熒光染色對肝外膽管的保護(hù)作用在老年急性膽囊炎手術(shù)中的應(yīng)用

【摘要】 目的：探討熒光染色對肝外膽管的保護(hù)作用在老年急性膽囊炎手術(shù)中的應(yīng)用。方法：選擇2022年12月—2023年3月高安市人民醫(yī)院普外科收治的老年急性膽囊炎手術(shù)患者80例為研究對象，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40例。對照組術(shù)中常規(guī)采用白光輔助，觀察組采用熒光染色對肝外膽管進(jìn)行保護(hù)，術(shù)后7 d評估效果，比較兩組顯影率（膽囊管、肝總管、膽總管、右肝管）、術(shù)后胃腸功能、炎癥因子、肝腎功能及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組膽囊三角解剖后膽囊管、肝總管、膽總管及右肝管顯影率均高于對照組；膽囊切除后膽囊管顯影率高于對照組，肝總管、膽總管及右肝管顯影率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；觀察組術(shù)后排氣、腸鳴音恢復(fù)、術(shù)后排便時間均早于對照組，手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；觀察組手術(shù)后7 d白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及C反應(yīng)蛋白（CRP）水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組術(shù)前、手術(shù)后7 d白蛋白（ALB）水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組手術(shù)后7 d丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TB）、尿素氮（BUN）及肌酐（Cr）水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；觀察組術(shù)后膽汁瘺、膽管損傷、術(shù)后再手術(shù)、腸梗阻、嚴(yán)重腹腔感染總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：熒光染色對肝外膽管能發(fā)揮良好的保護(hù)作用，能提高膽囊管、肝總管、膽總管、右肝管顯影率，有助于促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，降低炎癥因子水平，且對患者肝腎功能影響較小，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 熒光染色 肝外膽管 保護(hù)作用 老年急性膽囊炎 手術(shù)創(chuàng)傷 肝腎功能

Protective Effect of Fluorescent Staining on Extrahepatic Bile Duct in Elderly Patients with Acute Cholecystitis/LAN Jun， XIE Chuanrong， ZHAO Hui. //Medical Innovation of China， 2023， 20（20）： 0-070

[Abstract] Objective： To explore the protective effect of fluorescence staining on extrahepatic bile ducts in elderly patients with acute cholecystitis undergoing surgery. Method： A total of 80 elderly patients with acute cholecystitis who underwent surgery at the General Surgery Department of Gao’an People's Hospital from December 2022 to March 2023 were selected as the subjects. They were randomly divided into two groups with 40 patients in each group using a number table method. The control group received routine white light assistance during surgery， while the observation group received fluorescence staining to protect the extrahepatic bile ducts. The effect was evaluated 7 days after surgery， and the imaging rates （gallbladder duct， common hepatic duct， common bile duct， right hepatic duct）， postoperative gastrointestinal function， inflammatory factors， liver and kidney function， and postoperative complications were compared between the two groups. Result： After calot's triangle dissection， the display rates of the cystic duct， common hepatic duct， common bile duct， and right hepatic duct in the observation group were higher than those in the control group; the display rate of the gallbladder duct after cholecystectomy was higher than that of the control group， the display rates of the common hepatic duct， common bile duct， and right hepatic duct after cholecystectomy were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The observation group had earlier postoperative exhaust， recovery of bowel sounds， defecation time， and less surgical time， intraoperative bleeding volume， and hospitalization time compared to the control group， with statistically significant differences （Plt;0.05）. The levels of interleukin-6 （IL-6）， tumor necrosis factor-α （TNF-α） and C reactive protein （CRP） in the observation group were lower than those in the control group 7 days after surgery， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There was no statistical difference in ALB levels between the two groups before and 7 days after surgery （Pgt;0.05）; 7 days after surgery， the levels of glutamate aminotransferase （ALT）， aspartate aminotransferase （AST）， total bilirubin （TB）， urea nitrogen （BUN）， and creatinine （Cr） in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The total incidence of postoperative bile fistula， bile duct injury， postoperative reoperation， intestinal obstruction， and severe abdominal infection in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Fluorescence staining can play a good protective role on extrahepatic bile ducts， improve the imaging rates of the gallbladder duct， common hepatic duct， common bile duct， and right hepatic duct， promote the recovery of gastrointestinal function in patients， reduce the level of inflammatory factors， and have a small impact on liver and kidney function in patients. It can reduce the incidence of postoperative complications.

[Key words] Fluorescent staining Extrahepatic bile duct Protective effect Elderly acute cholecystitis Surgical trauma Liver and kidney function

First-author's address： Gao’an People's Hospital， Jiangxi Province， Gao’an 330800， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.20.015

腹腔鏡開展之初，膽囊結(jié)石行腹腔鏡前常規(guī)行B超及CT檢查，對于復(fù)雜性膽囊結(jié)石者，可行磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查，上述方法雖然能滿足患者手術(shù)治療所需，但是手術(shù)中膽管損傷發(fā)生率較高[1-2]。蔣康怡等[3]研究表明，膽管損傷發(fā)生率與膽囊管長度、膽囊頸部有無結(jié)石有關(guān)，通常膽囊管長度越短，膽囊三角區(qū)面積越小，手術(shù)難度越大，患者膽囊管更容易發(fā)生損傷。Saito等[4]研究證實(shí)，造成膽管損傷的主要原因是對解剖結(jié)構(gòu)的錯誤識別。當(dāng)膽囊存在急性炎癥、壞疽、穿孔等情況，會增加腹腔鏡膽囊切除中辨別膽囊三角解剖難度，容易造成術(shù)中誤操作，引起胃腸道、膽道及血管損傷[5]。老年急性膽囊炎具有病情急、危重、感染嚴(yán)重特點(diǎn)，術(shù)中膽道損傷發(fā)生率高，后果嚴(yán)重。而熒光染色技術(shù)則能實(shí)現(xiàn)術(shù)中實(shí)時的可視化，常規(guī)了解肝外膽管的解剖變異，有助于提高手術(shù)成功率、降低各種并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是膽管損傷發(fā)生率[6-7]。因此，本研究主要探討熒光染色對肝外膽管的保護(hù)作用在老年急性膽囊炎手術(shù)中的應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年12月—2023年3月高安市人民醫(yī)院普外科收治的老年急性膽囊炎手術(shù)患者80例為對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[8]急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥60歲；（2）均行手術(shù)治療，患者均可耐受；（3）意識清楚，能進(jìn)行溝通與交流；（4）均無熒光染色、白光禁忌證及過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在腹腔鏡肝膽囊切除禁忌證；（2）對吲哚菁綠（ICG）或碘過敏；（3）妊娠期、哺乳期婦女或嚴(yán)重肝腎功能異常；（4）對服用阿司匹林、心肺肝腎異常，不宜進(jìn)行手術(shù)治療。隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40例。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前 術(shù)前均完善各項(xiàng)必須檢查（包括：血常規(guī)、生化全項(xiàng)、尿常規(guī)、心電圖、免疫十項(xiàng)、凝血檢查、電解質(zhì)和血糖等）；多與患者及家屬溝通交流，常規(guī)交代手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)及麻醉風(fēng)險，并簽字[9]。兩組患者術(shù)前均完善全面體檢、影像學(xué)及血液學(xué)基線檢查、風(fēng)險評估。

1.2.2 術(shù)中操作 對照組術(shù)中常規(guī)采用白光輔助，術(shù)中借助白光確定病灶部位與周圍組織的關(guān)系，以獲得清晰的手術(shù)視野，盡可能保護(hù)肝外膽管。觀察組采用熒光染色對肝外膽管進(jìn)行保護(hù)，于術(shù)前30 min，注射用吲哚菁綠（ICG）溶液（生產(chǎn)廠家：丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20055881，規(guī)格：25 mg）1 mL（濃度0.1 mg/mL）經(jīng)外周靜脈注射，于解剖膽囊三角前，借助熒光腹腔鏡系統(tǒng)中的四圖熒光模式，完成膽囊管、右肝管、膽總管及肝總管的識別。逐步解剖膽囊三角中的膽囊管、膽囊動脈和膽總管匯合部位，再次借助熒光腔鏡系統(tǒng)中的四圖熒光模式，識別膽囊管、右肝管、膽總管及肝總管的解剖結(jié)構(gòu)，離斷并夾閉膽囊管與膽囊動脈，借助熒光腔鏡系統(tǒng)中的四圖熒光模式，再次確認(rèn)除了膽囊管外無任何熒光結(jié)構(gòu)。經(jīng)臍將膽囊標(biāo)本取出，借助四圖熒光模式判斷是否存在膽汁漏入腹腔，對于未見異常者，解除氣腹，縫合手術(shù)切口，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）顯影率。記錄兩組膽囊三角解剖前、解剖后及膽囊切除后膽囊管、肝總管、膽總管、右肝管顯影率，顯影下觀察顯影劑通過上述血管部位情況。（2）胃腸功能恢復(fù)。記錄兩組術(shù)后排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、術(shù)后排便時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間。（3）炎癥因子。兩組術(shù)前、手術(shù)后7 d采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定白細(xì)胞介素-6（IL-6）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平；采用免疫比濁法測定C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。（4）肝腎功能。兩組術(shù)前、手術(shù)后7 d采用全自動生化分析儀測定丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TB）、白蛋白（ALB）、尿素氮（BUN）及肌酐（Cr）水平。（5）術(shù)后并發(fā)癥。記錄兩組膽汁瘺、膽管損傷、術(shù)后再手術(shù)率、腸梗阻、嚴(yán)重腹腔感染發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件處理，計數(shù)資料行字2檢驗(yàn)，采用率（%）表示，計量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，采用（x±s）表示，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對照組40例，男23例，女17例，年齡60～

81歲，平均（71.29±7.37）歲；病程1～7 d，平均（3.16±0.45）d；體重指數(shù)（BMI）18.6～29.8 kg/m2，

平均（22.15±2.51）kg/m2；B超膽囊長徑8～9 cm，平均（8.50±0.50）cm；慢性膽囊炎病史17例，肝硬化病史6例，壞蛆性膽囊炎8例；觀察組40例，男25例，女15例，年齡61～82歲，平均

（72.16±7.41）歲；病程1～8 d，平均（3.21±0.48）d；

BMI 18.5～29.9 kg/m2，平均（22.61±2.56）kg/m2；B超膽囊長徑8～9 cm，平均（8.47±0.48）cm；慢性膽囊炎病史15例，肝硬化病史8例，壞蛆性膽囊炎9例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組顯影率比較

兩組膽囊三角解剖前膽囊管、肝總管、膽總管、右肝管顯影率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組膽囊三角解剖后膽囊管、肝總管、膽總管及右肝管顯影率均高于對照組；膽囊切除后膽囊管顯影率高于對照組，肝總管、膽總管及右肝管顯影率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表1。

2.3 兩組胃腸功能比較

觀察組術(shù)后排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、術(shù)后排便時間均早于對照組，手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.4 兩組炎癥因子比較

兩組術(shù)前炎癥因子比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組手術(shù)后7 d炎癥因子均升高，但是觀察組IL-6、TNF-α及CRP水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組肝腎功能比較

兩組術(shù)前肝腎功能比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組手術(shù)后7 d均伴有不同程度肝腎損傷；兩組手術(shù)后7 d ALB水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組手術(shù)后7 d ALT、AST、TB、BUN及Cr水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表4。

2.6 兩組并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后膽汁瘺、膽管損傷、術(shù)后再手術(shù)、腸梗阻、嚴(yán)重腹腔感染總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.114，P=0.043），見表5。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為普外科常見的手術(shù)，目前該手術(shù)已經(jīng)普及到全國二級醫(yī)院[10-11]。但是，該手術(shù)亦具有一定的風(fēng)險性、創(chuàng)傷性，術(shù)后膽道損傷發(fā)生率較高，不僅影響患者術(shù)后恢復(fù)，亦可影響患者生活質(zhì)量，威脅患者生命[12]。對于老年急性膽囊炎患者，由于感染相對嚴(yán)重，膽囊常已經(jīng)壞疽、穿孔及炎癥刺激等，導(dǎo)致頸部粘連而發(fā)生解剖變異，導(dǎo)致患者膽道損傷發(fā)生率更高[13]。因此，臨床上如何采取有效的措施，減少術(shù)中損傷率，對鞏固手術(shù)效果具有重要作用。

熒光內(nèi)鏡導(dǎo)航技術(shù)是近年來全球微創(chuàng)外科領(lǐng)域的一項(xiàng)關(guān)鍵創(chuàng)新技術(shù)，自面世以來在全球市場得到普遍認(rèn)可，且在外科手術(shù)中迅速得到應(yīng)用[14-15]。熒光導(dǎo)航內(nèi)鏡系統(tǒng)是在傳統(tǒng)內(nèi)鏡基礎(chǔ)上，增加術(shù)中標(biāo)記及導(dǎo)航功能的功能性內(nèi)鏡系統(tǒng)，能實(shí)時跟蹤淋巴細(xì)胞、觀察組織血流灌注和精確定位腫瘤邊界等，提升臨床醫(yī)師的手術(shù)效率及操作精確度，從而降低復(fù)雜手術(shù)門檻[16]。同時，熒光導(dǎo)航內(nèi)鏡系統(tǒng)的使用，利于提高我國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的外科手術(shù)水平，能減輕患者病痛、提升生活質(zhì)量[17]。采用ICG熒光顯影和熒光腔鏡技術(shù)，能降低復(fù)雜膽囊切除術(shù)難度，縮短手術(shù)時間。本研究中，觀察組三角解剖后膽囊管、肝總管、膽總管及右肝管顯影率均高于對照組；膽囊切除后膽囊管顯影率高于對照組，肝總管、膽總管及右肝管顯影率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），從本研究結(jié)果看出，熒光染色對肝外膽管能發(fā)揮良好的保護(hù)作用，能提高組織結(jié)構(gòu)的顯示率，能指導(dǎo)手術(shù)治療，利于患者恢復(fù)。分析原因：ICG進(jìn)入人體后，能迅速與血漿蛋白相互結(jié)合，靜脈注射后通常留在血管中。血漿中的ICG幾乎完全由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞吸收，然后完全被分泌到膽汁中，并能從膽汁中回收而不會發(fā)生變化[18-19]。本研究中，觀察組術(shù)后排氣、腸鳴音恢復(fù)、術(shù)后排便時間均早于對照組，手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組手術(shù)后7 d炎癥因子升高，但是觀察組IL-6、TNF-α及CRP水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），從本研究結(jié)果看出，熒光染色的使用能縮短老年急性膽囊炎患者時間，減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷，可降低炎癥因子水平。因此，利用術(shù)中實(shí)時的可視化技術(shù)能了解肝外膽管的解剖結(jié)構(gòu)，有助于提高手術(shù)成功率，減輕肝腎損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[20]。本研究中，兩組術(shù)前、手術(shù)后7 d ALB水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組手術(shù)后7 d ALT、AST、TB、BUN及Cr水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；觀察組術(shù)后膽汁瘺、膽管損傷、術(shù)后再手術(shù)、腸梗阻、嚴(yán)重腹腔感染總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），從本研究結(jié)果看出，熒光染色對肝外膽管能發(fā)揮良好的保護(hù)作用，能減輕手術(shù)對肝腎損傷的影響，提高手術(shù)安全性。

綜上所述，熒光染色對肝外膽管能發(fā)揮良好的保護(hù)作用，能提高膽囊管、肝總管、膽總管、右肝管顯影率，有助于促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，降低炎癥因子水平，且對患者肝腎功能影響較小，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

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（收稿日期：2023-05-23） （本文編輯：何玉勤）