脈沖激光序貫聯合普萘洛爾治療血管瘤患兒的效果觀察

【摘要】 目的：探討脈沖激光序貫聯合普萘洛爾治療血管瘤患兒的效果觀察。方法：以廈門大學附屬第一醫院2019年1月—2022年1月收治的68例血管瘤患兒為研究對象，按照隨機數字表法將所有患兒分為聯合組和單一組，每組34例。兩組均給予普萘洛爾治療的方案，單一組在其基礎上聯合595 nm脈沖激光，聯合組在其基礎上接受595 nm+1 064 nm脈沖激光序貫治療。觀察兩組患者臨床療效、血管瘤恢復情況、血管內皮因子水平及不良反應發生率。結果：聯合組總有效率（97.06%）高于單一組（76.47%），差異有統計學意義（Plt;0.05）；聯合組顏色轉淺所需時間及面積縮小50%所需時間均短于單一組，血管瘤面積及厚度均較單一組低，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；隨訪結束時，兩組血管內皮生長因子（VEGF）、環氧化酶-2（COX-2）和結締組織生長因子（CTGF）的表達水平均下降，且聯合組均低于單一組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；聯合組并發癥發生率（14.71%）顯著低于單一組（20.59%），差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論：對接受激光聯合普萘洛爾治療的血管瘤患兒，選用595 nm+1 064 nm脈沖激光序貫治療可更好地抑制血管內皮因子水平，加快癥狀恢復，進而提高臨床療效且術后不良反應發生率更低。

【關鍵詞】 血管瘤 普萘洛爾 脈沖激光 血管內皮因子

Observation on the Effect of Pulsed Laser Sequential Combined with Propranolol in the Treatment of Children with Hemangioma/HUANG Wenqian. //Medical Innovation of China， 2023， 20（20）： 0-064

[Abstract] Objective： To explore the effect of pulsed laser sequential combined with Propranolol in the treatment of children with hemangioma. Method： Sixty-eight children with hemangioma in the First Affiliated Hospital of Xiamen University from January 2019 to January 2022 were taken as the research objects， and all the children were divided into combined group and single group according to the random number table method， with 34 cases in each group. Both groups were treated with Propranolol， the single group was treated with 595 nm pulsed laser， and the combined group received sequential treatment with 595 nm + 1 064 nm pulsed laser. The clinical efficacy， the recovery of hemangioma， the level of vascular endothelial factor and the incidence of adverse reactions were observed in the two groups. Result： The total effective rate of combined group （97.06%） was higher than that of single group （76.47%）， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. The time required for color lightening and area reduction by 50% in the combined group were shorter than those in the single group， the area and thickness of hemangioma were lower than those in the single group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. At the end of the follow-up， the expression levels of VEGF， COX-2 and CTGF in both groups decreased， and the combined group were lower than those of the single group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The incidence of complications in the combined group （14.71%） was significantly lower than that in the single group （20.59%）， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： For children with hemangioma treated by laser combined with Propranolol， the sequential treatment with 595 nm + 1 064 nm pulsed laser can better inhibit the level of vascular endothelial factor， accelerate the recovery of symptoms， and further improve the clinical efficacy and the incidence of postoperative adverse reactions is lower.

[Key words] Hemangioma Propranolol Pulsed laser Vascular endothelial factor

First-author's address： The First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361003， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.20.014

血管瘤是一種好發于嬰幼兒時期的皮膚良性腫瘤，該疾病發病原因復雜，如血管形成因子與血管形成抑制因子之間的平衡失調和血管內皮細胞組成及其功能變化均可導致該疾病的發生[1]。故早治療及控制血管瘤生長和促進其盡快消退是臨床治療該疾病的主要原則。藥物是目前治療該疾病的主要發方式，通過口服普萘洛爾等β受體阻滯劑收縮血管、減少血管內皮生長因子和堿性成纖維細胞生長因子的表達，以此達到控制血管瘤生長的目的[2]。但是也有研究表明單一使用藥物治療易增加永久性瘢痕生成的風險[3]。故在普萘洛爾治療的基礎上加用激光成為最常用的方式，其中595 nm波長的脈沖染料激光因其具有安全、高效及不良反應低等諸多優勢已被廣泛的應用于臨床治療中[4]，并且文獻[5-6]均對其療效予以肯定。然而也有研究者發現此波長在位置較為表淺的血管瘤中效果較為明顯，但是對于較深的血管瘤其效果較為受限，致使臨床療效不盡人意。脈沖染料激光聯合長脈沖激光序貫發射是在595 nm的基礎上聯合1 064 nm激光進行序貫治療，將其用于血管瘤的治療中可能會更好，故本院對其價值進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以廈門大學附屬第一醫院2019年1月—2022年1月收治的68例血管瘤患兒為研究對象，納入標準：（1）符合血管瘤的診斷標準[7]；（2）首次確診；（3）淺表性血管瘤且血管瘤厚度lt;3 mm；（4）入院前未接受其他類型的血管瘤治療。排除標準：（1）對本研究所用藥物過敏；（2）病變部位血管已發生畸形改變；（3）合并哮喘及心功能衰竭等嚴重并發癥；（4）瘤體部位特殊，不宜進行非激光治療；（5）瘢痕體質。按照隨機數字表法將所有患兒分為聯合組和單一組，每組34例。本研究通過本院醫學倫理委員會審核，均取得患兒家屬的書面知情同意。

1.2 方法

術前準備：術前進行常規備皮，將血管瘤周圍的毛發剃干凈。術中預防患兒出現哭鬧不止等。術前1 h于病變部位涂抹復方利多卡因軟膏，麻醉成功后采用1%苯扎溴銨溶液（生產廠家：上海大眾藥業有限公司，批準文號：國藥準字H31022036，規格：5%）進行消毒處理。

激光治療結束后創面局部進行長約30 min的冰敷，然后運用1%苯扎溴銨溶液及阿米卡星洗劑（生產廠家：成都倍特藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H51023304，規格：0.25%）等進行抗感染治療。術后護理中應保持創面的干燥和清潔，避免焦痂受到外力的損傷。

術后口服普萘洛爾（生產廠家：天津力生制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H12020151，規格：10 mg/片），第1天劑量為10 mg/次，2次/d，第2天服用劑量為20 mg/次，2次/d。之后每天均按照20 mg/次的劑量服用，連續服用6個月。

單一組接受595 nm脈沖激光：采用美國賽諾秀公司生產的Cynergy雙波長血管工作站進行治療。設置波長595 nm，脈沖寬度為0.5 ms。根據患兒病變部位的大小及直徑選擇相應大小的光斑，一般首選光斑的直徑為10 mm，能量密度為7.0～9.0 J/cm2。設置完畢后以病灶增生最薄處做治療起點，先使用焦距棒輕輕觸碰患兒的皮膚，在此期間保持光纖光同患兒的皮膚表面垂直，然后用激光照射患兒的皮膚，當皮膚照射呈灰褐色或皮膚深度變深后再次選擇合適的能量參數。對于瘤體厚度較厚的區域可用2～3個重疊脈沖的方式進行治療。

聯合組接受595 nm+1 064 nm脈沖激光序貫治療：采用美國賽諾秀公司生產的Cynergy雙波長血管工作站進行治療。設置波長595 nm，脈沖寬度為0.5 ms，波長1 064 nm，脈沖寬度為150 ms。脈沖序貫發射間隔選擇為系統默認的“長”；根據患兒病變部位的大小及直徑選擇相應大小的光斑，一般首選光斑的直徑為10 mm，波長595 nm的能量密度為6.0～8.0 J/cm2，波長1 064 nm的能量密度為25.0～50.0 J/cm2；其余操作同單一組。

患兒出院后囑家屬在創面愈合后2～4周再次復診進行治療，直至瘤體消退，并進行為期6個月的隨訪。

1.3 觀察指標與評價標準

1.3.1 臨床療效 隨訪結束時，大小、顏色、厚度縮小≥90%為痊愈；大小、顏色、厚度縮小60%～89%為顯效；病變縮小30%～59%為有效；病變縮小lt;30%或病變擴展為無效[8]。總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.3.2 血管恢復情況 脈沖激光治療結束后，記錄兩組血管瘤顏色轉淺、面積縮小50%所需時間及血管瘤厚度和面積的變化情況。

1.3.3 血管內皮因子水平 于治療前及隨訪結束時，采集空腹靜脈血2 mL采用全自動生化分析儀檢測血管內皮生長因子（VEGF）水平；采用酶聯免疫吸附法檢測環氧化酶-2（COX-2）和結締組織生長因子（CTGF）水平。

1.3.4 不良反應 治療期間統計兩組患兒近期（治療1個月內）和遠期（治療1個月后至隨訪結束）不良反應發生率。

1.4 統計學處理

數據錄入SPSS 22.0軟件中分析，計數資料用率（%）表示，采用字2檢驗；計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料對比

單一組男15例，女19例；年齡8～12個月，平均（8.36±1.21）個月；病程3～5個月，平均（3.15±0.98）個月；體重8～15 kg，平均（12.35±2.54）kg；瘤體部位：面部、頭部、頸部、軀干、四肢分別為18、6、3、4、3例；瘤體大小0.27～4.10 cm2，平均（2.95±0.40）cm2；瘤體厚度0.1～3.0 mm，平均（2.53±0.42）mm。聯合組：男14例，女20例；年齡8～12個月，平均（8.48±1.26）個月；病程2～4個月，平均（3.14±0.81）個月；體重8～15 kg，平均（12.47±1.98）kg；瘤體部位：面部、頭部、頸部、軀干、四肢分別為20、4、5、3、2例；瘤體大小：0.25～4.10 cm2，平均（2.91±0.43）cm2；瘤體厚度0.1～3.0 mm，平均（2.49±0.40）mm。上述資料兩組患兒對比，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果對比

聯合組總有效率為97.06%，高于單一組的76.47%，差異有統計學意義（字2=4.610，P=0.032），見表1。

2.3 兩組血管瘤恢復情況對比

聯合組顏色轉淺所需時間及面積縮小50%所需時間均短于單一組，血管瘤面積及厚度均較單一組低，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.4 兩組血管內皮因子水平對比

治療前，兩組血管內皮因子水平比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；隨訪結束時，兩組VEGF、COX-2及CTGF的表達水平均下降，且聯合組均低于單一組，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.5 兩組不良反應發生率對比

聯合組并發癥發生率為14.71%，顯著低于單一組的20.59%，差異有統計學意義（字2=6.928，P=0.008），見表4。

3 討論

血管瘤是一種好發于嬰幼兒時期的良性皮膚腫瘤，雖然血管瘤可隨著嬰幼兒身體的生長發育而逐漸消退，但是研究顯示仍有40%的嬰幼兒消退后易出現瘢痕等并發癥[9]。由于該疾病好發于頭面部因此易對嬰幼兒外觀造成影響，另外也有研究表明對于增殖較為迅速的血管瘤若不及時治療則易引發感染等并發癥的發生[10]，因此及時、有效的治療對于患兒具有重要意義。普萘洛爾聯合595 nm波長的激光治療是目前較為常用的治療方式，但是由于595 nm波長激光其穿透力較差，因此對于較深的血管瘤其治療效果較差[11]。1 064 nm波長是一種波長更長、穿透力更強的激光，但是波長越長對皮膚的損傷也隨之增加，故本研究探討其對血管瘤患兒的安全性及療效。

激光治療血管瘤的原理是通過運用特定的波長對血管內的Hb進行選擇性的吸收，從而使得Hb出現熱凝固，導致其周圍的毛細血管出現栓塞，而毛細血管被栓塞后其無法進行增殖，以此達到治療目的[12-13]。目前常用的激光波長為595 nm，不同的波長代表其穿透力，波長越長穿透力越好。與此同時嬰幼兒血管瘤治療中常選用的595 nm波長在每次激光發射前10 ms，會將冷卻劑噴射到相應的激光治療部位，此方式可以極大程度的減輕患者的疼痛程度和熱損傷[14]。但是由于其波長相對較短，降低其穿透力，因此在治療過程中需反復多次方可達到治療效果。本研究在其基礎上聯合使用1 064 nm的波長進行序貫治療發現兩種波長聯合治療可更好地加快血管瘤的消退，進而提高臨床療效。分析原因是首先使用普萘洛爾可以促使血管發生收縮，進而限制局部血管的增殖和生長，從而發揮控制血管瘤生長的目的。其次相較于單一使用595 nm波長，

1 064 nm的波長更長，因此其穿透力更強。文獻[15]研究發現，1 064 nm的波長可穿透4～6 mm的組織深度，因此在治療過程中可以減少激光治療的次數，故不易形成瘢痕，因此更有助于血管瘤的恢復，既往王思等[16]的研究也對此進行報道，其研究結果同本研究結果一致。

VEGF是一種促進內皮細胞有絲分裂的特異性生長因子，由于VEGF不作用于其他細胞，且還可在缺氧及缺血的組織中生長，因此其在各種良惡性腫瘤中均呈高表達。COX-2是一種僅在促分裂劑如細胞因子、癌基因、腫瘤促進劑等刺激下呈異常表達的誘導型酶，并且可在部分細胞內迅速生長，亦在諸多的良惡性腫瘤中呈高表達；CTGF是一種具有促細胞增殖及遷移作用的分泌肽，上述物質均具有促新生血管形成的作用[17-18]，既往諸多研究均表明在血管瘤患者中上述物質均呈高表達，并且其水平高低同血管瘤的發生及發展密切相關[19-20]。本研究中聯合組VEGF、COX-2及CTGF的表達水平均低于單一組，差異均有統計學意義（Plt;0.05），說明聯合運用1 064 nm的波長進行序貫治療可對血管內皮因子的增殖進行抑制。可能的原因是595 nm+1 064 nm波長序貫治療的基礎是首先序貫發射的595 nm短脈沖染料激光可以促使患兒體內的氧合Hb自動轉化為轉鐵Hb，而轉鐵Hb可以提高1 064 nm長脈沖激光的吸收率3～5倍，一方面可以在不改變1 064 nm波長穿透深度的基礎上可以更好地對病變部位的血管進行栓塞，另外在氧合Hb自動轉化為轉鐵Hb的過程中還能夠降低1 064 nm波長的使用能量，因此在保證療效的前提下還能夠降低長脈沖激光的不良反應，而陳日新等[21]的研究也表明在普萘洛爾治療的基礎上聯合使用激光治療可更好地抑制血管內皮因子的增殖。

綜上所述，對接受激光聯合普萘洛爾治療的血管瘤患兒，選用595 nm+1 064 nm脈沖激光序貫治療可更好地抑制血管內皮因子水平，加快癥狀恢復，進而提高臨床療效且術后不良反應的發生率更低。

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（收稿日期：2023-05-24） （本文編輯：張爽）