腦膜中動脈介入栓塞治療慢性硬膜下血腫的臨床研究

【摘要】 目的：研究慢性硬膜下血腫（CSDH）治療中腦膜中動脈介入栓塞的臨床效果。方法：回顧性選取2019年2月—2022年7月贛州市人民醫院114例CSDH患者臨床資料，根據是否接受腦膜中動脈（MMA）栓塞治療分為傳統治療組（81例，82個病側）和MMA栓塞組（33例，35個病側），以改良Rankin量表（mRS）評估預后，比較兩組血腫復發率、挽救性手術率、手術并發癥、隨訪結果。結果：MMA栓塞組CSDH進展、復發率[2.9%（1/35）]低于傳統治療組[22.0%（18/82）]，挽救性手術率[2.9%（1/35）]低于傳統治療組[18.3%（15/82）]，差異均有統計學意義（P=0.012、0.037）。在術后3個月隨訪中，MMA栓塞組CSDH吸收率[60.0%（21/35）]高于傳統治療組[35.4%（29/82）]，差異有統計學意義（P=0.037），兩組手術并發癥發生率[0（0/33）與1.2%（1/81）]、預后良好率（mRS≤2分）[100%（33/33）與96.3%（78/81）]、死亡率[0（0/33）與1.2%（1/81）]差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。結論：MMA栓塞是治療CSDH一種安全的方法，相對于傳統治療方法血腫進展、復發率低。

【關鍵詞】 慢性硬膜下血腫 顱骨鉆孔術 腦膜中動脈介入栓塞 手術并發癥

Clinical Study of Interventional Embolization of Middle Meningeal Artery for Chronic Subdural Hematoma/ZHANG Bolin， ZHANG Jing， ZHANG Zhenyu， WU Daxing， ZOU Mingang， LI Tao， LI Wei， WANG Dong. //Medical Innovation of China， 2023， 20（20）： -127

[Abstract] Objective： To study the clinical effect of chronic subdural hematoma （CSDH） treated by middle meningeal artery embolization. Method： The clinical data of 114 patients with CSDH from February 2019 to July 2022 in Ganzhou People's Hospital were retrospectively selected. According to whether to accept the treatment of middle meningeal artery （MMA） embolization， they were divided into the traditional treatment group （81 cases， 82 diseased sides） and the MMA embolization group （33 cases， 35 diseased sides）. The prognosis was evaluated by modified Rankin scale （mRS）， and the recurrence rate of hematoma， salvage surgery rate， surgical complications and follow-up results were compared between the two groups. Result： The progression and recurrence rate of CSDH in MMA embolization group [2.9% （1/35）] was lower than that [22.0% （18/82）] in traditional treatment group， and the salvage surgery rate [2.9% （1/35）] was lower than that [18.3% （15/82）] in traditional treatment group， and the differences were statistically significant （P=0.012， 0.037）. After 3 months of follow-up， the absorption rate of CSDH in MMA embolization group [60.0% （21/35）] was higher than that [35.4% （29/82）] in traditional treatment group， the difference was statistically significant （P=0.037）. There were no significant differences in the incidence of surgical complications [0 （0/33） vs 1.2% （1/81）]， the rate of good prognosis （mRS ≤2 points） [100% （33/33） vs 96.3% （78/81）]， and the mortality [0 （0/33） vs 1.2% （1/81）] between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： MMA embolization is a safe method for treating CSDH， with a lower progression and recurrence rates of hematoma compared to traditional treatment methods.

[Key words] Chronic subdural hematoma Cranial drilling Interventional embolization of middle meningeal artery Surgical complications

First-author's address： Ganzhou People's Hospital， Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.20.029

慢性硬膜下血腫（CSDH）的發病機制仍不十分清楚，以往普遍認為CSDH是由于頭部外傷導致橋靜脈破裂出血，血液在硬膜下隙不斷聚集而形成的，但約30%患者否認外傷史[1]。近年來的大量研究表明，創傷和炎癥反應可能是CSDH形成過程中同時存在的兩個相關病理學因素[2-3]，頭部創傷后初始血腫引起炎癥反應，形成血腫包膜并伴隨著未成熟毛細血管的生成，未成熟毛細血管的慢性滲血導致血腫腔緩慢增大導致炎癥反應增強，從而造成惡性循環。除外傷外，與CSDH發病相關、吸收不良或復發的危險因素包括：長期應用抗凝和抗血小板藥，反復或突然的胸腹壓力增高（如難產、便秘），開顱手術，血液病等。除傳統的外科手術、藥物治療外，近年來腦膜中動脈（MMA）栓塞治療CSDH已成為CSDH的一種新的治療方法。本研究總結了2019年2月—2022年7月贛州市人民醫院神經外科收治的MMA栓塞治療的CSDH患者臨床資料，并與同期傳統治療的CSDH患者進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年2月—2022年7月在本院神經外科診治的CSDH患者。納入標準：（1）經顱腦CT或MRI確診的接受MMA栓塞、保守或外科鉆孔引流術CSDH；（2）年齡gt;18歲。排除標準：（1）伴有惡性腫瘤晚期、嚴重尿毒癥、凝血功能異常的血液系統疾病等基礎疾病；（2）造影顯示路徑迂曲無法超選MMA或MMA有危險吻合（如MMA直接發出眼動脈）；（3）存在對比劑過敏等血管內治療禁忌證；（4）拒絕參加本研究；（5）孕婦。共納入114例患者，根據是否采用MMA栓塞治療分為MMA栓塞組和傳統治療組。MMA栓塞組33例，共35病側血腫；傳統治療組81例，82個病側血腫。本研究通過本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 傳統治療組 傳統治療組接受保守治療與外科鉆孔引流術治療，具體為：以藥物治療為起始治療的20例，以外科鉆孔引流為起始治療61例，其中1例為雙側病變。（1）保守治療。對口服阿托伐他汀鈣無禁忌者，口服氨氯地平阿托伐他汀鈣（生產廠家：輝瑞制藥有限公司，批準文號：國藥準字J20130030，規格：5 mg︰10 mg）20 mg，1次/d，服用8周；15、60 d后復查顱腦CT，如治療中出現明顯血腫，則達到手術標準，實施顱骨鉆孔引流術。（2）外科鉆孔引流術。術前督促患者禁食，術中全身麻醉，如存在較重基礎疾病且能配合者，局部麻醉下手術。乳突撐開器[生產廠家：上海醫療器械（集團）有限公司]撐開，置入引流管（生產廠家：廣州市凌捷醫療器械有限公司），3個月后復查顱腦CT或MRI。

1.2.2 MMA栓塞組 接受介入栓塞治療，具體為：對患者進行局部麻醉，必要的情況下給予患者鎮靜治療。對股動脈進行穿刺時采用Seldinger技術，然后將5F股動脈鞘（生產廠家：遼寧沈廣醫療科技有限公司）置入，將5F造影管（生產廠家：北京康泰慧眾科技有限公司）插入，健側首先對頸內動脈進行造影，然后對頸外動脈進行造影，最后對椎基底動脈進行造影，患側首先對頸內動脈進行造影，然后對頸外動脈進行造影。造影后將導引導管設定為造影管，在患側頸外動脈中放置，微導絲配合下微導超選MMA，過棘孔后導管超選造影對MMA走形及顱內外危險吻合進行了解。超選造影將微導管頭端位置確定下來后將Glubran-2膠或Onyx-18或100～600 Ixm聚乙烯醇（PVA）顆粒注入。注PVA顆粒時見對比劑有反流或具有顯著較慢的流速時暫停注射，對微導管進行沖洗后超選造影，見目標血管不顯影后將微導管拔除。采用“注射-反流-停頓-再注射”方式注射Onyx-18膠，如果栓塞膠顯著反流則停止注射。使用Glubran-2膠（意大利GEMS.R.L）栓塞時，以超液態碘化油與Glubran-2膠混合成合適濃度膠液進行栓塞。將微導管拔除后進行頸外動脈造影，對血管栓塞效果進行了解，并對血腫供血血管遺留情況進行了解。之后將股動脈鞘與造影導管拔除，用血管閉合器縫合或加壓包扎穿刺點。術后第1天、3天、1周、2周、1個月、3個月分別復查CT，并對患者應用神經營養藥物。

1.3 觀察指標及評價標準

定期復查MRI、CT，記錄術后3個月影像學結果及神經功能狀態。（1）CSDH進展、復發定義為新出現高密度血腫、血腫厚度增加、伴有臨床癥狀出現或加重。挽救性手術治療指征包括CSDH厚度增大，大于10 mm，中線偏移，伴有明顯相關癥狀[2]。（2）血腫厚度為測量顱骨內板至腦表面、血腫最大寬度處直徑（單位mm）。（3）手術相關并發癥為術后新出現急性期血腫、腦梗死、顱內感染、新發神經功能障礙。（4）神經功能狀態。采用改良Rankin量表（mRS）評估。評定標準，0分：無癥狀；1分：有癥狀，但無明顯神經功能障礙，能夠完成日常所有活動；2分：輕度殘疾，無法將病前所有活動完成，但生活能夠完全自理；3分：中度殘疾，需要部分幫助，但能獨立行走；4分：中重度殘疾，不能獨立行走，日常生活需要部分照顧；5分：重度殘疾，臥床，大小便失禁，日常生活完全依賴他人照顧；6分：死亡。mRS評分0～2分為預后良好，mRS評分3～6分為預后不良[3]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0處理所得數據，計數資料以率（%）表示，計量資料用（x±s）表示，不符合正態性分布的采用中位數和四分位數間距[M（Q）]描述。對于計數資料的組間比較采用字2檢驗或Fisher精確概率法，對于正態分布、非正態分布的計量資料組間比較分別采用t檢驗、Wilcoxon秩和檢驗。Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

MMA栓塞組33例，共35個病側血腫；傳統治療組81例，82個病側血腫。兩組一般資料差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組CSDH患者隨訪結果比較

MMA栓塞組血腫進展、復發率2.9%（1/35），低于傳統治療組的22.0%（18/82），MMA栓塞組挽救性手術率2.9%（1/35），低于傳統治療組的18.3%（15/82），MMA栓塞組3個月后血腫吸收率60.0%（21/35），高于傳統治療組的35.4%（29/82），差異均有統計學意義（Plt;0.05）；3個月后MMA栓塞組血腫厚度小于傳統治療組（Plt;0.05）。傳統治療中以藥物治療為起始治療的20個例，其中9例血腫進展、復發，并出現相關臨床癥狀，進行挽救性手術治療；以外科鉆孔引流為起始治療61例患者，63個病側，術后隨訪中6例病側出現血腫復發、復發，進行二次手術治療。傳統治療組中1例高齡患者，伴有心肺臟基礎疾病，術后因肺部感染加重而死亡，MMA栓塞治療組無死亡病例。兩組手術并發癥發生率[0（0/33）與1.2%（1/81）]、預后良好率（mRS≤2分）[100%（33/33）與96.3%（78/81）]、死亡率[0（0/33）與1.2%（1/81）]差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。見表2。

2.3 CSDH患者MMA栓塞治療結果

33例患者，35個病側，10例單純MMA栓塞治療，23例采用MMA栓塞聯合鉆孔引流術，19例為外科手術前MMA栓塞治療，4例為術后進行MMA栓塞治療。全部病側MMA栓塞治療順利完成，1例術后出現持續較長時間的頭痛，復查未見顱內新發出血及腦梗死，對癥治療后癥狀漸消失，余患者未見外科及血管內治療相關并發癥。栓塞材料Onyx膠5個病側，PVA顆粒13個病側、Glubran-2膠15個病側。MMA栓塞組中1例術前血腫厚度11 mm，因偶有頭暈，臨床癥狀不明顯，單純行MMA治療，治療2周后患者出現頭痛，復查提示血腫進展，進行挽救性手術治療，MAA栓塞結合鉆孔引流術患者中未見血腫復發、進展。

3 討論

CSDH的主要治療方法包括藥物治療、顱骨鉆孔引流術、神經內鏡下血腫清除術、開顱血腫清除術等。藥物治療仍有部分患者血腫進展而手術治療[4]，顱骨鉆孔引流術可快速消除占位效應、降低顱內壓，使超過80%的患者獲得良好的預后，從而成為治療CSDH世界上應用最廣泛、最經典的手術方式[5]，但有高達9%～33%的術后復發率[6]，同時存在手術、麻醉風險，另外，由于圍手術期需停用抗血栓藥物，從而導致心腦血管疾病高危人群血栓相關事件風險增加，這些不足仍待解決。CSDH的傳統手術治療僅清除了血腫腔內的血腫液，但并未解決新生未成熟毛細血管的慢性滲血這一關鍵環節，這正是術后CSDH再次形成的原因所在。病理生理學和影像學的證據表明，血腫膜新生未成熟毛細血管的動脈供血主要源自硬腦膜的MMA遠端分支[7-8]，在對MMA超選造影時均發現了沿血腫包膜分布的遠端細小分支的“棉絮征”染色表現[9]。因此，栓塞MMA被認為可以阻斷CSDH包膜血供，防止包膜毛細血管進一步滲血，從而中斷了血腫進一步擴大的過程，并促進了血腫的吸收。

劉笑言等[10]報道了采用MMA栓塞治愈1例因凝血功能障礙導致多次鉆孔引流術后復發的CSDH患者。2003年，顧堯等[11]報道了3例多次鉆孔后復發的難治性CSDH患者經MMA栓塞后治愈。近5年來采用血管內治療CSDH的報道逐漸增多，提示了MMA栓塞治療CSDH安全性、有效性。國內有關MMA栓塞術治療CSDH的病例報道有限，未見多中心、前瞻性隨機對照的報道[12]，最近發表的1篇薈萃分析發現，MMA栓塞術后CSDH的復發率僅為2.1%，遠低于傳統手術的27.7%[13]。有學者對采用血管內治療CSDH的15項研究共198例患者進行的薈萃分析顯示僅7例（3.5%）復發[14]。本研究結果提示，MMA栓塞治療CSDH的復發、進展率及挽救性手術率低于傳統治療組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。另外，除了少數患者因無法配合而需要全身麻醉外，絕大多數CSDH患者均在輕度鎮靜或清醒的狀態下在血管內治療操作室內接受MMA栓塞治療[15-16]，本研究MMA栓塞病例中均于局部麻醉下完成操作，其中8例術前服用抗栓藥物，術前、術后均未停用抗栓藥物。這也在一定程度上降低了麻醉風險同時，MMA栓塞術無須在圍手術期停用抗血栓藥物，因此不會增加心腦血管疾病高危人群因停藥導致的血栓相關事件的發生風險[17-18]。單純以MMA栓塞術治療后CSDH吸收需要一定時間，單純MMA栓塞治療更適合病情穩定的CSDH患者，本組MMA栓塞病例中，1例術前血腫厚度大于10 mm，無明顯相關癥狀，單純以MMA栓塞治療的患者術后出現血腫進展。

文獻報道栓塞MAE的材料主要有聚乙烯醇顆粒、彈簧圈、Onyx膠、NBCA膠等，目前缺乏大量數據的不同栓塞材料的比較。本組病例使用Onyx-18膠、PVA顆粒、Glubran膠進行MMA栓塞，本組有1例Onyx-18膠進作為栓塞材料，術后出現較重的頭痛，復查未見血腫變化，考慮與栓塞劑化學刺激有關，予以對癥治療后癥狀消退。為了手術過程的安全，需熟練掌握不同栓塞材料性能及操作，選擇栓塞材料是可考慮栓塞材料的穿透深度、注入時有無疼痛感，可控性、可視化及經濟花費等因素。

應用MMA栓塞術治療CSDH操作難度不大，并發癥發生率低。本組MMA栓塞病例中血管內治療操作均順利完成，未見手術相關并發癥。最近一項系統性回顧研究納入了746例MMA栓塞CSDH患者，6例發生MMA栓塞的并發癥，總發生率為0.8%，并發癥包括腦梗死、癲癇發作、間歇性失語癥、腦血管并發癥、急性惡化等[19-20]。筆者認為術中需辨認腦膜中動脈解剖結構，分辨有無危險吻合，對栓塞材料的性能、操作熟練掌握，并且嫻熟的血管內操作技術可以減少MMA栓塞的手術相關并發癥，但該結論仍需大樣本隨機對照試驗驗證。

綜上所述，MMA栓塞術可作為CSDH的安全、有效的治療方法，可以作為新的治療方法進一步推廣應用。有待于多中心臨床隨機對照研究，一步評價MMA栓塞治療CSDH的有效性和安全性，以得到更高級的循證醫學證據的支持。

參考文獻

[1]顧堯，高永軍，姜俊，等.腦膜中動脈栓塞術治療慢性硬膜下血腫：Meta分析[J].中國介入影像與治療學，2022，19（9）：534-538.

[2]方富，梁銳，徐文華.神經內鏡輔助手術治療分隔型慢性硬膜下血腫的效果及預后分析[J].中國醫學創新，2022，19（1）：154-157.

[3]林鋮.慢性硬膜下血腫患者鉆孔引流術后應用阿托伐他汀聯合地塞米松的臨床效果[J].中國醫學創新，2022，19（15）：38-41.

[4]劉振生，曹德茂，孫勇，等.腦膜中動脈栓塞與傳統方法治療慢性硬膜下血腫療效的傾向性評分匹配對比研究[J].中華放射學雜志，2022，56（6）：661-666.

[5]劉振生，孫勇，匡雄偉，等.腦膜中動脈栓塞治療高危復發性慢性硬膜下血腫[J].中國介入影像與治療學，2021，18（11）：660-654.

[6]劉振生，王鴻生，孫勇，等.腦膜中動脈栓塞治療慢性硬膜下血腫影像解剖學依據研究[J].臨床放射學雜志，2021，40（11）：2188-2192.

[7]馮石峰，張祖勇.介入栓塞治療難治性慢性硬膜下血腫[J].浙江臨床醫學，2022，24（10）：1573-1575.

[8]牛胤，陳家飛，蔣周陽，等.慢性硬膜下血腫腦膜中動脈的MR血管成像特征及其與預后的關系[J].陸軍軍醫大學學報，2022，44（12）：1249-1254.

[9]賈琪.慢性硬膜下血腫形成的病生機制及非開放手術治療的研究進展[J].南通大學學報（醫學版），2022，42（1）：67-71.

[10]劉笑言，魏懿，夏小輝，等.腦膜中動脈栓塞治療難治性慢性硬膜下血腫的Meta分析[J].臨床神經外科雜志，2022，19（1）：91-96.

[11]顧堯，高永軍，徐蔚，等.腦膜中動脈栓塞術治療慢性硬膜下血腫研究進展[J].中國腦血管病雜志，2022，19（9）：637-641.

[12]曹育嘉，高山，吳建東.硬通道鉆孔引流術聯合腦膜中動脈栓塞術治療慢性硬膜下血腫的效果分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2022，60（11）：107-109.

[13]孫啟皓，荔志云，孫建軍，等.腦膜中動脈栓塞治療慢性硬膜下血腫的臨床應用研究進展[J].西北國防醫學雜志，2021，42（7）：725-729.

[14]盧小健，黃慶鋒，張云峰，等.腦膜中動脈栓塞治療慢性硬膜下血腫的初步臨床觀察[J].中華神經外科雜志，2021，37（6）：567-571.

[15]蓋延廷，鄭佳佳，沈陽，等.應用Onyx栓塞腦膜中動脈治療慢性硬膜下血腫的初步經驗[J].中國腦血管病雜志，2022，19（10）：691-698.

[16]郭雨，趙凱，楊明飛.慢性硬膜下血腫形成機制及栓塞治療研究進展[J].中華神經外科雜志，2021，37（6）：637-639.

[17]馬小軍，劉尚禹，潘亞文.腦膜中動脈栓塞治療慢性硬膜下血腫的研究進展[J].中華神經外科雜志，2019，35（9）：969-972.

[18]王超，徐超，李勐，等.彈簧圈栓塞腦膜中動脈治療慢性硬膜下血腫一例并文獻復習[J].中華神經外科雜志，2019，35（8）：852-854.

[19]李知陽，吳祥忠，郭橋，等.介入栓塞治療復發性慢性硬膜下血腫的研究進展[J].中國臨床神經外科雜志，2021，26（4）：600-602.

[20]王恒祿，王超，李珍珠，等.介入栓塞治療慢性硬膜下血腫的研究進展[J].中華神經醫學雜志，2020，19（5）：528-531.

（收稿日期：2023-05-22） （本文編輯：何玉勤）