宮腔鏡下清宮術聯合藥物治療內生型剖宮產瘢痕妊娠的臨床效果

【摘要】 目的：分析宮腔鏡下清宮術聯合藥物治療內生型剖宮產瘢痕妊娠（CSP）的臨床效果。方法：收集2021年1月—2023年1月上饒市立醫院收治的124例內生型CSP患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組、觀察組，各62例。對照組給予常規清宮術聯合藥物治療，觀察組給予宮腔鏡下清宮術聯合藥物治療。比較兩組治療效果，臨床各項指標（包含手術時間、血β-hCG轉陰時間、病灶B超檢查消失時間、月經恢復時間、術中出血量及總住院時間），兩組治療前后炎癥因子[白介素-2（IL-2）、C反應蛋白（CRP）]水平變化，并比較兩組并發癥發生率。結果：觀察組治療成功率為96.77%（60/62），明顯高于對照組的85.48%（53/62）（Plt;0.05）。觀察組手術時間及總住院時間均較對照組短，月經恢復時間較對照組早，術中出血量較對照組少，術后14 d血β-hCG轉陰率、術后14 d病灶消失率均較對照組高，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。治療后兩組IL-2、CRP均較治療前明顯增高，且觀察組均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。觀察組并發癥發生率較對照組明顯低，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論：宮腔鏡下清宮術聯合藥物治療內生型CSP的成功率高，可明顯縮短患者手術時間、血β-hCG轉陰時間、病灶B超檢查消失時間、月經恢復時間等，有效減輕手術創傷應激反應，減少并發癥的發生。

【關鍵詞】 內生型剖宮產瘢痕妊娠 宮腔鏡 米非司酮

Clinical Effect of Hysteroscopic Uterine Curettage Combined with Drugs in the Treatment of Endogenous Cesarean Scar Pregnancy/WANG Sulan， SUN Minhuan， JU Lijun， JIANG Meiqiong. //Medical Innovation of China， 2023， 20（20）： -149

[Abstract] Objective： To analyze the clinical effect of hysteroscopic uterine curettage combined with drugs in the treatment of endogenous cesarean scar pregnancy （CSP）. Method： A total of 124 patients with endogenous CSP who were admitted to Shangrao Municipal Hospital from January 2021 to January 2023 were selected as the research subjects. According to the random number table， they were assigned to the control group and the observation group， 62 cases per group. The control group was treated with conventional uterine curettage combined with drugs， while the observation group was treated with hysteroscopic uterine curettage combined with drugs. Therapeutic effects， clinical indicators （operation time， time for β-hCG turning negative， disappearance time of lesion on B ultrasound， time of menstrual recovery， intraoperative blood loss and total length of hospital stay）， changes of inflammatory factors [interleukin-2 （IL-2） and C reactive protein （CRP）] before and after treatment， and the incidence of complications were compared between the groups. Result： The success rate of treatment in the observation group was 96.77% （60/62）， which was significantly higher than 85.48% （53/62） in the control group （Plt;0.05）. The operation time and total hospitalization time of the observation group were shorter than those of the control group， the menstrual recovery time were earlier than those of the control group， and the intraoperative blood loss was less than that of the control group， 14 d postoperative， the negative conversion rate of blood β-hCG and the disappearance rate of lesions 14 days after surgery were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. After treatment， the levels of IL-2 and CRP in the two groups increased， and the levels in observation group were significantly lower than those in the control group， the differences were significant （Plt;0.05）. The incidence of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Hysteroscopic uterine curettage combined with drug therapy can achieve a high success rate in the treatment of endogenous CSP， which can significantly shorten the operation time， the time of turning negative， the disappearance time of lesion on B ultrasound and the time of menstrual recovery， effectively relieve stress reaction and reduce complications.

[Key words] Endogenous cesarean scar pregnancy Hysteroscopy Mifepristone

First-author's address： Shangrao Municipal Hospital， Jiangxi Province， Shangrao 334000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.20.034

剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是剖宮產術后常見并發癥之一，近年來隨著剖宮產手術數量不斷增多，CSP人數日益攀升，內生型CSP是其中最常見的一種，不僅增加胎盤植入風險，且影響患者預后[1]。因內生型CSP發病較隱匿，患者常缺乏特異性臨床表現，早期誤診及漏診率高，加之CSP屬于活躍滋養細胞侵犯薄弱瘢痕組織，因此臨床處理不當會引發較難控制的子宮大出血等，嚴重者甚至需切除子宮，對婦女生命健康造成嚴重威脅[2-3]。此前臨床主要根據孕婦孕周、血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，β-hCG）水平及病情程度實施個體化治療，然而現階段針對內生型CSP患者有效治療方案尚未達成共識，如何早期準確診斷及有效處理備受關注[4-5]。此前有報道中采用藥物治療內生型CSP，但藥物治療周期較長且失敗率高，中途補救性治療易致子宮大出血，影響患者臨床療效及安全[6]。近期有報道表明，在宮腔鏡指導下進一步治療，利于內生型CSP治療成功率的提高[7]。基于此，本課題將宮腔鏡下清宮術聯合藥物治療應用于內生型CSP中，探討該療法的臨床效果，以期為其臨床應用提供進一步參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年1月—2023年1月上饒市立醫院收治的124例內生型CSP患者為研究對象。（1）納入標準：參照文獻[8]《實用婦產科學》有關標準診斷，診斷為CSP；停經4～11周、尿β-hCG陽性，伴少量陰道出血，偶爾腹痛，有剖宮產史；入院首次明確為CSP；血β-hCG試驗陽性，腹部無壓痛；盆腔彩超提示子宮瘢痕妊娠，影像學檢查提示為內生型CSP。（2）排除標準：凝血功能障礙；傳染性或感染性疾病；有重要臟器功能不全；免疫功能障礙；有宮腔鏡手術禁忌證；合并惡性腫瘤；子宮動脈栓塞。隨機數字表法分為對照組、觀察組，各62例。本研究研究符合赫爾辛基宣言，經醫院醫學倫理委員會批準，患者知情同意本研究。

1.2 方法

（1）對照組，給予常規清宮術聯合藥物口服治療，患者入院后均給予藥物治療，口服米非司酮片（生產廠家：武漢九瓏人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20033551，規格：25 mg）

50 mg/次，2次/d，服藥后禁食2 h，持續用藥3 d。術前準備：叮囑患者排空小便，指導患者保持截石位，常規消毒外陰及陰道，鋪菌消毒后。由醫生戴無菌手套對患者進行雙合診，了解子宮位置及大小和屈曲度等。選無痛清宮術患者，給予靜脈藥物麻醉，期間監護患者生命體征。應用陰道窺器擴開陰道，同時擦拭陰道，碘伏消毒陰道及子宮頸，宮頸鉗牽拉子宮頸，首先探查子宮深度、曲度，后子宮頸擴張棒將子宮頸擴張。孕周較小的采取吸刮清宮；妊娠月份較大的先用卵圓鉗取出大塊組織，再負壓吸引，最后小刮匙輕刮兩側宮角處，確保徹底清宮。必要時可使用縮宮素。清宮術后檢查刮出物。（2）觀察組，給予宮腔鏡下清宮術聯合藥物口服治療，入院后均給予藥物治療，同對照組。超聲指引下為患者實施宮腔鏡手術，患者取膀胱截石位，硬膜外麻醉后擴張宮頸口，宮腔鏡檢查明確內生型CSP部位、解剖結構及瘢痕大小等。生理鹽水反復沖洗切口處組織，組織鉗鉗夾少數殘留組織，必要時電切病灶和鄰近組織，Foley尿管水囊止血。術后應用抗菌類藥物預防感染，期間密切監測血β-hCG。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）兩組治療效果比較，治療成功判定參照文獻[9]《剖宮產瘢痕妊娠診斷與治療共識》標準，手術結束后無明顯陰道流血，瘢痕處包塊逐漸縮小或消失，未見大出血，無需再次宮腔手術治療；治療失敗包含子宮大出血、子宮穿孔、膀胱損傷。（2）兩組臨床各項指標比較，包含手術時間、術后14 d血β-hCG轉陰率（術后14 d血β-hCG檢查，血β-hCG轉陰率=術后14 d血β-hCG轉陰例數/總例數×100%）、術后14 d病灶消失率（術后14 d隨訪腹部B超明確患者病灶消失例數，病灶消失率=術后14 d病灶消失例數/總例數×100%）、月經恢復時間、術中出血量及總住院時間。（3）兩組治療前后炎癥因子水平變化，治療前和治療結束后收集研究對象肘部靜脈血3 mL，常規離心分離血清后，采用酶標儀（BK-EL10D，濟南愛來寶儀器設備有限公司）酶聯免疫吸附試驗檢測血清中白介素-2（IL-2）、C反應蛋白（CRP）水平，檢測試劑盒由上海梵治生物科技有限公司提供。（4）兩組并發癥發生率比較，統計比較兩組治療后下腹痛、腰骶部疼痛、咳嗽、宮腔感染等。

1.4 統計學處理

采用SPSS 26.0統計學軟件分析處理數據，計數資料采取率（%）表示，組間對比行字2檢驗或連續校正字2檢驗，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

對照組年齡29～46歲，平均（36.07±5.06）歲，體重指數21～24 kg/m2，平均（22.84±1.02）kg/m2，

妊娠2～7次，平均（4.63±1.04）次，停經4～10周，

平均（7.55±1.03）周，剖宮產1～3次，平均（2.14±0.22）次。觀察組年齡28～47歲，平均（36.14±4.99）歲，體重指數21～25 kg/m2，平均（23.02±1.11）kg/m2，妊娠2～7次，平均（4.75±1.09）次，停經4～11周，平均（8.01±1.09）周，剖宮產1～4次，平均（2.21±0.24）次。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果比較

觀察組治療成功率96.77%（60/62），明顯高于對照組的85.48%（53/62），差異有統計學意義（字2=4.888，Plt;0.05）。

2.3 兩組臨床各項指標比較

觀察組手術時間、術后14 d血β-hCG轉陰率、術后14 d病灶消失率、月經恢復時間、術中出血量及總住院時間較對照組優，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.4 兩組治療前后炎癥因子水平變化

治療后兩組IL-2、CRP均較治療前明顯增高，且觀察組均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.5 兩組并發癥發生率比較

觀察組并發癥總發生率較對照組明顯低，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

CSP分為內生型及外生型，是危害母體及胎兒生命安全的妊娠期常見疾病，好發于既往有剖宮產手術史患者[10]。其中內生型CSP伴有血β-hCG水平降低，故而易與子宮頸妊娠、流產等相混，造成內生型CSP早期診治面臨一定的挑戰[11-12]。目前對CSP治療，常見方案有甲氨蝶呤、米非司酮等藥物、髂內動脈結扎術、全子宮切除術等，通常強調個體化治療為主，以清干胚胎、減少出血等為主要目標，但目前尚無最佳治療方案[13-14]。

米非司酮等在較長一段時間內成為早期妊娠患者終止妊娠的常用藥物，也是內生型CSP患者前期治療或手術失敗的補救方案，但單純藥物治療后患者血β-hCG降低效果并不理想，后期滋養細胞壞死將繼續形成血腫，局部病灶將在短期內增大，最終破裂出血風險較高[15]。宮腔鏡治療瘢痕妊娠等疾病的優勢有：宮腔鏡可對胚胎著床位置進行直視，對病灶切除較為徹底[16]。但單純宮腔鏡手術只適用于孕早期、陰道出血量不多及血β-hCG值不高等的患者中，同時在宮腔鏡操作過程中也可能危及生命安全，增加患者大出血的發生風險。因此，本次研究考慮將藥物治療與宮腔鏡聯合應用于內生型CSP患者治療中。

早前王曉英等[17]研究表明宮腔鏡切除術治療內生型CSP患者的臨床效果明確，在優化患者手術指標、降低術后并發癥發生等方面有積極作用，可作為內生型CSP患者一種安全有效治療方案。馬曉麗等[18]報道指出，藥物聯合宮腔鏡治療內生型CSP（尤其是對于病灶直徑≤2.5 cm）患者有較好臨床療效，在降低術中大出血發生率及促進患者術后康復方面有明顯的優勢，表現為術中出血量（72.0±11.6）mL，

血β-hCG降至正常時間（20.1±8.0）d，術后住院時間（11.6±3.3）d，均低于清宮組。而本次結果顯示治療后觀察組成功率明顯高于對照組，表明宮腔鏡下聯合藥物治療可明顯提高內生型CSP患者治療成功率，與此前報道一致。宮腔鏡下藥物治療是近年來治療內生型CSP患者一種有效方案，宮腔鏡的應用為內生型CSP患者治療開辟了新的思路，尤其是對于當前無法展開子宮動脈栓塞術醫療機構而言，宮腔鏡既可避免清宮術的盲目性，也可降低高額的醫療費用，宮腔鏡直視下可更好了解病灶位置及血運情況和臨近組織情況，徹底清除病灶，可直接電凝止血，可提高患者療效及手術安全性。而米非司酮有抗受精卵著床，誘導月經及促進子宮頸成熟的作用，通過競爭內膜的孕酮受體，與孕酮受體親和力是黃體酮的5倍，術前應用米非司酮可降低胚胎活性，從而減少術中出血量的發生。

本結果還顯示，治療后觀察組手術時間、術后14 d血β-hCG轉陰率、術后14 d病灶消失率、月經恢復時間、術中出血量及總住院時間均較對照組優，并且觀察組治療后炎癥因子水平均較對照組明顯低，說明宮腔鏡下聯合藥物治療應用于內生型CSP患者中，術中出血量少、手術時間短，術后患者康復更快，同時也說明前者手術創傷較后者小，所引起的手術創傷炎性反應更小，因而前者炎癥因子水平更低。分析原因：宮腔鏡指導下可將宮腔內情況清晰顯示，對了解妊娠物位置、形態、大小及其與剖宮產切口關系等有利，對明確清宮是否徹底，減少再手術風險有積極作用，可避免盲目刮宮所致原瘢痕裂開風險，同時在宮腔鏡直視下為患者進行子宮切口清創縫合術，在此方面取得良好的治療效果[19]。此外，宮腔鏡聯合藥物治療，較單用宮腔鏡治療，術后患者血β-hCG轉陰時間更快。因而，對于既往存在剖宮產史患者，應避免短時間內再次懷孕，此外一旦明確診斷為內生型CSP，需盡早采取針對性的綜合治療，如先給予患者藥物治療，待胎芽殺滅后，再輸液備血和手術準備，在宮腔鏡監視下為患者進行清宮手術，在以降低患者手術創傷同時降低患者病死率及減少并發癥的發生，有效保留患者生育功能[20]。

綜上所述，近年來隨著宮腔鏡學的發展，宮腔鏡已在基層醫院普遍開展，宮腔鏡下藥物治療是內生型CSP患者一種安全有效的新型治療方法。

參考文獻

[1] GU Z，JIA P，GAO Z，et al.Uterine artery embolization combined with ultrasound-guided dilation and curettage for the treatment of cesarean scar pregnancy：efficacy and 5-8-year follow-up study[J].Journal of Interventional Medicine，2022，5（3）：148-152.

[2]姚新敬，李麗巖，孫琳，等.內生型（Ⅰ、Ⅱ）剖宮產瘢痕部位妊娠兩種治療方法的療效觀察[J].中國婦產科臨床雜志，2020，21（3）：245-247.

[3]朱小春，劉亞龍，楊瓊英.剖宮產后瘢痕妊娠磁共振成像影像學特征及其診斷價值[J].中國計劃生育學雜志，2022，30（10）：2389-2393.

[4]范雪梅，邱成麗，石曉燕，等.高強度聚焦超聲聯合宮腔鏡手術治療內生型切口妊娠的療效分析[J].中國計劃生育和婦產科，2021，13（11）：87-90.

[5]孫敏，盧姍，趙夢，等.子宮瘢痕妊娠的MRI特征及其臨床指導價值分析[J].中國CT和MRI雜志，2022，20（9）：129-131.

[6]趙曉麗，賈曉慧，王倩倩.兩種類型剖宮產切口妊娠患者臨床特點及MRI影像學表現分析[J].中國CT和MRI雜志，2021，19（5）：75-78.

[7] SONG W，LI F，PAN M.Uterine arterial chemoembolization combined with dilatation and curettage under hysteroscope for treatment of cesarean scar pregnancy[J].Chinese Journal of Interventional Imaging and Therapy，2018，15（9）：573-574.

[8]張惜陰.實用婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2003.

[9]中華醫學會計劃生育學分會.剖宮產瘢痕妊娠診斷與治療共識[J].中華醫學雜志，2012，92（25）：1731-1733.

[10] 劉鳳萍，歐陽文，唐利爽.宮腔鏡檢查指導清宮術治療剖宮產瘢痕妊娠的臨床應用效果分析[J].黑龍江醫學，2020，44（7）：912-913.

[11] VARLAS V.Uterine artery embolization combined with subsequent suction evacuation as low-risk treatment for cesarean scar pregnancy[J].Diagnostics，2021，11（36）：28-30.

[12]王麗梅，王紅，孫勝男，等.內生型子宮瘢痕妊娠臨床診治分析[J].中國婦產科臨床雜志，2016，25（3）：196-199.

[13]熊光武.剖宮產瘢痕妊娠治療方法選擇[J].中國微創外科雜志，2021，21（9）：769-775.

[14]白桂芹，陳蔚琳，黃向華，等.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠中期妊娠引產的診治評價[J].中華婦產科雜志，2021，56（8）：545-553.

[15]李丙森，劉虎.孫夷平.縮宮素聯合不同前列素類藥物對瘢痕子宮剖宮產產后出血的預防效果比較[J].安徽醫學，2021，42（6）：651-653.

[16]劉寶，池余剛，陳曉蘭，等.宮腔鏡治療陰式子宮瘢痕憩室修補術后Ⅲ型子宮瘢痕妊娠1例報道[J].重慶醫學，2022，51（8）：1438-1440.

[17]王曉英，呂菲.宮腔鏡切除術治療內生型剖宮產瘢痕妊娠的安全性及可行性分析[J].醫學美學美容，2021，30（4）：78-80.

[18]馬曉麗，李蓮英.甲氨喋呤聯合宮腔鏡治療內生型剖宮產瘢痕妊娠效果[J].中國計劃生育學雜志，2021，29（11）：2309-2311，2316.

[19]潘燕，于飛，郭俊，等.宮腔鏡下子宮瘢痕妊娠物清除術中大出血的影響因素及其預測模型構建[J].山東醫藥，2022，62（31）：61-64.

[20]徐鄭軍，孫云，侯標.不同治療手段對剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠的臨床價值分析[J].中國婦產科臨床雜志，2021，22（1）：82-83.

（收稿日期：2023-05-23） （本文編輯：何玉勤）