回顧性分析研究，據手術方案不同分為對照組（38例）與研究組（38例），對照組患者中男性30例，女性8例；年齡31～74歲，平均（56.12±3.43）歲；病程5～28個月，平均（14.39±2.21）個月；疾病分型：直疝15例，斜疝23例；位置：雙側疝10例，單側疝28例。研究組患者中男性33例，女性5例；年齡30～75歲，平均（56.18±3.46）歲；病程5～29個月，平均（14.46±2.28）個月；疾病分型：直疝13例，斜疝25例；位置：雙側疝11例，單側疝27例。兩組患者上述一般資料對比，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。納入標準：所有患者均符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018年版）》 [2]中的相關診斷標準；腹股溝區均有包塊，站立時凸起明顯，平躺后消失者；腹股溝區可以觸及可復性包塊者；經CT、 MRI等影像學確診者等。排除標準：合并有肝、腎功能障礙或血常規異常者；合并凝血功能障礙者；合并肝硬化、尿毒癥或腹腔積液等重大疾病者等。本研究已經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 對照組患者實施腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術治療：對患者開展氣管插管全身麻醉，常規消毒鋪巾，于腹部肚臍下方約1 cm的位置作一弧形切口，利用氣腹針完成人工氣腹構建，將氣腹壓力控制在12～16 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；于患者腹直肌外緣位置的肚臍下作一長約1 cm的手術操作切口，取10 mm直徑的腹腔鏡置入，并穩固固定；于肚臍、髂前上棘兩點連線交界位置，再作一長約0.5 cm的切口，然后取5 mm直徑的腹腔鏡置入后進行固定。以在腹腔鏡輔助下作腹膜切口，常規剝離腹膜前間隙組織，充分暴露恥骨肌孔，對疝囊進行全面分離，并采用“壁化精索”處理，據患者實際情況，選取規格適合的補片實施修補操作，效果滿意后進行全面覆蓋并固定，縫合臍部切口，結束手術。研究組患者實施腹腔鏡下完全腹膜外疝修補術：麻醉方式同對照組，取肚臍下方約1 cm的位置作一弧形切口，再依次切開其腹直肌的前后梢，借助于食指沿著下方繼續分離，分離出1 cm間隙，取10 mm直徑的腹腔鏡置入后進行固定，常規構建人工氣腹，氣腹壓控制在12～16 mmHg；使用鏡推法于腹腔鏡置入切口下方3 cm的位置，趾骨上方約5 cm的位置，建立2個操作孔，置入圓頭鉗分離Retzius間隙，暴露恥骨聯合和恥骨梳韌帶；分離Bogros間隙，對疝囊、腹股溝區進行分離，必要時設定解剖標志。如果患者的疝囊比較大，將疝囊剪斷之后進行結扎，如果疝囊并未累及陰囊，則無須再進行處理。根據患者具體情況選取規格合適的補片，全面覆蓋住股環、內環以及直疝區域，完成后進行釘合與固定，縫合腹壁切口，手術結束。兩組患者術后均給予常規抗生素預防感染，且于術后6 h可適當進食流食，術后24 h可恢復正常飲食，均定期隨訪4周。

1.3 觀察指標 ①腸黏膜屏障功能指標。分別于術前與術后72 h采集患者晨起空腹靜脈血液5 mL，經抗凝處理后，以3 000 r/min的轉速離心10 min，提取上層血漿，以酶學分光光度法檢測血漿D-乳酸水平，以鄰聯茴香胺試劑法檢測血漿二胺氧化酶（DAO）水平；另采集患者術前與術后72 h尿液各10 mL，經超濾、離子交換處理后，采用高效液相色譜法檢測尿液乳果糖與甘露醇比值（L/M）。②炎癥因子指標。采血時間、采血方法、離心方法均同①，分離血清，以全自動生化儀（美國貝克曼庫爾特有限公司，型號：AU 680）檢測血清C-反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）及腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平。③生活質量評分。分別于術前與術后4周采用生活質量綜合評定問卷-74（GQOLI-74） [3]，分別從心理功能、物質生活及社會功能3個維度評價患者生活質量，各維度分值為0～100分，分值越高則生活質量越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0統計學軟件處理數據，計量資料經K-S法檢驗證實均符合正態分布，以均值±標準差（ x ±s）表示，兩組間比較行t檢驗；計數資料均以[例（%）]表示，兩組間比較行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者腸黏膜屏障功能指標比較 與術前比，術后72 h兩組患者血漿D-乳酸、DAO水平及尿液L/M值均降低，且相較于對照組，研究組上述指標水平降低幅度更大，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者炎癥因子指標比較 與術前比，術后72 h兩組患者血清CRP、PCT及TNF-α水平均降低，且相較于對照組，研究組上述指標水平降低幅度更大，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者生活質量評分比較 與術前比，術后4周兩組患者GQOLI-74中心理功能、物質生活及社會功能評分均升高，且研究組高于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

3 討論

腹腔鏡疝氣修補術是目前臨床治療腹股溝疝的主要手段，而手術入路的選擇則是臨床外科醫師始終關注的問題。隨著臨床對腹腔鏡疝氣修補手術方案研究的深入，發現前入路手術方案雖然也能取得一定療效，但是手術操作涉及到患者的腹股溝區神經，容易造成神經損傷，增加手術風險[4]；而完全腹膜外手術入路無須進入患者的腹腔，只要于腹膜前間隙將補片覆蓋到腹股溝疝區域，再進行固定即可，不僅可規避對患者腹股溝神經的損傷，還能減輕對腹腔內其他臟器、組織的損傷[5]。

腹股溝疝會在患者疝囊形成過程中會持續破壞患者的腸黏膜屏障功能，同時誘發組織炎癥，導致機體炎癥指標水平升高，病情越嚴重，患者的腸黏膜屏障功能損傷越大，炎癥指標水平越高，形成惡性循環，嚴重危害患者的身心健康，降低患者的生活質量[6]。血漿DAO及L/M比值可反映腸黏膜上皮受損與修復情況，其水平越高，腸黏膜屏障損傷程度越高；D-乳酸水平升高也是機體生物屏障與機械屏障受損的共同結果。本研究結果顯示，術后72 h研究組患者血清D-乳酸、DAO及L/M比值，血清CRP、PCT及TNF-α水平均顯著低于對照組，提示腹腔鏡完全腹膜外入路腹股溝疝修補術治療腹股溝疝可有效改善患者的腸黏膜屏障功能，抑制機體炎癥反應。分析原因主要是，經腹腔腹膜前入路手術方案，操作時需要進入患者腹腔，會不同程度損傷患者的腹腔臟器及組織，影響其臟器功能，而且該入路還涉及腹股溝區神經，容易出現術后疼痛，增加患者機體應激反應；而腹腔鏡完全腹膜外入路修補術所有的手術操作均在腹膜外完成，無須進入到腹腔中，也無須對腹股溝管進行解剖，可以避免損傷髂腹下神經[7-8]；此外，完全腹膜外手術入路可以將游離部分返回到正常解剖位置，減輕腸黏膜損傷，從而更快地改善患者的腸黏膜屏障功能，緩解機體炎癥反應，降低炎癥因子水平[9]。此外，本研究中，研究組患者心理功能、物質生活、社會功能評分均高于對照組，表明接受腹腔鏡完全腹膜外入路腹股溝疝修補術治療的腹股溝疝患者，術后生活質量更佳。分析原因可能是，完全腹膜外腹腔鏡疝氣修補術中手術操作對患者臟器、組織創傷均更輕，不僅能夠有效治療患者疾病，而且患者術后機體功能恢復速度更快，可以讓其早日回歸正常生活，提高其生活質量[10]。

綜上，相較于前入路，腹腔鏡完全腹膜外入路腹股溝疝修補術用于腹股溝疝治療更有利于患者腸黏膜屏障功能改善，減輕機體炎癥，患者術后生活質量更高，更具推廣應用價值。

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