老年高血壓合并心力衰竭中醫證素特點分析

摘要 目的：調查上海地區老年高血壓合并心力衰竭的中醫證素分布特征。方法：采用流行病學橫斷面調查研究，采集上海地區364例老年高血壓合并心力衰竭病人，采用中醫證素調查表，對病人一般信息、心功能分級、中醫癥候特征等信息進行采集。結果：老年高血壓合并心力衰竭的單一證素以血瘀、氣虛為主；虛證中氣虛陽虛為最常見的組合，實證中血瘀、痰濁為最常見的組合；血瘀證素在不同心功能分級的比例均超過半數；射血分數高者，以實證血瘀、痰濁、氣滯為主；射血分數越低，證素以氣虛、陽虛、陰虛虛癥為主。結論：老年高血壓合并心力衰竭病機特點為本虛標實，氣虛為本，血瘀為標，氣虛血瘀是老年高血壓合并心力衰竭的發病基礎。

關鍵詞" 老年高血壓；心力衰竭；中醫；證素

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.05.004

Abstract Objective：To investigate the distribution characteristics of traditional Chinese medicine（TCM） syndrome factors of elderly hypertension complicated with heart failure in Shanghai.Methods：A cross-sectional epidemiological survey was used to collect 364 elderly patients with hypertension and heart failure in Shanghai area，and a TCM syndrome questionnaire was used to collect information on the patients，such as general information，cardiac function classification， and TCM syndrome factors.Results：Blood stasis and Qi deficiency were the main single syndromes of elderly hypertension combined with heart failure.Qi deficiency and Yang deficiency was the most common combination，followed by blood stasis and phlegm turbidity.The proportion of blood stasis syndrome element in different cardiac function grades was more than 50%.The higher the LVEF，the more evidence of blood stasis，phlegm，and Qi stagnation.The lower the LVEF，the more syndrome elements of Qi deficiency，Yang deficiency，and Yin deficiency.Conclusion：The core pathogenesis is Qi deficiency and blood stasis of elderly hypertension complicated with heart failure，the root cause of this disease is deficiency of Qi，while blood stasis is the symptom.Qi deficiency and blood stasis is the basis of the pathogenesis of senile hypertension complicated by heart failure.

Keywords" "senile hypertension; heart failure; traditional Chinese medicine; syndromes elements

我國人口老齡化問題已成為極為嚴峻的問題，隨之而來的老年性疾病如心血管疾病的增速發展不僅危害居民的健康，而且也造成嚴重的經濟、醫療負擔。最新的流行病學調查發現，我國高血壓患病率為29.6%［1］，心力衰竭發病人數也已經高達2.59 億人，而65歲以上人群心力衰竭的患病率可達6%～10%，到80歲發病率可增加10倍［2］。高血壓引發慢性心力衰竭的發病率可達60%［3-4］。老年高血壓作為慢性心力衰竭的一種常見并存疾病，極易發生靶器官損害或心血管事件［5-6］。因此，預防和控制老年高血壓合并心力衰竭及其并發癥是我國亟待解決的重大健康問題。臨床上，老年高血壓合并心力衰竭常出現病情反復，最終發展成難治性心力衰竭，對于老年高血壓合并心力衰竭病情比較輕且處于早中期的病人，中醫藥治療有獨特的優勢。本研究從老年高血壓合并心力衰竭的預防及治療著手，旨在探討老年高血壓合并心力衰竭中醫證素的分布特征，為中醫藥預防和治療老年高血壓合并心力衰竭提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月—2020年12月上海地區老年高血壓合并心力衰竭病人364例，其中男194例，女170例，平均年齡75.97歲。

1.2 西醫診斷標準 心力衰竭診斷標準參照《中國心力衰竭診斷和治療指南 2018》［2］；心功能分級標準參照美國紐約心臟病協會（NYHA）1994年修訂標準［7］；老年高血壓診斷標準參照《中國老年高血壓管理指南2019》［8］中高血壓診斷標準。

1.3 中醫證素診斷標準 參照新世紀第2版《中醫診斷學》［9］中的八綱、氣血津液辨證及《中藥新藥臨床研究指導原則》［10］中“中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導原則”制定。

1.4 納入標準 ①年齡65～85歲；②符合老年高血壓診斷且正在接受降壓藥物治療者；③符合《中國心力衰竭診斷和治療指南 2018》者。

1.5 排除標準 ①繼發性高血壓者；②其他病因導致的心力衰竭或合并心肌梗死、心動過速、Ⅱ度及以上房室傳導阻滯、惡性心律失常等心血管疾病者；③合并其他如血液系統、消化系統、自身免疫系統疾病者；④肝腎功能嚴重損害及精神異常病人。

1.6 統計學處理 采用SPSS 26.0軟件進行統計分析。服從正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析；定性資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 單一中醫證素分布情況 在老年高血壓合并心力衰竭病人中單一證素以血瘀197例（54.1%）為主，其次是氣虛172例（47.3%）、痰濁143例（39.3%）、陽虛142例（39.0%）、陰虛135例（37.1%）；再次是氣滯84例（23.1%）、寒凝37例（10.2%）、實熱37例（10.2%）。單一證素出現頻率依次為血瘀＞氣虛＞痰濁＞陽虛＞陰虛＞氣滯＞寒凝＞實熱。詳見圖1。

2.2 不同證型證素相兼情況 在不同證型證素相兼組合規律中：①單純虛證61例（16.8%），單純實證78例（21.4%），虛實結合證225例（61.8%）；②單證素75例（20.6%），雙證素119例（32.7%），三證素94例（25.8%），四證素41例（11.3%），五證素25例（6.9%），六證素8例（2.2%），七證素2例（0.01%）。單證素、雙證素、三證素分布情況詳見表1。

2.3 證素的二維列聯表 由二維列聯表可知，“氣虛陽虛”為最常見的組合，其次為“血瘀痰濁”，再次為“陽虛血瘀”。詳見表2。

2.4 證素與心力衰竭的關系

2.4.1 心功能分級的比例 心功能Ⅱ級病人154例（42.3%），心功能Ⅲ級病人107例（29.4%），心功能Ⅳ級病人103例（28.3%）。

2.4.2 證素與心功能分級的關系 剔除出現頻率＜15%的證素，將證素在不同心功能分級中的出現頻率進行χ2檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）。心功能Ⅱ級以血瘀（55.19%）、痰濁（37.66%）、陰虛（35.06%）為主；心功能Ⅲ級以血瘀（56.07%）、氣虛（47.66%）、痰濁（42.99%）為主；心功能Ⅳ級以氣虛（60.19%）、血瘀（51.45%）、陽虛（50.49%）為主；血瘀證素在心功能Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級比例均超過50%，說明血瘀證的發生貫穿整個心力衰竭過程；心功能Ⅳ級病人氣虛、陽虛證素較多，說明心力衰竭后嚴重時證素以氣虛、陽虛證為主。詳見表3。對各證素評分在不同心功能進行統計分析，除氣滯外，其他證素差異均有統計學意義（P＜0.05）。心功能Ⅱ級病人血瘀、痰濁證素評分高于心功能Ⅲ級病人，說明心功能分級低，以實證血瘀、痰濁為主；氣虛、陽虛、陰虛證素評分隨著心功能分級的增加而增加，說明心功能分級越高，以虛證氣虛、陽虛、陰虛為主。詳見表4。

2.4.3 證素評分與左室射血分數（LVEF）的關系 不同LVEF心力衰竭病人，射血分數降低的心力衰竭（HFrEF）病人氣虛、陽虛、陰虛評分較高，差均異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表5。

3 討 論

高血壓屬中醫學“眩暈”范疇，年老體虛、內傷虛損為發病之內因。歷代醫家對眩暈均有一定論述。楊仁齋《仁齋直指方》云：“瘀滯不行，皆能眩暈”，王清任也常從活血化瘀方面治療眩暈［11-12］。高血壓與心力衰竭皆為慢性病癥。中醫學理論認為，“年半百而陰氣自半”，人至中年后，機體正氣由盛轉衰，年老各臟腑之氣本是一系列衰退現象，再加之“氣為血帥也，氣行則血行，氣滯則血滯。”《靈樞·邪客》曰：“心者，五臟六腑之大主也。”“心主血脈，而氣血通榮臟腑，遍循經絡”，心氣是推動血液在機體運行的重要動力，心氣不足不能推動血液正常運行，導致血滯為瘀。加之老年高血壓病人病程較長，久病入絡，損傷脈絡之氣血陰陽，易致血瘀的特點，所以本病以血瘀為主，氣虛為輔，氣虛血瘀是老年高血壓合并慢性心力衰竭的發病基礎。痰與瘀皆因津血不歸正化所生，津凝為痰，血滯為瘀。痰濁阻滯，氣機不暢，無力推動血液運行，血液停聚而形成瘀血；瘀血阻滯，脈道不通，影響津液正常輸布，津液停積而成痰，二者交互影響，因此，實性證素的組合以瘀血痰濁最為多見。《素問·生氣通天論》曰：“病久則傳化”，在氣虛的病理基礎產生痰濁和瘀血的標實，痰與瘀互為因果，膠結難解，致痰瘀互結；而痰瘀互結，又進一步加重耗氣傷陰［13］，因此，本虛標實是老年高血壓及心力衰竭發病的基礎。

在老年高血壓合并心力衰竭病人中，血瘀病人在心功能Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級比例均超過半數，說明血瘀證的發生貫穿整個心力衰竭過程。《仁齋直指方》曰：“氣為血帥也，氣行則血行，氣滯則血滯。”氣虛無力推動血液運行則發展為血瘀。且老年高血壓病人通常恣食肥甘厚膩，中焦受損，使得痰濁內生，與瘀血互結，致心脈更加不通，所以心功能Ⅱ級、Ⅲ級病人血瘀、痰濁的頻率明顯增高；病情進一步發展，氣陰兩虛，痰瘀互結，日久可累及心陽。久病損及氣血陰陽，氣化無力，加重痰瘀互結，因此，心功能Ⅳ級病人出現氣虛陽虛的頻率更高。根據證素在老年高血壓合并心力衰竭病人不同心功能分級中的分布特點，在活血祛瘀的治療基礎上，對心功能Ⅱ級、Ⅲ級病人要注重祛瘀化痰；心功能Ⅳ級病人以補氣助陽治療為主。

本研究發現心功能Ⅱ級心力衰竭病人血瘀、痰濁、氣滯證素評分較心功能Ⅲ級高，說明心功能分級越低，以實證血瘀、痰濁、氣滯為主；心功能分級越高，證素以氣虛、陽虛、陰虛虛證為主。老年高血壓合并心力衰竭病人以血瘀為核心病機，氣虛為輔，究其原因，可能是老年高血壓合并心力衰竭病人多存在飲食不節、情志不暢之因，傷及臟腑，影響水液之運化及血脈之運行，產生痰濁、瘀血等穢濁之物，行至心脈，阻隔其間則致病，而脈受痰滯，氣血不暢，亦終生血瘀，加之煙酒肥甘，釀熱內生，煎灼津液，亦成痰成瘀，氣不流行，久郁則從火化，如環無端，則證愈重。提示對于老年高血壓合并心力衰竭病人，辨證屬瘀、屬痰應早期干預，以延緩病變的發展。

綜上所述，老年高血壓合并心力衰竭的治療應抓住其本虛標實的證候特點，活血同時兼以補氣，治本為主兼顧治標，抓住病機主要矛盾，分清標本緩急，靈活辨證，綜合治療，以緩解病人的臨床癥狀，控制疾病發展，提高病人預后，降低病死率。

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（收稿日期：2022-03-06）

（本文編輯郭懷印）