自體動靜脈內(nèi)瘺與帶袖套的中心靜脈留置導(dǎo)管在血液透析患者中對透析質(zhì)量的影響

【摘要】目的 探究自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）與帶袖套的中心靜脈留置導(dǎo)管（TCC）在血液透析患者中的應(yīng)用情況，并分析其對患者透析質(zhì)量及電解質(zhì)、微炎癥指標的影響。方法 選取2019年1月至2021年1月期間于泗陽康達醫(yī)院進行維持性血液透析治療的82例患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組（41例，采用TCC進行維持性血液透析治療）、研究組（41例，采用AVF進行維持性血液透析治療），均透析6個月后評估療效。比較兩組患者透析相關(guān)指標，治療前后血常規(guī)指標、電解質(zhì)、微炎癥指標，以及治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者血管通路血流量、尿素氮下降率、尿素清除指數(shù)及治療前后血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）；與治療前比，治療后兩組患者血鈣及對照組患者血清白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平均顯著升高，血磷、血鉀均顯著降低，研究組患者上述炎癥因子水平均顯著低于對照組（均Plt;0.05）；而治療后兩組患者血鈣、血磷、血鉀水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；研究組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 TCC、AVF在血液透析中均具有較好的透析效果，會輕微影響患者營養(yǎng)指標，同時均能維持機體鈣磷代謝，而AVF對機體產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)更小，且安全性較高。

【關(guān)鍵詞】自體動靜脈內(nèi)瘺 ; 帶袖套的中心靜脈留置導(dǎo)管 ; 血液透析 ; 透析質(zhì)量

【中圖分類號】R459.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.12.0057.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.12.019

血液透析是臨床上治療終末期腎臟疾病的重要手段，可幫助患者清除體內(nèi)的代謝廢物、毒素及多余水分等，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，延長該類患者的生存期。血管通路是確保血液透析正常進行的必要條件，目前臨床血液透析中所采用的血管通路類型較多的是自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）與帶袖套的中心靜脈留置導(dǎo)管（TCC）。TCC是中心靜脈導(dǎo)管中的一種，在透析時無需穿刺，舒適度較高，但使用TCC易增加機械性因素引起的導(dǎo)管功能不良與導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生風(fēng)險；AVF是指通過手術(shù)在皮下將距離相近的某一動脈與淺表靜脈血管聯(lián)通，人工形成體內(nèi)動靜脈間直通管道，具有血流穩(wěn)定、感染率低、使用時間長等優(yōu)勢，但對于存在周圍血管病變的患者，其AVF創(chuàng)建難度較大[1]。有研究認為， AVF與TCC對血液透析患者生存無直接影響[2]；也有研究認為，TCC透析是血液透析患者全因死亡的獨立危險因素[3]。鑒于此，本研究旨在對比分析AVF、TCC在血液透析患者中應(yīng)用情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取泗陽康達醫(yī)院于2019年1月至2021年1月期間進行維持性血液透析治療的82例患者，按隨機數(shù)字表法分為兩組，各41例。對照組患者中男性20例，女性21例；年齡51～72歲，平均（61.25±8.77）歲；病程5～10年，平均（7.12±1.98）年。研究組患者中男性22例，女性19例；年齡51～71歲，平均（60.71±8.63）歲；病程4～10年，平均（6.96±2.07）年。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：符合《慢性腎臟病管理手冊》 [4]中血液透析治療的相關(guān)診斷標準者；血液透析治療時間在3個月及以上者；雙側(cè)上肢動靜脈良好、通暢，血管解剖結(jié)構(gòu)正常者等。排除標準：伴有活動性風(fēng)濕性疾病及自身免疫性病史者；存在感染類疾病者；存在周圍血管病變者等。本研究已通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者或者家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者采用血液透析設(shè)備（Fresenius Medical Care AG amp; Co. KGaA，型號：4008S Version V10）、空心纖維血液透析器（Fresenius Medical Care AGamp;Co.KGaA，型號：FX8）進行血液透析，血流量為200～300 mL/min，透析液流量為500 mL/min，4 h/次，3～4次/周。對照組患者在透析期間采用BARD帶滌綸套血透導(dǎo)管進行血液透析，利用彩色超聲診斷儀

（GE Vingmed Ultrasound AS，型號：Vivid E95）檢查動靜脈血管走形并標記，用利多卡因局部浸潤麻醉，在介入室造影下于右頸內(nèi)靜脈置入導(dǎo)管，導(dǎo)管規(guī)格為13.6 F×36 cm，采用Seldinger技術(shù)操作，以帶針芯的穿刺針經(jīng)皮膚、皮下組織穿透血管前、后壁，退出針芯，緩慢向后退針，退至有血液從穿刺針尾端噴出；迅速插入導(dǎo)絲，拔出針后通過導(dǎo)絲引入導(dǎo)管，皮下導(dǎo)管長度為13 cm。采用撕脫型擴張導(dǎo)管置管法建立一個皮下隧道，并通過導(dǎo)管自身的滌綸套與皮下組織粘連封閉皮膚入口至中心靜脈的縫隙。袖套固定于距離導(dǎo)管皮膚出口3 cm處，完成后使用肝素鹽水封管。研究組患者在透析期間采用AVF血管通路進行血液透析，通過彩色超聲診斷儀檢查評估AVF術(shù)肢血管并定位，取仰臥體位或坐位，將術(shù)側(cè)肢體外展，用利多卡因局部浸潤麻醉，選取前臂頭靜脈與橈動脈進行端側(cè)吻合術(shù)，將頭靜脈及橈動脈切開并使其充分暴露后，將頭靜脈遠心端切斷，于橈動脈內(nèi)側(cè)面切1個長度為1 cm的縱向切口，分離組織，尋找并游離頭靜脈，將近心端結(jié)扎并切斷，觸及橈動脈搏動，進行皮下組織游離，游離橈動脈1～1.5 cm后進行分支結(jié)扎，使用血管鉗夾閉頭靜脈近心端，將遠心端結(jié)扎，使用7-0縫合線進行端側(cè)持續(xù)性吻合。兩組患者均透析6個月后評估效果。

1.3 觀察指標 ①透析相關(guān)指標，包括血管通路血流量、尿素氮下降率、尿素清除指數(shù)。尿素氮下降率=（治療后血尿素氮－治療前血尿素氮） / 治療前血尿素氮×100%；尿素清除指數(shù)= - ln（R－0.008T）+（4－3.5×R）×UF/W，ln為自然對數(shù)，R為治療后與治療前的血清尿素氮濃度比值，T為每次透析的時間，UF為超濾量，W為透析后患者的體質(zhì)量。②血常規(guī)指標，采集所有研究對象治療前后晨起空腹靜脈血6 mL，選用其中3 mL血樣，使用全自動生化分析儀（Beckman Coulter， Inc.，型號：DxC 700 AU）檢測血紅蛋白，另3 mL血樣經(jīng)3 000 r/min離心10 min后留取血清，用全自動生化分析儀檢測血清白蛋白、前白蛋白水平。③電解質(zhì)、微炎癥指標，采血、血清制備同②，使用全自動生化分析儀檢測血鈣、血磷、血鉀；用化學(xué)發(fā)光法檢測血清白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。④不良反應(yīng)，比較感染、心血管事件、血栓形成等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)K-S法檢驗均符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者透析相關(guān)指標比較 對照組、研究組患者血管通路血流量分別為（244.68±45.67） mL/min、（247.03±43.28） mL/min，尿素氮下降率分別為（64.28±5.97） %、（65.77±6.03） %，尿素清除指數(shù)分別為（1.53±0.28）、（1.57±0.26），組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.239、1.124、0.670，均Pgt;0.05）。

2.2 兩組患者血常規(guī)指標比較 治療前后兩組患者血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白水平組間、組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.3 兩組患者電解質(zhì)、微炎癥指標比較 與治療前比，治療后兩組患者血鈣及對照組患者血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均顯著升高，血磷、血鉀均顯著降低，研究組患者血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

TCC和AVF是臨床進行血液透析常用的兩種血管通路，TCC建立以后可立即使用，具有選擇部位較多、無需反復(fù)穿刺、痛苦輕等特點，但長期留置時導(dǎo)管腔內(nèi)、導(dǎo)管表面的纖維蛋白袖套及血管內(nèi)皮損傷會形成附壁血栓，造成管腔栓塞，導(dǎo)致血管通路不暢，影響透析血流量；AVF的建立連接相近的動脈與淺表靜脈血管，使體內(nèi)動靜脈間直通管道形成，增加了淺表血流量，血流速度比較快，能有效避免血栓形成；且AVF具有可反復(fù)穿刺、自行愈合等優(yōu)勢，在醫(yī)師指導(dǎo)下使用壽命較長，避免多次穿刺，減少感染機會[5]。但AVF建立后，血管解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，可引起心血管血流動力學(xué)包括體循環(huán)和肺循環(huán)的改變，從而較易導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)、功能失調(diào)，引起心血管事件的發(fā)生[6]。本研究中，兩組患者透析相關(guān)指標及治療前后血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而研究組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對照組，提示TCC、AVF在血液透析中均具有較好的透析效果，且AVF的安全性更高。

盡管醫(yī)用導(dǎo)管材料在物理機械性能及生物相容性方面均得到提升，但長期置入人體內(nèi)，對于機體來說仍屬于異物，易誘發(fā)機體炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致hs-CRP、TNF-α、IL-6等促炎癥因子水平升高，患者處于微炎癥狀態(tài)，影響預(yù)后[7]。本研究中，與治療前比，治療后對照組患者上述炎癥因子水平均顯著升高，但研究組顯著低于對照組，提示在血液透析中使用AVF通路對機體產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)較小。可能是由于，雖然使用AVF進行血液透析時的穿刺操作會造成皮膚完整性的破壞，但相比于TCC患者其血管內(nèi)皮更為完整，減少生物膜形成的機會，能夠有效抵御病原微生物的侵襲，避免機體發(fā)生劇烈炎癥反應(yīng)；AVF是通過患者自身動靜脈手術(shù)吻合而成，具有使用壽命長、不受體外導(dǎo)管的影響的優(yōu)點，所以炎癥反應(yīng)相對較小[8-9]。此外，本研究中，與治療前比，治療后兩組患者血鈣顯著升高，血磷與血鉀水平均顯著降低，但治療后組間血鈣、血磷、血鉀水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示TCC、AVF在血液透析中均能調(diào)節(jié)患者機體電解質(zhì)紊亂情況。究其原因，經(jīng)TCC、AVF兩種方式進行維持性血液透析治療都能保持高血流量，通過彌散或?qū)α鞯姆绞角宄颊唧w內(nèi)過多的溶質(zhì)、水分和中、小毒素分子，透析效果均較理想，因此均可有效維持機體鈣磷代謝[10]。

綜上，TCC、AVF在血液透析中均具有較好的透析效果，會輕微影響患者營養(yǎng)指標，同時均能調(diào)節(jié)患者機體電解質(zhì)紊亂情況，而AVF對機體產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)更小，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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