Ilizarov技術(shù)與開放手術(shù)治療閉合性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的效果比較

【摘要】 目的：分析撬撥復(fù)位Ilizarov外固定技術(shù)（以下簡(jiǎn)稱Ilizarov技術(shù)）在閉合性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析2019年1月—2022年3月于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院行手術(shù)治療并獲得隨訪的82例閉合性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折患者的病歷資料，根據(jù)手術(shù)方案不同分為Ilizarov技術(shù)組41例和傳統(tǒng)外側(cè)“L”形入路切開復(fù)位結(jié)合鋼板內(nèi)固定術(shù)（以下簡(jiǎn)稱開放手術(shù)）組41例。其中Ilizarov技術(shù)組行Ilizarov技術(shù)治療，開放手術(shù)組行開放手術(shù)治療。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、7、14 d采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)患者疼痛情況；分別于術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月對(duì)兩組患者患側(cè)行X線檢查，測(cè)量B?hler角、Gissane角、跟骨長(zhǎng)度和跟骨寬度；分別于術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月采用Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)（MFS）及美國骨科足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分對(duì)兩組患側(cè)功能狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)；并記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：較之開放手術(shù)組，Ilizarov技術(shù)組術(shù)前等待時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均顯著更優(yōu)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。Ilizarov技術(shù)組術(shù)后1、3、7、14 d的VAS評(píng)分均顯著低于同期開放手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。較之術(shù)前，兩組術(shù)后6個(gè)月患側(cè)B?hler角、Gissane角、跟骨長(zhǎng)度均顯著增加，跟骨寬度則均顯著縮小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組患側(cè)跟骨相關(guān)參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。術(shù)后6個(gè)月，兩組患側(cè)MFS、AOFAS評(píng)分均較術(shù)前顯著升高（Plt;0.05）；術(shù)后6個(gè)月，Ilizarov技術(shù)組患側(cè)MFS評(píng)分顯著高于開放手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組患側(cè)AOFAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。Ilizarov技術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%，開放手術(shù)組為21.95%，Ilizarov技術(shù)組顯著低于開放手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：Ilizarov技術(shù)治療閉合性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折能獲得與開放手術(shù)相近的治療效果，但前者的手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后康復(fù)更快，能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 閉合性跟骨骨折 Ilizarov技術(shù) 移位骨折 開放手術(shù) 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

Comparison of Therapeutic Effects between Ilizarov Technique and Open Surgery for Closed Intra-articular Displacement Fractures of the Calcaneus/QIU Huaji， YU Lanwei， CHEN Yan， LIU Ziwen， HAN Dawei. //Medical Innovation of China， 2023， 20（20）： 0-025

[Abstract] Objective： To analyze the application value of Ilizarov external fixation technique （Ilizarov technique for short） in closed displaced calcaneal fractures. Method： A retrospective analysis was performed on 82 patients with closed intra-articular calcaneal displaced fractures who underwent surgical treatment in People's Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine from January 2019 to March 2022. According to different surgical plans， 41 cases were divided into Ilizarov technique group and traditional \"L\" approach open reduction combined with plate internal fixation （hereinafter referred to as open surgery） group. The Ilizarov technique group was treated with Ilizarov technique， and the open surgery group was treated with open surgery. Operation-related indexes were compared between the two groups; visual analog scale （VAS） was used to evaluate the pain of patients before surgery and at 1， 3， 7 and 14 d after surgery. B?hler angle， Gissane angle， calcaneal length and calcaneal width were measured by X-ray examination on the affected side of patients in both groups before and 6 months after surgery; the Maryland foot scoring system （MFS） and American orthopaedic foot and ankle surgery （AOFAS） were used to evaluate the functional status of the affected side before and 6 months after surgery， respectively; postoperative complications was recorded in the two groups. Result： Compared with the open surgery group， the Ilizarov technique group had significantly better preoperative waiting time， operation time， intraoperative blood loss and hospital stay， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The VAS scores of the Ilizarov technique group at 1， 3， 7 and 14 d after surgery were significantly lower than those of the open surgery group at the same time， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Compared with before surgery， B?hler angle， Gissane angle and calcaneal length on the affected side were significantly increased in both groups 6 months after surgery， while calcaneal width was significantly reduced， the differences were statistically significant （Plt;0.05）; there were no significant differences in calcaneal parameters on the affected side between the two groups （Pgt;0.05）. 6 months after surgery， MFS and AOFAS scores were significantly higher in both groups than those before surgery （Plt;0.05）; 6 months after surgery， the MFS score of the Ilizarov group was significantly higher than that of the open surgery group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）; 6 months after surgery， there was no significant difference in AOFAS score between the two groups （Pgt;0.05）. The incidence of postoperative complications was 4.88% in the Ilizarov technique group and 21.95% in the open surgery group， the Ilizarov technique group was significantly lower than that of the open surgery group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Ilizarov technique in the treatment of closed intra-articular calcaneal displaced fractures can achieve similar therapeutic effect as open surgery， but the former has less surgical trauma， faster postoperative recovery， and can effectively reduce the occurrence of postoperative complications.

[Key words] Closed calcaneal fracture Ilizarov technique Displaced fracture Open surgery Intra-articular fractures

First-author's address： People's Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350004， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.20.005

跟骨骨折是一種多由高處墜落或交通事故等導(dǎo)致足跟遭受劇烈撞擊所致的發(fā)病率最高的足部骨折類型，其中關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折占比超過2/3[1]。由于該類骨折多伴有距下關(guān)節(jié)面塌陷，采用保守治療容易遺留后遺癥[2]。因此手術(shù)治療是其最有效的治療手段，其中傳統(tǒng)外側(cè)“L”形入路切開復(fù)位結(jié)合鋼板內(nèi)固定術(shù)（以下簡(jiǎn)稱開放手術(shù)）是關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折最常使用的手術(shù)方法[3]。但經(jīng)過長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，開放手術(shù)需要廣泛剝離軟組織，并會(huì)嚴(yán)重破壞局部血運(yùn)，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥較多，不利于患者術(shù)后康復(fù)[4]。撬撥復(fù)位技術(shù)亦為治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的重要手段之一，但該技術(shù)單用時(shí)效果并不理想，尤其是在跟骨寬度的恢復(fù)上效果有限。基于此，有研究在傳統(tǒng)撬撥復(fù)位基礎(chǔ)上聯(lián)合給予了Ilizarov支架固定，該手術(shù)方式能有效復(fù)位跟骨解剖形態(tài)，恢復(fù)跟骨寬度[5]。為進(jìn)一步探討撬撥復(fù)位Ilizarov外固定技術(shù)（以下簡(jiǎn)稱Ilizarov技術(shù)）在閉合性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折中的應(yīng)用價(jià)值，本研究回顧性分析了福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院近年來收治的行Ilizarov技術(shù)治療的Sanders Ⅱ～Ⅲ型跟骨骨折患者的病歷資料，并與開放手術(shù)治療做對(duì)照。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性病例對(duì)照研究，選取福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院于2019年1月—2022年3月收治的82例閉合性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折患者，根據(jù)手術(shù)方案將患者分為Ilizarov技術(shù)組（n=41）和開放手術(shù)組（n=41）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床癥狀體征、骨折原因詢問及影像學(xué)檢查等確診為單側(cè)新鮮閉合性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折；（2）Sanders分型為Ⅱ～Ⅲ型[6]；

（3）首次足部骨折，且不伴開放性損傷；（4）受傷至入院時(shí)間≤5 d；（5）年齡18～75歲；（6）病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨折部位嚴(yán)重軟組織感染；（2）伴有心肺等臟器功能不全；（3）合并其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷或骨折；（4）骨折前存在下肢功能障礙；（5）既往有足踝關(guān)節(jié)手術(shù)史；（6）先天性足部畸形；（7）伴有骨質(zhì)疏松癥。該研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：AF/SC-07/03.3）。

1.2 方法

Ilizarov技術(shù)組：行撬撥復(fù)位Ilizarov外固定技術(shù)治療。具體為常規(guī)消毒、麻醉，對(duì)患側(cè)跟骨實(shí)施牽引拔伸擠壓，恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度和寬度；于跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)置入骨圓針對(duì)塌陷的后關(guān)節(jié)面骨塊實(shí)施撬撥復(fù)位，并做臨時(shí)固定；安裝Ilizarov支架，主要骨折塊以橄欖針交叉固定，沿骨折移位反方向拉張，以使內(nèi)側(cè)和外側(cè)骨塊移位得到糾正，使患側(cè)足跟寬度得以恢復(fù)；牽拉足環(huán)，對(duì)跟骨短縮及內(nèi)翻畸形進(jìn)行糾正，將支架全環(huán)安裝于脛骨下端，經(jīng)鉸鏈關(guān)節(jié)與足環(huán)連接。術(shù)后定期檢查Ilizarov支架，做好針道周圍清潔，保證引流通暢；術(shù)后抬高患肢促進(jìn)回流，術(shù)后2～5 d行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸及跖屈活動(dòng)，術(shù)后6周部分負(fù)重，術(shù)后2～3個(gè)月根據(jù)復(fù)查情況逐漸完全負(fù)重，骨折完全愈合后拆除外固定支架。

開放手術(shù)組：行外側(cè)“L”形入路切開復(fù)位結(jié)合鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。具體為常規(guī)消毒、麻醉，于患側(cè)足踝上4 cm縱行切開至外踝向下2.5 cm處外側(cè)皮膚與足底皮膚交界處轉(zhuǎn)彎120°向前至第五跖骨基底近端1 cm，切口呈“L”形，逐層切開，暴露跟骨外側(cè)壁，于距骨、骰骨、外踝尖部分別打入2.5 mm長(zhǎng)克氏針，牽開皮瓣，使跟骰關(guān)節(jié)面及距下關(guān)節(jié)面暴露，由內(nèi)側(cè)骨塊復(fù)位至外側(cè)骨塊與關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨解剖形態(tài)；直視下置入鋼板，復(fù)位滿意后，采取鎖定螺釘進(jìn)行加壓固定，根據(jù)情況置入引流管，逐層縫合切口，彈力繃帶包扎。術(shù)后抬高患肢，術(shù)后2～5 d行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸及跖屈活動(dòng)，術(shù)后6周部分負(fù)重，術(shù)后3～6個(gè)月根據(jù)復(fù)查情況逐漸完全負(fù)重，術(shù)后1年拆除鋼板。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

收集兩組患者的病歷資料，（1）手術(shù)情況：術(shù)前等待時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間。（2）疼痛程度：觀察術(shù)前和術(shù)后1、3、7、14 d兩組疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分，分值（0～10分）越高則疼痛癥狀越嚴(yán)重[7]。（3）跟骨相關(guān)參數(shù)：觀察術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月兩組患者患側(cè)B?hler角、Gissane角、跟骨長(zhǎng)度和跟骨寬度變化；患側(cè)跟骨相關(guān)參數(shù)均由X線檢查并通過測(cè)量獲得，取3次測(cè)量的平均值。（4）功能恢復(fù)情況：觀察術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月兩組患側(cè)Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)（MFS）評(píng)分、美國骨科足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分變化；其中MFS包括疼痛、步態(tài)行走距離、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與穩(wěn)定性、上下樓梯、外觀等方面的內(nèi)容，最高分為100分，分?jǐn)?shù)越高則患足功能越好[8]。AOFAS包括疼痛、功能和自主活動(dòng)、異常步態(tài)、最大步行距離、足部對(duì)線等方面的內(nèi)容，最高分為100分，得分越高則足踝功能越好[9]。（5）并發(fā)癥：觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括釘?shù)栏腥尽⑶锌诹验_、切口感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，組內(nèi)與組間兩兩相比分別行配對(duì)與獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行字2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

Ilizarov技術(shù)組，男26例，女15例；年齡21～74歲，平均（47.66±10.32）歲；受傷至入院時(shí)間1～5 d，平均（2.30±0.49）d；Sanders分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型23例；受傷原因：高處墜落19例，交通事故17例，其他5例；骨折部位：左側(cè)20例，右側(cè)21例。開放手術(shù)組男23例，女18例；年齡23～72歲，平均（45.82±9.54）歲；受傷至入院時(shí)間1～5 d，平均（2.12±0.56）d；Sanders分型：Ⅱ型21例，Ⅲ型20例；受傷原因：高處墜落22例，交通事故16例，其他3例；骨折部位：左側(cè)18例，右側(cè)23例。兩組年齡、性別、Sanders分型等資料對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)情況比較

較之開放手術(shù)組，Ilizarov技術(shù)組術(shù)前等待時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均顯著更優(yōu)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.3 兩組手術(shù)前后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較

兩組術(shù)前VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；Ilizarov技術(shù)組術(shù)后1、3、7、14 d的VAS評(píng)分均較術(shù)前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；開放手術(shù)組術(shù)后3、7、14 d的VAS評(píng)分均較術(shù)前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。Ilizarov技術(shù)組術(shù)后1、3、7、14 d的VAS評(píng)分均顯著低于同期開放手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月患側(cè)跟骨相關(guān)參數(shù)比較

兩組術(shù)前患側(cè)B?hler角、Gissane角、跟骨長(zhǎng)度、跟骨寬度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；較之術(shù)前，兩組術(shù)后6個(gè)月患側(cè)B?hler角、Gissane角、跟骨長(zhǎng)度均顯著增加，跟骨寬度則均顯著縮小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），但同期組間相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表3。

2.5 兩組術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月患側(cè)MFS、AOFAS評(píng)分比較

兩組術(shù)前患側(cè)MFS、AOFAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組患側(cè)MFS、AOFAS評(píng)分均較術(shù)前顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)后6個(gè)月，Ilizarov技術(shù)組患側(cè)MFS評(píng)分顯著高于開放手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組患側(cè)AOFAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表4。

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

Ilizarov技術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%，開放手術(shù)組為21.95%；Ilizarov技術(shù)組顯著低于開放手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.145，P=0.023），見表5。

3 討論

跟骨是位于足底最大的跗骨，承擔(dān)著人體50%的重量。跟骨骨折早期若得不到及時(shí)有效的治療，可能會(huì)引發(fā)骨筋膜室綜合征、神經(jīng)血管功能障礙、跟骨骨刺、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折畸形愈合等不良預(yù)后[10]。跟骨部位存在復(fù)雜的解剖關(guān)系，骨折分型多樣，治療上主要根據(jù)骨折分型選取合適的治療方案。而及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)跟骨骨折進(jìn)行診斷和分類，是制訂有效診療方案的前提，目前最常使用的分類手段是Sanders分型（Ⅰ～Ⅳ型），該分型標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)CT顯示的關(guān)節(jié)面骨折碎片數(shù)量與位置進(jìn)行分型，該分型標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)在于能準(zhǔn)確判斷跟骨骨折的嚴(yán)重程度及預(yù)后，并指導(dǎo)治療方案的選擇[11]。對(duì)于Sanders Ⅱ～Ⅳ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折采取非手術(shù)治療容易造成骨折畸形愈合，行走時(shí)足跟疼痛和跛行等，因此臨床普遍采取的是外科手術(shù)治療。大量研究證實(shí)，對(duì)于閉合性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折行手術(shù)治療多能獲得滿意預(yù)后[12-13]。

在閉合性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折手術(shù)方案的選擇上，既往首選的方法是開放手術(shù)治療，該技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于顯露充分，術(shù)野開闊，有利于術(shù)中骨折復(fù)位和鋼板放置，術(shù)后可維持關(guān)節(jié)的完整性和穩(wěn)定性。但該技術(shù)手段也存在明顯的缺點(diǎn)，由于軟組織剝離范圍廣，創(chuàng)傷大，術(shù)后容易引起一系列并發(fā)癥，不利于術(shù)后康復(fù)。報(bào)道顯示，開放性手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)21.2%，高危病例甚至可達(dá)到50%左右[14-15]。本研究中，開放手術(shù)組術(shù)后出現(xiàn)了1例切口裂開，切口皮緣壞死與切口感染分別為3、4例。分析其發(fā)生原因主要是外側(cè)“L”形切口軟組織剝離范圍廣，可破壞跟骨周圍正常血供，造成切口皮瓣缺血，甚至皮膚壞死、感染。另外，開放手術(shù)組還出現(xiàn)了1例神經(jīng)損傷。開放手術(shù)在術(shù)中為了暴露距下關(guān)節(jié)需要在距骨與外踝間打入克氏針，軟組織可因此受到壓迫，容易破壞腓側(cè)動(dòng)脈分支，導(dǎo)致后足側(cè)壁血供受到影響，可能會(huì)造成腓腸神經(jīng)損傷。近年來，隨著臨床對(duì)于跟骨骨折研究的深入，多種創(chuàng)傷更小的手術(shù)方案逐漸被應(yīng)用于臨床。

經(jīng)皮撬撥復(fù)位固定是目前治療跟骨骨折的常用手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、對(duì)血運(yùn)破壞小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[16]。但由于該術(shù)式采用的是克氏針固定，牢固性較差，對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折固定效果不理想，術(shù)后可能還需要石膏固定，易引起關(guān)節(jié)僵直；且因克氏針固定牢固性較差，術(shù)后活動(dòng)過多可能會(huì)出現(xiàn)骨折再移位，導(dǎo)致跟骨高度與寬度丟失。基于此，本研究在撬撥復(fù)位基礎(chǔ)上聯(lián)合采用了Iilzarov外固定支架治療，該技術(shù)治療閉合性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折對(duì)軟組織損傷小，急性期操作不會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)[17]。對(duì)于合并外周血管疾病或糖尿病的骨折患者，Ilizarov技術(shù)能有效避免切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，Ilizarov技術(shù)組術(shù)前等待時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均較開放手術(shù)更優(yōu)，可見Ilizarov技術(shù)組的手術(shù)創(chuàng)傷較開放手術(shù)組更小，術(shù)后康復(fù)更快。分析原因可能與Ilizarov技術(shù)術(shù)中無需廣泛剝離足跟軟組織，對(duì)于局部血運(yùn)具有保護(hù)作用，從而利于術(shù)后快速康復(fù)有關(guān)。此外，Iilzarov技術(shù)的支架穿針可起到引流作用，能減輕術(shù)后腫脹，緩解疼痛，減少感染的發(fā)生。本研究中，Ilizarov技術(shù)組術(shù)后無切口裂開、切口感染、切口皮緣壞死、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，術(shù)后僅出現(xiàn)了2例釘?shù)栏腥荆腋鶕?jù)Dahl分級(jí)系統(tǒng)均為2級(jí)以下釘?shù)栏腥荆?jīng)清潔換藥后癥狀緩解，未出現(xiàn)深部感染。

對(duì)于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折，恢復(fù)跟骨的形態(tài)和力線、實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位是手術(shù)成功的關(guān)鍵。有研究表明，跟骨寬度增寬是造成術(shù)后遠(yuǎn)期疼痛的重要原因，因此恢復(fù)跟骨寬度具有重要意義[18]。此外，跟骨縱向軸線偏移導(dǎo)致跟骨內(nèi)外翻畸形，不僅會(huì)誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，還可造成整個(gè)下肢力線改變，影響踝、膝及髖關(guān)節(jié)功能。而Ilizarov技術(shù)使用的外固定支架從多個(gè)角度及平面穿針，能有效實(shí)現(xiàn)跟骨的三維復(fù)位，結(jié)合撬撥復(fù)位，可有效恢復(fù)B?hler角和Gissane角。通過牽拉足環(huán)可有效恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度與寬度。本研究中，兩組術(shù)后6個(gè)月患側(cè)B?hler角、Gissane角及跟骨長(zhǎng)度均明顯大于術(shù)前，跟骨寬度均明顯小于術(shù)前，但兩組組間相比無明顯差異。可見，Ilizarov技術(shù)治療閉合性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折能獲得與開放手術(shù)相近的手術(shù)效果。另外，本研究通過比較兩組患者手術(shù)前后患側(cè)MFS、AOFAS評(píng)分得出，兩組術(shù)后6個(gè)月患側(cè)MFS、AOFAS評(píng)分均較術(shù)前顯著升高，其中Ilizarov技術(shù)組術(shù)后6個(gè)月患側(cè)MFS評(píng)分顯著高于同期開放手術(shù)組。表明上述兩種技術(shù)手段在閉合性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)方面均能取得滿意效果，其中Ilizarov技術(shù)組的恢復(fù)效果相對(duì)更好。

跟骨骨折后可引起足跟部劇烈疼痛，由于該部位皮膚軟組織覆蓋少，手術(shù)創(chuàng)傷可再次造成局部明顯腫脹，導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛難忍，與其他部位骨折術(shù)后相比，跟骨骨折術(shù)后疼痛更明顯，且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)[19-20]。術(shù)后劇烈疼痛不僅會(huì)影響患者的睡眠和生活質(zhì)量，還可通過影響神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等，干擾患者術(shù)后足部功能的恢復(fù)。本研究中，Ilizarov技術(shù)組術(shù)后1、3、7、14 d的VAS評(píng)分均顯著低于同期開放手術(shù)組；提示與開放手術(shù)相比，閉合性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折患者采取Ilizarov技術(shù)治療的術(shù)后疼痛更輕。分析其原因可能與Ilizarov技術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后炎癥及應(yīng)激反應(yīng)更輕密切相關(guān)。

綜上所述，Ilizarov技術(shù)與開放手術(shù)均能有效恢復(fù)閉合性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折患者的跟骨長(zhǎng)度、寬度、B?hler角和Gissane角，但I(xiàn)lizarov技術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)中出血量更少，住院時(shí)間明顯縮短，術(shù)后疼痛程度較開放手術(shù)明顯減輕，術(shù)后并發(fā)癥更少。

參考文獻(xiàn)

[1] BREMER A K，KRALER L，F(xiàn)RAUCHIGER L，et al.Limited open reduction and internal fixation of calcaneal fractures[J].Foot Ankle Int，2020，41（1）：57-62.

[2] MESREGAH M K，SHAMS A，GAMAL O，et al.Clinical and radiological outcomes of minimally invasive reduction and percutaneous K-wire fixation for intra-articular calcaneal fractures[J].Orthopedics，2020，43（2）：97-101.

[3]楊良軍，孫良業(yè)，王道德，等.外側(cè)L形切口植骨鎖定鈦板內(nèi)固定治療跟骨骨折[J].臨床骨科雜志，2022，25（1）：117-120.

[4]段曉東，王保云，蔡長(zhǎng)馬.跗骨竇切口空心釘與外側(cè)L形切口鋼板內(nèi)固定治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2021，36（6）：639-641.

[5]姜濟(jì)世，鄒欣欣，曹杰，等.撬撥復(fù)位Ilizarov外固定技術(shù)治療跟骨骨折的療效分析[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2021，14（9）：763-768.

[6] JIMéNEZ-ALMONTE J H，KING J D，LUO T D，et al.

Classifications in brief： sanders classification of intraarticular fractures of the calcaneus[J].Clin Orthop Relat Res，2019，477（2）：467-471.

[7] AITKEN R C.Measurement of feeling using visual analogue scales[J].Proc R Soc Med，1969，62（10）：989-993.

[8]張世民，李海豐，黃軼剛.骨折分類與功能評(píng)定[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：349-350.

[9] KITAOKA H B，ALEXANDER I J，ADELAAR R S，et al.

Clinical rating systems for the ankle-hindfoot， midfoot， hallux， and lesser toes[J].Foot Ankle Int，1994，15（7）：349-353.

[10] BREWSTER O，CLEMENT N D，DUCKWORTH A D，et al.

Long-term mortality after internal fixation of calcaneal fractures： a retrospective study[J].Eur J Orthop Surg Trauma，2020，30（1）：157-162.

[11] SANDERS R，VAUPEL Z M，ERDOGAN M，et al.Operative treatment of displaced intraarticular calcaneal fractures： long-term （10-20 years） results in 108 fractures using a prognostic CT classification[J].J Orthop Trauma，2014，28（10）：551-563.

[12] VELICEASA B ， FILIP A ， PINZARU R ，et al.Treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures with an interlocking nail （C-Nail）[J/OL].J Orthop Trauma， 2020，34（11）：e414-e419.https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33065666/.

[13] GOUGOULIAS N，MC BRIDE D，MAFFULLI N.Outcomes of management of displaced intra-articular calcaneal fractures[J].Surgeon，2020，19（5）：222-229.

[14] MAJEED H，BARRIE J，MUNRO W，et al.Minimally invasive reduction and percutaneous fixation versus open reduction and internal fixation for displaced intra-articular calcaneal fractures： a systematic review of the literature[J].EFORT Open Rev，2018，3（7）：418-425.

[15] MCGARVEY W C，BURRIS M W，CLANTON T O，et al.

Calcaneal fractures： indirect reduction and external fixation[J].Foot Ankle Int，2006，27（7）：494-499.

[16]陳昌斌，龍丁柏，陳興強(qiáng).經(jīng)皮撬拔閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)治療跟骨sandersⅡ、Ⅲ型骨折[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2021，49（5）：603-606.

[17]曾憲鐵，舒衡生，王宏川，等.撬撥復(fù)位結(jié)合Ilizarov技術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2011，27（6）：537-540.

[18]王慶賢，周亞斌，趙士猛，等.解剖鋼板+加壓骨栓內(nèi)固定順勢(shì)治療移位跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2017，33（7）：602-607.

[19]陳洪，盧衛(wèi)忠，冉廣文，等.皮內(nèi)針緩解跟骨骨折術(shù)后疼痛的臨床研究[J].中國中醫(yī)急癥，2021，30（2）：261-264.

[20] SUGIMOTO R，TOKUTAKE K，TAKEGAMI Y，et al.The association of Bohler's angle with postoperative pain and gender for displaced intra-articular calcaneal fracture， multicenter retrospective study-TRON study[J].J Foot Ankle Surg，2022，61（4）：766-770.

（收稿日期：2023-05-25） （本文編輯：張爽）