焦慮和（或）抑郁對冠心病PCI術后病人MACE影響的Meta分析

摘要 目的：探討焦慮和（或）抑郁對經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后病人主要心血管不良事件（MACE）的影響。方法：檢索中國知網（CNKI）、萬方、維普（VIP）數據庫自建庫至2020年8月所有焦慮和（或）抑郁對冠心病PCI術后病人MACE影響的相關文獻，用RevMan 5.3進行統計分析。結果：納入12篇文獻，均為隊列研究，Meta分析結果顯示，焦慮抑郁組PCI術后病人MACE發生率高于對照組，差異有統計學意義［OR＝2.59，95%CI（1.59，4.21），P＝0.000 1］；抑郁組PCI術后病人MACE發生率高于對照組，差異有統計學意義［OR＝2.62，95%CI（2.05，3.34），P＜0.000 01］。結論：現有證據表明，焦慮和（或）抑郁會增加PCI術后病人MACE發生率，但仍需高質量、大樣本的研究進一步驗證。

關鍵詞" 焦慮；抑郁；經皮冠狀動脈介入治療；主要心血管不良事件；Meta分析

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.05.006

據最新心血管疾病報告，我國冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease，CHD）發病率持續上升，多種危險因素影響病人預后［1］。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是冠心病病人最重要的血運重建手段［1］。根據資料顯示，2018年我國大陸地區冠心病PCI總例數為915 256例，冠心病病人平均置入支架數為1.46個［2］。及時有效的PCI能夠使閉塞的冠狀動脈再通、梗死區血液灌流重建、缺血心肌組織得到挽救，提高冠心病病人的存活率［3］。但是冠心病病程較長，病情重，且PCI圍術期伴隨著復雜的心理、生理過程，這些都會誘發或加重焦慮、抑郁［4-5］。多項研究表明，PCI手術可以獨立地導致病人出現焦慮和（或）抑郁［6］。因此，PCI術后病人出現的焦慮、抑郁等心理障礙日益引起臨床關注。目前，焦慮和（或）抑郁對PCI術后病人主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）風險等的影響存在爭議，多項研究表明，焦慮和（或）抑郁與PCI術后MACE發生率上升有關［7-9］；然而也有一些研究表明焦慮和（或）抑郁與PCI術后MACE的發生無明顯相關性［10-11］。因此，本研究通過檢索焦慮和（或）抑郁對PCI術后MACE影響的國內外相關文獻，探討焦慮和（或）抑郁與PCI術后病人MACE的相關性。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索中國知網（CNKI）、維普（VIP）、萬方（WanFang）自建庫至2020年8月所有焦慮和（或）抑郁對冠心病PCI術后病人MACE影響的相關文獻。以“PCI”“冠狀動脈介入”“心血管不良事件”“支架內再狹窄”“焦慮”“抑郁”等為關鍵詞進行檢索。

1.2 文獻納入標準 ①研究類型為隊列研究。②研究對象為接受PCI治療的冠心病病人；冠心病的診斷參照《慢性穩定型心絞痛診斷與治療指南》《不穩定性心絞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》和《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》；采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）或焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）對焦慮和（或）抑郁的嚴重程度進行評估。③暴露因素為焦慮和（或）抑郁。④結局指標：MACE，包括全因死亡、非致命性心肌梗死、非致命性腦卒中、反復冠狀動脈血運重建、復發心絞痛、嚴重心律失常、心力衰竭、心血管因素再次住院等。

1.3 文獻排除標準 ①無全文、 無數據、 重復發表的文獻；②紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）文獻質量評價量表評分小于7分；③綜述、系統評價和非臨床研究等；④無法獲取全文的文獻；⑤無法從文獻中提取出有效結局數據的文獻。

1.4 文獻的篩選與提取 由2位檢索人員根據納入與排除標準獨立進行文獻的篩選與數據提取；若獨立研究者之間有意見分歧，先共同討論，仍意見不同則與第3位研究人員討論決定。

1.5 文獻質量評價 采用NOS量表從研究對象選擇、可比性和結果3個方面對納入文獻進行質量評價，滿分9分。

1.6 統計學處理 使用 Review Manager 5.3軟件進行Meta分析。以χ2檢驗確定各研究間是否存在異質性，當I2＜50%且P≥0.1時，表示各研究間統計學異質性較小，選擇固定效應模型；當I2≥ 50%且P＜0.1時，表示研究間統計學異質性較大，核對錄入數據，采用亞組分析或分析異質性來源，需對數據進行合并時采用隨機效應模型；若P＜0.1且無法判斷異質性的來源則采用描述性分析。本研究結局評價指標均為二分類變量，效應指標采用比值比（odds ration，OR）和 95%置信區間（confidence interval，CI）。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 初檢獲得相關文獻800篇，利用NoteExpress軟件和人工查重剔除重復文獻后獲得文獻609篇，閱讀題目和摘要后初篩，再閱讀全文復篩并進行文獻質量評價，最終獲得文獻12篇，文獻篩選流程圖見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征 共納入12篇文獻［12-23］，均為中文文獻，納入文獻基本信息見表1。

2.3 Meta分析結果 3篇文獻［12，21-22］報道了焦慮、抑郁對PCI術后病人MACE發生率的影響，各研究間異質性較小（P＝0.91，I2＝0%），采用固定效應模型，Meta分析結果顯示，焦慮抑郁組PCI術后病人MACE發生率高于對照組，差異有統計學意義［OR＝2.59，95%CI（1.59，4.21），P＝0.000 1］，說明PCI術后焦慮抑郁病人MACE發生率更高。9篇文獻［13-20，23］報道了抑郁對PCI術后病人MACE發生率的影響，各研究間異質性較小（P＝0.88，I2＝0%），采用固定效應模型，Meta分析結果顯示，抑郁組PCI術后病人MACE發生率高于對照組，差異有統計學意義［OR＝2.62，95%CI（2.05，3.34），P＜0.000 01］，說明PCI術后抑郁病人MACE發生率高。與對照組相比，焦慮和（或）抑郁組PCI術后病人MACE發生率高，差異有統計學意義［OR＝2.61，95%CI（2.10，3.25），P＜0.000 01］。詳見圖2。

2.4 偏倚分析 用漏斗圖進行發表偏倚的檢測，圖形越對稱，則提示發表偏倚越小。焦慮和/或抑郁對PCI術后病人MACE影響的漏斗圖顯示趨勢不對稱，表明納入的研究存在發表偏倚，原因可能為樣本量小，陽性結果易于發表從而使陰性結果難以納入。詳見圖3。

3 討 論

PCI作為目前治療冠心病的主要方式，有效性及安全性得到了廣泛的認可。隨著PCI手術的廣泛開展，越來越多的研究表明，部分PCI術后病人可能出現焦慮和（或）抑郁［24-25］。很多研究表明，焦慮和（或）抑郁會影響PCI術后病人MACE的發生，比如，與無焦慮和（或）抑郁病人相比，PCI術后合并焦慮和（或）抑郁病人MACE的發生率更高［26-28］；也有部分研究表明，焦慮和（或）抑郁與PCI術后預后無明顯相關性［10-11］。目前關于PCI術后病人焦慮和（或）抑郁與長期臨床預后關系的資料非常有限［15］。本Meta分析結果表明，焦慮抑郁組、抑郁組PCI術后病人MACE發生率均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。因此，焦慮和（或）抑郁會增加PCI術后病人MACE的發生。

麥林琳［23］研究結果顯示，冠心病病人術后MACE發生的傳統危險因素包括年齡、男性、吸煙、高血壓、糖尿病以及高脂血癥等。本研究納入的文獻均對相關危險因素進行了統計，均較好地控制了焦慮和（或）抑郁以外因素的影響。李曦銘等［18］經過Logistic多因素回歸分析表明，焦慮和（或）抑郁癥是MACE發生的獨立危險因素。而且有研究顯示重度抑郁是MACE發生的最佳預測因素［16，29］。本研究表明，焦慮和（或）抑郁增加冠心病PCI術后病人MACE發生率，焦慮和（或）抑郁是不同于以上傳統危險因素的另一個獨立危險因素。

焦慮和（或）抑郁增加PCI術后病人MACE發生的確切機制目前尚未明確。程建新等［14，30］研究表明，焦慮和（或）抑郁可能與神經功能、內分泌、炎性因子及血管內皮損傷機制等多種刺激因素相互促進，影響PCI術后病人MACE的發生。張金國等［19］研究發現，合并抑郁障礙的PCI術后病人血清醛固酮（ALD）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）及廋蛋白水平明顯升高，說明病人可能存在腎素-血管緊張素-醛固酮系統的過度激活、炎癥反應及胰島素抵抗，引起血管平滑肌細胞增殖、遷移和內膜增生，導致支架內再狹窄（in-stent restenosis，ISR）。有研究認為焦慮和（或）抑郁會使冠心病病人下丘腦-垂體-腎上腺軸功能亢進、交感和副交感神經活性失衡，引起心率變異性（heart rate variability，HRV）減低［12，16，21，31］，而HRV降低提示MACE的高發生率［32］，同時HRV 降低會使心室顫動的閾值降低，從而更容易發生心律失常和猝死［33］。王學坤等［17-18］研究發現，焦慮和（或）抑郁病人血漿細胞因子水平明顯高于正常對照組，提示焦慮和（或）抑郁增加PCI術后MACE發生的機制可能是焦慮和（或）抑郁參與了機體的炎癥反應。有研究表明，焦慮和（或）抑郁病人由于存在一定的認知障礙，容易在扭曲及錯誤的思維影響下改變生活方式，如吸煙、體力活動受限、不合理的飲食、對疾病認識不足等，增加了發生心臟疾病的風險［34］；有研究表明，焦慮和（或）抑郁會加重冠心病病人體內的炎癥反應與氧化應激，從而加重缺血再灌注損傷，加重不良預后［35-37］。綜上所述，焦慮和（或）抑郁會通過多種途徑增加PCI術后MACE的發生。

本研究具有一定的局限性：①僅納入12篇文獻，文獻數量偏少及樣本量小，未能將未發表的陰性結果納入其中，致使存在發表偏倚。②由于各項研究所涉及的研究背景、研究地點、研究方法不同，在統一進行Meta分析時，可能產生一些混雜偏倚。因此，為獲得準確結論，仍需更高質量的研究進一步分析論證。③有研究顯示，PCI會加重冠心病住院病人的焦慮和（或）抑郁［38］，也有研究顯示，在PCI術后焦慮和（或）抑郁會隨著時間的推移顯著下降［39］，本研究納入文獻均未說明隨著時間的推移，焦慮和（或）抑郁的變化情況，可能會影響研究結果。

綜上所述，焦慮和（或）抑郁會增加PCI術后病人MACE的發生，要求廣大醫務人員增強對“雙心醫學”的概念和模式的理解，不斷提高臨床醫師對焦慮和（或）抑郁病人的識別和處理能力，逐漸重視心理干預對PCI術后病人MACE的影響，進一步改善PCI術后焦慮和（或）抑郁病人的預后。但由于本研究納入文獻所限，所以需要更多高質量的研究來進一步驗證，為在PCI術后病人中進行焦慮和（或）抑郁的篩查，發現高危人群，探索合適的行為與藥物治療提供循證醫學依據。

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（收稿日期：2021-10-17）

（本文編輯郭懷印）