連續(xù)硬膜外阻滯麻醉在無痛分娩中的鎮(zhèn)痛效果及其對產(chǎn)程和母嬰狀況的影響研究

【摘要】目的 探討連續(xù)硬膜外阻滯麻醉在無痛分娩中的鎮(zhèn)痛效果及其對產(chǎn)程、母體應(yīng)激反應(yīng)、新生兒Apgar評分的影響。方法 選取2021年3月至2022年3月廣東省懷集縣人民醫(yī)院收治的100例產(chǎn)婦作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，每組50例。對照組產(chǎn)婦不進(jìn)行無痛分娩，采用自然分娩方式，觀察組產(chǎn)婦待宮口開到3～4 cm時采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉無痛分娩。對比兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局及宮口開3 cm前、宮口開4 cm后、宮口開全、胎兒娩出時視覺模擬疼痛量表（VAS）評分，第一、二、三產(chǎn)程時間，分娩前與分娩后30 min

的血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，以及兩組新生兒出生后5 min Apgar評分。結(jié)果 兩組產(chǎn)婦均順利完成分娩，未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)病例；與宮口開

3 cm前比，宮口開4 cm后至胎兒娩出時對照組產(chǎn)婦VAS評分呈先升高后降低趨勢，觀察組呈先降低后升高再降低趨勢，但觀察組均顯著低于對照組；觀察組產(chǎn)婦第一、二產(chǎn)程均顯著短于對照組；與分娩前比，分娩30 min后兩組產(chǎn)婦血清去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（ADR）、皮質(zhì)醇（Cor）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平均顯著升高，但觀察組均顯著低于對照組（均Plt;0.05）；兩組產(chǎn)婦第三產(chǎn)程時間與兩組新生兒出生后5 min Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 連續(xù)硬膜外阻滯麻醉在無痛分娩中具有較強的鎮(zhèn)痛效果，可減輕產(chǎn)婦分娩時機體的應(yīng)激反應(yīng)，加快產(chǎn)程進(jìn)展，且對母嬰結(jié)局無不利影響，安全性良好。

【關(guān)鍵詞】無痛分娩 ; 連續(xù)硬膜外阻滯麻醉 ; 鎮(zhèn)痛效果 ; 產(chǎn)程 ; 應(yīng)激反應(yīng)

【中圖分類號】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.12.0082.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.12.027

分娩主要是指胎兒脫離母體成為獨立存在個體的過程，自然分娩時伴隨的劇烈疼痛可對產(chǎn)婦產(chǎn)生較大的刺激，從而產(chǎn)生相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)；其次，對于初產(chǎn)婦而言，在分娩過程中，可因疼痛產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等心理，影響其與醫(yī)護(hù)人員的配合程度，嚴(yán)重時甚至可影響母嬰安全[1]。現(xiàn)階段，隨生活水平提高及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，產(chǎn)婦對于分娩的舒適度要求也越來越高，因此，如何在保證母嬰安全、健康的前提下，盡可能地為產(chǎn)婦降低痛苦是目前臨床工作者與產(chǎn)婦共同關(guān)注的話題。連續(xù)硬膜外阻滯麻醉是目前臨床常用于無痛分娩的鎮(zhèn)痛方式，其是通過于硬膜外腔注入相應(yīng)麻醉藥物來滿足鎮(zhèn)痛效果[2]，但產(chǎn)婦及家屬對無痛分娩的安全性有一定的誤解，基于此，本研究以院內(nèi)收治的100例產(chǎn)婦作為研究對象，旨在探討連續(xù)硬膜外阻滯麻醉在無痛分娩中的鎮(zhèn)痛效果及其對產(chǎn)程、母體應(yīng)激反應(yīng)、新生兒Apgar評分的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年3月至2022年3月廣東省懷集縣人民醫(yī)院收治的100例產(chǎn)婦作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，每組50例。對照組產(chǎn)婦年齡22～38歲，平均（34.26±2.35）歲；孕周37～42周，平均（39.16±1.85）周。觀察組產(chǎn)婦年齡21～39歲，平均（35.02±2.26）歲；孕周37～42周，平均（39.06±1.25）周。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與《正常分娩指南》 [3]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)符合者；②自然臨產(chǎn)者；③單胎且胎位為頭位者；④具有良好的陰道分娩指征者；⑤納入產(chǎn)婦均為初產(chǎn)婦等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)羊水Ⅱ度或以上污染者；②中轉(zhuǎn)剖腹產(chǎn)者；③合并妊娠期高血壓、糖尿病等并發(fā)癥者；④過度肥胖，且BMIgt;30 kg/m2者等。產(chǎn)婦及其家屬均簽署知情同意書，且本研究經(jīng)廣東省懷集縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 對照組采用自然分娩方式，不使用鎮(zhèn)痛藥物，由助產(chǎn)士一對一全程陪伴分娩，期間給予產(chǎn)婦低流量吸氧，于分娩過程中采取胎心監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)護(hù)胎心，密切監(jiān)測產(chǎn)婦血壓、血氧等生命體征，分娩全程給予專業(yè)化指導(dǎo)，幫助胎兒順利娩出[4]。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，運用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉進(jìn)行無痛分娩，待產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)入活躍期，宮口開到3～4 cm時進(jìn)行陰道內(nèi)檢，排除存在陰道分娩禁忌證后建立靜脈通道、胎心監(jiān)護(hù)。在此基礎(chǔ)上囑咐產(chǎn)婦采取左側(cè)臥位，雙膝向胸部彎曲，常規(guī)消毒，在L2～3或L3～4之間進(jìn)行硬膜外穿刺處理，將局部麻醉藥經(jīng)過皮膚皮下逐層注射，將硬膜外穿刺針穿過產(chǎn)婦皮膚、皮下、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶等進(jìn)入硬膜外腔。成功穿刺后，經(jīng)硬膜外穿刺針向針頭方向放置導(dǎo)管2～4 cm，妥善固定且無回抽腦脊液后，泵入0.1%的鹽酸利多卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021072，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）3 mL；若未出現(xiàn)異常癥狀，于5 min后向?qū)Ч軆?nèi)推注8 mL混合液[由枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20203712，規(guī)格：1 mL∶50 μg）50 μg與0.2%鹽酸羅哌卡因注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20103636，規(guī)格：10 mL∶100 mg）80 mg溶入0.9%氯化鈉溶液中至100 mL]，觀察麻醉平面；若未出現(xiàn)腰麻現(xiàn)象，則表示導(dǎo)管位置正確，待鎮(zhèn)痛起效后，連接導(dǎo)管遠(yuǎn)端與鎮(zhèn)痛泵，以8 mL/h的速率持續(xù)給藥，鎖定15 min，單次劑量為2 mL，根據(jù)產(chǎn)婦疼痛程度，實時調(diào)整鎮(zhèn)痛泵速度。當(dāng)產(chǎn)婦宮頸口充分?jǐn)U張至全開后，停止泵注。胎兒娩出后拔除硬膜外導(dǎo)管。分娩期間需時刻關(guān)注產(chǎn)婦分娩狀態(tài)，若胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫時，需及時告知產(chǎn)婦及家屬轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) ①分娩結(jié)局與疼痛情況。分別于宮口開3 cm前、宮口開4 cm后、宮口開全、胎兒娩出時不同時間段內(nèi)利用視覺模擬疼痛量表（VAS） [5]評估分娩疼痛情況，0分表示無痛，10分代表最劇烈疼痛，得分越高則疼痛感越強；并記錄兩組產(chǎn)婦的分娩結(jié)局。②產(chǎn)程時間。對比兩組產(chǎn)婦第一、二、三產(chǎn)程時間。③應(yīng)激反應(yīng)。分別采集兩組產(chǎn)婦分娩前與分娩后30 min外周靜脈血5 mL，以

3 500 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，提取血清，以放射免疫法檢測血清去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（ADR）、皮質(zhì)醇（Cor）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平。④新生兒出生后5 min Apgar評分。兩組新生兒均于出生后5 min評估Apgar評分[6]，包括皮膚顏色、心率、呼吸、肌張力、反射5個方面，滿分為10分，其中≥ 8分為正常，4分lt;Apgar評分≤ 7分為輕度窒息，≤ 4分為重度窒息。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，經(jīng)K-S法檢驗證實計量資料（VAS評分、不同產(chǎn)程時間、血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、新生兒出生后5 min Apgar評分）符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用[ 例（%）]表示，行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局與VAS評分比較 兩組產(chǎn)婦均順利完成產(chǎn)程，未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。與宮口開3 cm前比，宮口開4 cm后至胎兒娩出對照組產(chǎn)婦VAS評分呈先升高后降低趨勢，觀察組呈先降低后升高再降低趨勢，但觀察組VAS評分更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦第一、二、三產(chǎn)程時間比較 與對照組比，觀察組產(chǎn)婦第一、二產(chǎn)程時間均更短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）；而兩組第三產(chǎn)程時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 與分娩前比，分娩30 min后兩組產(chǎn)婦血清NE、ADR、Cor、ACTH水平均顯著升高，但觀察組均更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組新生兒出生后5 min Apgar評分比較 對照組新生兒出生后5 min Apgar評分為（9.17±0.52）分，觀察組為（9.24±0.47）分，經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.706， Pgt;0.05）。

3 討論

分娩疼痛是由于產(chǎn)婦在分娩過程中體內(nèi)激素水平發(fā)生變化，產(chǎn)生子宮收縮，子宮血管受壓，胎頭下降導(dǎo)致子宮肌受到強烈牽拉所引起的典型內(nèi)臟痛。而分娩過程中所產(chǎn)生的強烈疼痛極易導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)生緊張、焦慮等不良情緒；同時，其也是導(dǎo)致產(chǎn)婦機體內(nèi)源性應(yīng)激物質(zhì)水平增加的主要危險因素，嚴(yán)重時可導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)宮縮乏力，進(jìn)而延長產(chǎn)程[7]。因此，選擇一種安全、有效的麻醉方法對無痛分娩至關(guān)重要。

連續(xù)硬膜外阻滯麻醉是指將局部麻醉藥物注入硬膜外腔，從而阻滯脊神經(jīng)根，暫時麻痹其支配區(qū)域；此外，該方式還可通過連續(xù)給藥的方式，從而保持較好的鎮(zhèn)痛效果。本研究中，觀察組產(chǎn)婦宮口開4 cm后至胎兒娩出時VAS評分均顯著低于對照組，表明采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉可隨著自然分娩時的疼痛程度來增強鎮(zhèn)痛效果，從而有效減輕產(chǎn)婦分娩時疼痛感。本研究中無痛分娩所采用的主要藥物有舒芬太尼、羅哌卡因，其中舒芬太尼主要作用于μ阿片受體，具有起效快的特點，可通過自控給藥后迅速分散吸收，且對阿片受體具有高親和力，具有較強的止痛效果；而羅哌卡因具有麻醉時間長、耐受性好的優(yōu)勢，可通過抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道，阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)，進(jìn)而起到鎮(zhèn)痛作用；此外，其不會對運動神經(jīng)造成損傷，用于產(chǎn)婦分娩期間不會影響其中樞神經(jīng)與心血管系統(tǒng)的功能[8]。研究顯示，分娩疼痛是由子宮等肌纖維的持續(xù)性收縮所造成的強烈痛感，不僅會導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)程延長甚至停滯，還可增加難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率，對母嬰結(jié)局產(chǎn)生不利影響[9]。本研究中，觀察組產(chǎn)婦第一、二產(chǎn)程均顯著短于對照組，且兩組新生兒出生后5 min新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，更進(jìn)一步證實了舒芬太尼、羅哌卡因連續(xù)硬膜外阻滯麻醉具有較強的鎮(zhèn)痛效果，相較于自然分娩，可促進(jìn)子宮平滑肌松弛，加速產(chǎn)程進(jìn)展，且不會增加母嬰不良結(jié)果，對母嬰安全性良好。

劇烈分娩痛可通過激活下丘腦 - 垂體 - 腎上腺皮質(zhì)軸系統(tǒng)與交感 - 腎上腺髓質(zhì)軸，促進(jìn)交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而促進(jìn)NE、ADR、Cor、ACTH等應(yīng)激激素大量釋放，導(dǎo)致產(chǎn)婦機體代謝紊亂，產(chǎn)生強烈的應(yīng)激反應(yīng)，威脅母嬰安全[10]。羅哌卡因與舒芬太尼聯(lián)合使用可產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，達(dá)到快速、持久鎮(zhèn)痛的功效，可有效清除產(chǎn)婦機體內(nèi)乳酸和代謝產(chǎn)物，改善其體內(nèi)循環(huán)代謝功能紊亂，糾正酸堿失衡，抑制兒茶酚胺的產(chǎn)生，從而減輕應(yīng)激反應(yīng)[11]。本研究中，與分娩前比，分娩30 min后兩組產(chǎn)婦血清NE、ADR、Cor、ACTH均顯著升高，但觀察組均顯著低于對照組，表明采取無痛分娩30 min后產(chǎn)婦血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均較對照組產(chǎn)婦得到明顯下降；而未選擇無痛分娩的產(chǎn)婦，其各項血清應(yīng)激指標(biāo)水平更高，進(jìn)一步說明無痛分娩可明顯減輕產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)。

綜上，連續(xù)硬膜外阻滯麻醉在無痛分娩中具有較強的鎮(zhèn)痛效果，可減輕產(chǎn)婦分娩時機體的應(yīng)激反應(yīng)，加快產(chǎn)程進(jìn)展，且對母嬰結(jié)局無不利影響，安全性良好，可于臨床上應(yīng)用。

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