重癥肺炎合并呼吸衰竭患者使用有創?-?無創序貫機械通氣治療的臨床療效及院內死亡的危險因素分析\t

【摘要】目的 探討有創 - 無創序貫機械通氣治療重癥肺炎合并呼吸衰竭的療效及患者院內死亡的影響因素，為提高治療效果及改善患者預后提供參考依據。方法 回顧性分析濱海縣中醫院于2019年1月至2022年11月收治的110例重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的臨床資料，根據治療方式不同將患者分成對照組（55例，接受常規有創機械通氣治療）和觀察組（55例，接受有創 - 無創序貫機械通氣治療），分析對照組、觀察組患者的臨床療效；根據治療效果將所有患者分為存活組（90例）、死亡組（20例），對死亡組、存活組患者的臨床資料進行整理歸納并進行單因素與多因素Logistic回歸分析，篩選影響重癥肺炎合并呼吸衰竭患者院內死亡的危險因素。結果 與對照組比，觀察組患者總機械通氣時間、重癥監護病房（ICU）入住時間、住院時間均更短，死亡率更低；單因素分析結果顯示，與死亡組比，存活組患者年齡更小，存在貧血、合并基礎疾病種類數 gt; 3種、有多重耐藥感染、急性生理與慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ）評分gt; 20分的患者占比均更低，血清降鈣素原（PCT）評分及多器官功能障礙評分（MODS）評分更低，血清白蛋白（ALB）水平更高；多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡大、貧血、合并基礎疾病種類數 gt; 3種、多重耐藥感染、APACHEⅡ評分 gt; 20分、血清PCT水平高、血清ALB水平低、MODS評分高均為重癥肺炎合并呼吸衰竭患者院內死亡的獨立危險因素（OR = 4.783、4.669、1.772、1.718、1.752、1.096、4.195、4.586，均Plt;0.05）。結論 相較于有創機械通氣治療，有創 - 無創序貫機械通氣治療能夠有效提高重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的治療效果，縮短患者總機械通氣時間與住院時間，降低院內死亡率；且年齡大、貧血、合并基礎疾病種類數 gt; 3種、多重耐藥感染、APACHEⅡ評分 gt; 20分、血清PCT水平高、血清ALB水平低、MODS評分高均為重癥肺炎合并呼吸衰竭患者院內死亡的獨立危險因素，臨床上應加強對相關指標的監測，實施相應干預措施，改善患者預后。

【關鍵詞】重癥肺炎 ; 呼吸衰竭 ; 有創 - 無創序貫機械通氣 ; 院內死亡 ; 危險因素

【中圖分類號】R563.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.12.0119.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.12.039

重癥肺炎是臨床呼吸科常見的重癥感染性疾病，屬于肺組織炎癥性疾病，通常表現為氣喘、心動過速、呼吸困難等，嚴重者會造成其他系統或器官功能衰竭，其中呼吸衰竭是其常見并發癥之一。傳統的有創機械通氣治療雖可在一定程度上緩解患者缺氧情況，但因其存在使用時間長、并發癥多等不足，在實際應用中受到限制[1]；有創 - 無創序貫機械通氣則是在患者呼吸衰竭癥狀改善后使用無創通氣代替有創通氣，有助于患者盡快順利撤機[2]。重癥肺炎合并呼吸衰竭患者通常病情復雜，預后較差，引起其院內死亡的因素眾多，如何降低院內死亡率是當前臨床上非常關注的熱點問題之一。基于此，本研究旨在分析有創 - 無創序貫機械通氣治療重癥肺炎合并呼吸衰竭的療效，并分析患者院內死亡的影響因素，為提高治療效果及改善患者預后提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析濱海縣中醫院于2019年1月至2022年11月收治的110例重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的臨床資料，根據治療方式不同將患者分成對照組（55例）和觀察組（55例）。對照組患者中男性32例，女性23例；年齡47～75歲，平均（56.73±4.65）歲。觀察組患者中男性33例，女性22例；年齡48～75歲，平均（56.75±4.64）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：符合《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》 [3]中重癥肺炎的診斷標準，并符合《西醫內科學》 [4]中呼吸衰竭的診斷標準者；臨床資料完整者；無呼吸機治療禁忌者等。排除標準：入住重癥監護病房（ICU）24 h內死亡或自動出院者；血液系統疾病或接受抗凝治療者；因其他心血管系統疾病需行通氣治療者；心、肝、腎臟等器官功能不全者等。院內醫學倫理委員會審核批準本研究。

1.2 治療方法 所有患者均予以營養支持、糾正水電解質紊亂等基礎治療。在此基礎上，觀察組接受有創 - 無創序貫機械通氣，氣管插管連接呼吸機，將呼吸機（深圳市科曼醫療設備有限公司，國械注準20213080252，型號：V3A）設置為輔助/控制模式，調節壓力支持通氣為5～10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），調節呼氣末正壓通氣為4～5 cmH2O，當患者肺部浸潤影縮小、外周血白細胞計數（WBC）減少、體溫 lt; 38 ℃、肺部啰音減少判斷為出現肺部感染控制（PIC）窗，隨后進行自主呼吸試驗（SBT），若SBT失敗，則繼續行有創機械通氣治療，待SBT成功后改用口鼻面罩雙水平無創正壓通氣治療，設置通氣模式為：呼氣末正壓+壓力支持通氣，呼吸比1∶1.5，設置開始的呼氣壓為2 cmH2O，緩慢增加不超過5 cmH2O。設置開始的吸氣壓力為8 cmH2O，緩慢增加不超過15 cmH2O。開始的氧濃度為80%，緩慢下降到35%，通氣壓力和時間依據患者病情進展情況調整。對照組接受常規有創機械通氣治療，操作同觀察組，出現PIC窗后，繼續維持原方案，待相關指標穩定后可以拔除氣管插管。撤機標準：吸氧濃度≤ 40%～50%；動脈血pH值≥ 7.25，動脈血氧分壓 gt;50 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。

1.3 觀察指標 ①比較對照組、觀察組患者臨床療效。包括總機械通氣時間、ICU入住時間、住院時間、死亡率。②單因素分析。根據治療效果將所有患者分為存活組（90例）、死亡組（20例），對死亡組、存活組患者的一般資料進行單因素分析，包括年齡，性別，是否貧血，合并基礎疾病種類數，呼吸衰竭類型，是否多重耐藥感染，急性生理與慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ） [5]評分，BMI，外周血WBC及血清降鈣素原（PCT）、白蛋白（ALB）水平，多器官功能障礙評分（MODS） [6]評分。在患者空腹狀態下采集靜脈血7 mL，取其中4 mL，以3 000 r/min轉速離心10 min取血清，使用放射免疫學分析法檢測血清PCT水平，使用免疫比濁法檢測血清ALB水平；取剩余3 mL靜脈血，使用白細胞檢測儀（深圳眾裕康科技有限公司，型號：HemoCue WBC）檢測外周血WBC。APACHEⅡ評分滿分60分，分值越高代表病情越嚴重；MODS評分滿分24分，分數越高代表功能障礙越嚴重。③多因素分析。將單因素分析中差異有統計學意義的因素納入多因素Logistic回歸模型，篩選重癥肺炎合并呼吸衰竭患者院內死亡的獨立危險因素。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料均經K-S法檢驗證實符合正態分布且方差齊，以（ x ±s）表示，行t檢驗；采用多因素Logistic回歸模型分析篩選影響重癥肺炎合并呼吸衰竭患者院內死亡的獨立危險因素。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對照組、觀察組患者臨床療效比較 與對照組比，觀察組患者總機械通氣時間、ICU入住時間、住院時間均更短，死亡率更低，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 影響重癥肺炎合并呼吸衰竭患者院內死亡的單因素分析 單因素分析結果顯示，與死亡組比，存活組患者年齡更小；存在貧血、合并基礎疾病種類數gt;3種、有多重耐藥感染、APACHEⅡ評分gt;20分患者占比均更低；血清PCT水平及MODS評分更低，血清ALB水平更高，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 影響重癥肺炎合并呼吸衰竭患者院內死亡的多因素Logistic回歸分析 以重癥肺炎合并呼吸衰竭患者院內死亡作為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的因素作為自變量，納入多因素Logistic回歸模型，結果顯示，年齡大、貧血、合并基礎疾病種類數gt;3種、多重耐藥感染、APACHEⅡ評分gt;20分、血清PCT水平高、血清ALB水平低、MODS評分高均為重癥肺炎合并呼吸衰竭患者院內死亡的獨立危險因素（OR = 4.783、4.669、1.772、1.718、1.752、1.096、4.195、4.586），差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

3 討論

重癥肺炎病因多與基礎疾病、年齡、機體抵抗力等有關，重癥肺炎合并呼吸衰竭死亡率相對較高，在對癥治療的基礎上，通氣干預是臨床常用的治療手段，但有創機械通氣治療撤機失敗風險較大，在臨床實際應用中整體療效效果欠佳。有創 - 無創序貫機械通氣治療重癥肺炎合并呼吸衰竭可以穩定通氣質量，快速糾正患者缺氧情況，同時有助于縮短治療時間，提升治療效果，減少院內死亡。本研究結果顯示，與對照組比，觀察組患者總機械通氣時間、ICU入住時間、住院時間均更短，死亡率更低，表明有創 - 無創序貫機械通氣治療可以有效提高重癥肺炎合并呼吸衰竭患者治療效果，降低院內死亡率。

本研究多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡大、貧血、合并基礎疾病種類數gt;3種、有多重耐藥感染、APACHEⅡ評分gt;20分、血清PCT水平高、血清ALB水平低、MODS評分高均為重癥肺炎合并呼吸衰竭患者院內死亡獨立危險因素。分析原因可能是：①隨年齡的逐漸增長，機體各項器官功能逐漸衰退，機體抵抗力也逐漸下降，一旦出現重癥肺炎，容易發生多種并發癥導致預后不良，造成院內死亡。針對年齡較大的患者應當對其進行密切監護，使用免疫藥物增強患者免疫力，并及時關注患者心肺功能情況，減少并發癥的發生，控制病情進展，從而降低院內死亡風險。②貧血會導致中性粒細胞殺菌能力下降，降低機體整體免疫力，增加患者院內死亡風險。對于此類患者，臨床上需及時給予患者營養支持，必要時使用抗貧血藥物，糾正貧血狀態，降低院內死亡風險。③合并基礎疾病種類數越多，病情越易加重，發生院內死亡的概率提高[7]。因此，針對此類患者，治療重癥肺炎合并呼吸衰竭的同時，應對患者基礎疾病進行對癥治療，提高綜合治療效果，減少院內死亡情況的發生。④控制感染是重癥肺炎合并呼吸衰竭治療的關鍵，多重耐藥感染會增加臨床治療的難度，故發生院內死亡的風險較高[8]。針對此類情況，臨床治療中應制定科學的治療方案，合理用藥，盡可能減少耐藥菌的產生，減少院內死亡的發生。⑤在重癥肺炎合并呼吸衰竭的輔助診斷中，PCT是一個具有高特異性和靈敏度的指標，其濃度升高不僅能夠判斷機體是否存在細菌感染，而且能夠反映感染的嚴重程度，機體血清中PCT濃度越高意味著患者機體被感染程度也越重，病情越嚴重，預后結局越差。針對此類患者可適當給予抗生素進行治療，減輕機體炎癥反應，從而改善患者預后。⑥血清ALB水平低代表患者存在營養不良情況，會加重機體酸堿平衡紊亂，增加院內死亡情況的發生[9]。因此，臨床上需加強對血清PCT、ALB水平的監測，控制病情進展，及時補充水電解質及酸堿物質，維持機體水電解質及酸堿平衡，減少院內死亡的發生。⑦MODS、APACHEⅡ評分均為評價重癥疾病患者病情的相關指標，其分數越高意味著患者病情越嚴重，院內死亡風險更高[10]。因此，應及時對患者病情進行有效評估，調整治療方案，避免錯誤治療方式延誤病情。

綜上，相較于有創機械通氣治療，無創序貫機械通氣治療能夠有效提高重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的治療效果，縮短患者總機械通氣時間與住院時間，降低院內死亡率。且年齡大、貧血、合并基礎疾病種類數gt;3種、多重耐藥感染、APACHEⅡ評分gt;20分、血清PCT水平高、血清ALB水平低、MODS評分高均為重癥肺炎合并呼吸衰竭患者院內死亡的獨立危險因素，臨床上應加強對相關指標的監測，實施相應干預措施，改善患者預后。但本研究存在樣本量較少的不足，后續仍需多渠道擴充樣本量進一步探究。

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