基于數據挖掘的楊文明教授治療慢性失眠用藥規律研究

摘要 目的：系統整理楊文明教授臨證病案，挖掘其治療慢性失眠的經驗及學術思想。方法：從安徽中醫藥大學第一附屬醫院楊文明教授專家門診臨床數據庫中提取2018年12月—2021年12月就診的600例病人的病案資料，嚴格遵循納入標準和排除標準后獲取以慢性失眠為診斷的2 949份病案，共涉及314味中藥，總應用頻次47 765次，導出符合要求的病案資料及中藥處方形成Excel表格，運用Microsoft Excel 2010、SPSS Statistics 23.0、IBM SPSS Modeler 18.0軟件進行頻次分析、聚類分析、關聯規則分析、復雜網絡分析。結果：通過對2 949例次病案進行分析，顯示不寐常見的3個證型有肝郁化火證、肝氣郁結證、瘀血內阻證；對2 949首處方進行分析，涉及藥物共314味，共計47 765藥次，可得出楊文明教授治療慢性失眠的常用藥物為牡丹皮、梔子、郁金、柴胡、黃連、赤芍、枳殼、丹參、夏枯草、酸棗仁、當歸、川芎、百合、龍骨、牡蠣等；對314味中藥性味歸經及功效使用頻次分析，藥性排名前3位依次為寒、涼、平，藥味頻次排名前3位依次為苦、辛、甘，歸經排名前3位依次為肝、心、脾經，功效排名前3位的依次為清熱藥、理氣藥、活血化瘀藥，并通過關聯規則分析得出22組關聯性強的藥對，聚類分析則得出6類潛在藥物組合。結論：楊文明教授治療慢性失眠經驗豐富，獨具特色，認為不寐臨床多以實證為主，辨證多“從火、郁、瘀論治”，以清熱瀉火、疏肝理氣、活血化瘀為主要治法，并主張晝夜分治，調理安神。

關鍵詞 慢性失眠；中醫藥；經驗用藥；數據挖掘

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.05.008

Abstract Objective：To sort out the clinical medical records of Professor Yang Wenming，and to explore his experience and academic thoughts in treating chronic insomnia.Methods：The medical records of 600 patients from December 2018 to December 2021 were extracted from the clinical database of expert outpatient department of Professor Yang Wenming of the First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine.A total of 2 949 medical records diagnosed with \"chronic insomnia\" were obtained after strictly following the inclusion and exclusion criteria，involving 314 TCM.The total application frequency was 47 765 times，and the medical records and Chinese medicine prescriptions meeting the requirements were exported and formed into Excel tables.Microsoft Excel 2010，SPSS Statistics 23.0，IBM SPSS Modeler 18.0 software were used for frequency analysis，cluster analysis，association rules analysis，complex network analysis.Results：According to the analysis of 2 949 cases of insomnia，the three common syndrome-types were liver stagnation and fire，liver Qi stagnation，and blood stasis.Through the analysis of 2 949 prescriptions，involving a total of 314 drugs，a total of 47 765 drugs，it can be concluded that Professor Yang Wenming′s commonly used drugs for the treatment of chronic insomnia are Peony bark，Gardenia，Radix Curcumae，Bupleurum，Coptis chinensis，Red Peony Root，Fructus aurantii，Salvia miltiorrhiza，Spica Prunellae，Semen Ziziphi，Radix Angelicae Sinensis，Rhizoma Chuanxiong，Bulbus Lilii，Os Draconis，Oyster，etc.According to the analysis of 314 TCM flavor channels and frequency of efficacy use，the top 3 medicinal properties were Han，Liang，and Ping，respectively.The top 3 drug flavor frequency were bitter，pungent，and sweet." The top 3 channels were liver，heart，and spleen.The top 3 efficacy drugs were heat-clearing drugs，Qi-regulating drugs，and blood-activating drugs to remove blood stasis，and 22 groups of strongly correlated drug pairs were obtained through association rule analysis，and 6 categories of potential drug combinations were obtained through cluster analysis.Conclusion：Professor Yang Wenming has rich experience in the treatment of chronic insomnia and has unique characteristics.He thinks that the clinical treatment of insomnia is mainly based on empirical evidence，and the syndrome differentiation is mainly based on \"fire，stagnation，and phlegm\".The main treatment methods are heat-clearing and fire-purging，sooth the liver and regulate Qi，activate blood and resolve stasis，and advocates day and night separation，conditioning and tranquillity.

Keywords chronic insomnia; traditional Chinese medicine; empirical drug use; data mining

隨著現代生活節奏的加快，人們的工作、生活壓力與日俱增，失眠癥（insomnia）已成為危害人們身體健康的常見病，流行病學研究表明，全球19%～50%的成年人存在失眠，患病率達10%～20%，其中一半是慢性失眠（chronic insomnia，CI），其影響將隨著社會的老齡化而進一步加?。?］。慢性失眠是指每周至少3 d且病程至少3個月的睡眠紊亂，以及由此產生的日間乏力、嗜睡、心神不安、工作效率下降等功能缺損表現［2］?，F代醫學治療慢性失眠的藥物缺乏長期療效的證據，且長期應用存在不良反應，目前應對慢性失眠尚無理想藥物［3］。中醫學稱慢性失眠為“不寐”“不得眠”“目不瞑”等，歷代醫家對不寐的論述繁多，治療方式多樣，均在臨床中取得顯著療效［4］。楊文明教授為國家中醫藥領軍人才“岐黃學者”，第六批、第七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。在神經系統疾病診療中積累了豐富的臨床經驗，特別是慢性失眠的診治中心悟獨到。為更好地總結楊文明教授治療慢性失眠的用藥經驗，傳承其臨證精華，本研究借助數據挖掘這一名醫經驗整理中公認的研究方法［5-6］，對楊文明教授治療慢性失眠的病案進行多維度的深入剖析，為慢性失眠的中醫藥臨床治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對象 在嚴格遵循納入標準和排除標準的基礎上運用SQL Server管理工具從安徽中醫藥大學第一附屬醫院臨床病案數據庫導出，選取2018年12月—2021年12月安徽中醫藥大學第一附屬醫院楊文明教授門診的慢性失眠病案600例，其中男234例，女366例，男女比例約為4∶6，年齡最小者19歲，最大者78歲，初診年齡（48.04±8.25）歲；涉及診次2 949次，就診次數為2～8次，平均就診次數5次。

1.2 納入標準 ①西醫診斷符合美國睡眠醫學會制訂的《睡眠障礙國際分類》第3版（ICSD-3）［7］中慢性失眠的診斷標準，失眠時長超過3個月，發生頻率至少每周3次；②中醫診斷及證型參照《失眠癥中醫臨床實踐指南（WHO/WPO）》［8］并根據楊文明教授臨床辨證經驗［9］；③就診的基本信息明確及病案內容完整；④使用中藥有效且復診次數≥2次。

1.3 排除標準 ①年齡＜16歲，＞80歲；②門診病歷及相關信息不全；③心、腦及其他臟器嚴重疾病，如心肌梗死、腦梗死、腫瘤等；④軀體疾病或其他精神疾病的并發癥狀，睡眠衛生不良或其他原因（環境改變、時差變化綜合征、倒班工作、睡眠呼吸暫停綜合征等）引起的睡眠障礙者；⑤未使用中藥治療者；⑥復診次數＜2次且未見明顯療效者。

1.4 數據標準化與錄入 參照《中藥學》［10］、《中華人民共和國藥典》［11］對294例次目標病案的中藥名稱等數據進行標準化，及時對數據進行糾錯與完善，如“生龍骨”規范為“龍骨”，“靈磁石”規范為“磁石”等，并進行藥物功效分類的規范，再建立預處理后的慢性失眠數據庫；由2人將納入病案中病人的就診時間、年齡、性別、四診情況、中西醫診斷、中醫證型、中藥及其性味歸經、功效一并錄入Excel 2010，并由另1人核對信息的正確性，最后形成楊文明教授治療慢性失眠處方數據庫。

1.5 數據結果分析 對納入病案的診斷、證型、中藥使用頻次及性味、歸經、功效等信息分別進行分析。①描述性分析：使用Microsoft Excel 2010對導出的中醫證型、中藥及其性味、歸經、功效等進行頻次、頻率分析，并形成直觀雷達圖及條形圖；②聚類分析：使用SPSS Statistics 23.0軟件對使用頻次前30位中藥進行系統聚類分析，歸納總結用藥規律；③關聯規則分析：采用IBM SPSS Modeler 18.0軟件的Apriori算法對使用頻數前30位中藥進行關聯分析，并根據藥物關聯關系繪制復雜網絡圖。

2 結 果

2.1 證型頻次分布 2 949份門診病歷中慢性失眠病人常見的中醫證型的順位依次是肝郁化火證、肝氣郁結證、瘀血內阻證、痰熱內擾證、陰虛火旺證，其中肝郁化火證占比為42.93%。詳見表1。

2.2 治療慢性失眠用藥頻次分布 納入慢性失眠病人2 949首中藥處方，每首處方用藥10～20味，中位藥味數15味，其中使用頻次420次以上的有30味中藥，而使用頻次900次以上的則有15味中藥，依次為牡丹皮、梔子、郁金、柴胡、黃連、赤芍、枳殼、丹參、夏枯草、酸棗仁、當歸、川芎、百合、龍骨、牡蠣。其中前30味中藥頻次及頻率見表2。

2.3 治療慢性失眠中藥性味歸經分布 2 949首中藥處方中共涉及314味中藥，314味中藥總應用頻次47 765次，對其性味歸經頻次分析，發現藥性排名依次為寒、涼、平、溫、熱；藥味依次排名為苦、辛、甘、酸、咸。詳見圖1及圖2。歸經依次排名為肝、心、脾、胃、腎、肺、膽、大腸、膀胱、三焦、心包、小腸，詳見圖3。

2.4 治療慢性失眠中藥功效分布 將314味中藥按照“十三五”規劃教材《中藥學》功效分類，共涉及17個類別，其中高頻使用的功效有7種，占比約90%，排名依次是清熱藥、理氣藥、活血化瘀藥、安神藥、平肝息風藥、補虛藥、化痰藥，可以發現藥物中清熱藥最多，占24.80%。詳見圖4。

2.5 關聯規則分析及復雜網絡分析 對使用頻率前30味中藥運用IBM SPSS Modeler 18.0軟件Apriori模塊進行關聯規則分析。設置最低支持度為0.3，置信度為1.00，提升度為1.5，最大前項為4，可得到“牡丹皮-梔子”在內的22條關聯規則，其中2味藥對7組，3味藥對10組，4味藥對5組藥物關聯數據，詳見表3～表5。并運用軟件將高頻藥物（≥30次）進行復雜網絡分析，粗線、細線表示藥物之間鏈接的強弱程度，可得到常用藥物關系間的復雜網絡圖（見圖5），邊越粗、顏色越深表示兩節點關系越緊密。

2.6 聚類分析 對楊文明治療慢性失眠中藥使用頻率前30味中藥用IBM SPSS Statistics 23.0數據分析軟件進行系統聚類分析，使用組間聯接方法進行數據處理，得出譜系圖，詳見圖6。在皮爾遜相關性為10位置時，可聚為6類藥物：①柴胡、郁金、香附、佛手、合歡皮、枳殼、玫瑰花、百合、酸棗仁；②珍珠母、龍骨、牡蠣；③赤芍、川芎、丹參、地龍、桃仁、紅花、川牛膝、茯苓、當歸；④牡丹皮、梔子、夏枯草；⑤黃連、遠志、石菖蒲、茯神；⑥膽南星、竹茹。

3 討 論

《內經》中最早提出不寐的病機為陽盛陰衰、陰陽失交。后代醫家在此基礎上不斷豐富和發展了不寐的病機理論［12］，主要涉及5類學說即陰陽學說、營衛學說、臟腑學說、魂魄學說和腦主睡眠學說。國醫大師葛琳儀認為不寐病機在于臟腑虛弱、陰陽失調，提出“調和陰陽、疏通道路”為治則，善用癲狂夢醒湯加減治療慢性失眠［13］；周德生教授則認為失眠是營衛之氣循行失常的結果，常用梔子豉湯泄衛氣有余，桂枝湯補營氣不足［14］；全國名老中醫藥專家指導老師王華認為不寐的內涵和本質在于“肝藏魂”的藏象學說，臨床以“養肝安魂”為要旨進行治療［15］；于睿教授則認為“心腦共主神明”是人體之神的重點，以“心腦同治”立論治療不寐［16］。楊文明教授在總結各醫家對不寐論述的基礎上，結合其豐富的臨床診療經驗［9，17-18］， 提出了不寐病因病機新觀點：不寐應當首辨虛實，臨床以實證為多見， 也可見虛實夾雜者。實證多表現為肝火、氣郁、瘀血；虛證多表現為肝腎陰虛、虛火擾心，故火、郁、瘀是不寐的主要病機。

通過對楊文明治療慢性失眠的病案基本內容分析可得出，600例病人中，女性占多數，男女比例4∶6；病案辨證頻次最高的前3位分別為肝郁化火證（42.93%）、肝氣郁結證（33.03%）、瘀血內阻證（19.97%），約占95%。流行病學調查顯示成年人群中女性失眠占比遠高于男性［19］，其中以肝郁［20］為主要病因，肝郁化火、肝郁氣結為主要證型，其中肝郁化火型在臨床就診更多見，臨床癥狀也較肝氣郁結型重，多表現為煩躁焦慮、易怒多夢，影響日常工作及生活。楊文明教授認為女性的生理與肝相關的證候息息相關，一因肝藏血，女子一生中經歷經、孕、產、乳，數傷陰血，肝血虛，則肝失濡養，故造成女子氣常有余、血常不足的特點，氣有余便是火致肝郁化火，火熱之邪灼傷肝陰，氣有余便是火致肝郁化火，火性炎上，內擾神明則心煩不寐或少寐多夢，長期肝郁火旺進一步灼傷肝陰，易致陰虛火旺。二因肝主疏泄，喜條達，女性尤其是圍絕經期女性常因家庭、社會等因素導致情志不疏、肝氣郁結致肝失疏泄，氣機郁滯，氣血失調，停滯為病理產物瘀血、痰邪。血行瘀滯，氣血不能上奉，心神失養，以致睡眠不安；痰火內盛，上擾心神，心神不安，則夜寐難安。

2 949份病案中共涉及314味中藥，藥物使用情況也可直觀地得出使用頻率最高的前30味中藥分別為牡丹皮、梔子、郁金、柴胡、黃連、赤芍、枳殼、丹參、夏枯草、酸棗仁、當歸、川芎、百合、龍骨、牡蠣、香附、茯神、石菖蒲、茯苓、川牛膝、珍珠母、膽南星、竹茹、遠志、桃仁、紅花、合歡皮、玫瑰花、佛手、地龍。其中大部分藥物經現代藥理學證明具有鎮靜催眠、抗抑郁、抗焦慮或神經保護的作用［21-26］。進一步分析藥物性味、歸經及功效可以得出：314味藥物中藥性主要為寒、涼、平；藥味主要為苦、辛、甘；歸經主要歸為肝、心、脾。功效主要為清熱藥、理氣藥、活血化瘀藥、安神藥、平肝息風藥、補虛藥以及化痰藥。直觀的數據說明了楊文明治療不寐的治法集中于清熱瀉火、疏肝理氣、活血化瘀，兼以清熱化痰、滋陰降火，符合其對于不寐的病因病機的獨到見解。

對使用頻率最高的前30味中藥進一步行關聯規則、聚類分析、復雜網經分析，總結概括出楊文明教授在治療不寐中以“火、郁、瘀”論治的學術思想。

火，有虛實之分。楊文明教授認為不寐實火多為肝郁化火，心火熾盛，虛火主要以肝腎虧虛為主，或肝陰不足致肝陽上亢、陰虛火旺，臨床不寐虛證相對少見。肝火多因情志不暢、七情過激致肝氣郁滯而化火，證見躁擾不寧，目赤口苦，小便黃，大便不通，舌紅，苔黃，脈弦數。故采用清肝瀉火、寧心安神之法，自擬清肝寧神湯（牡丹皮、梔子、黃連、夏枯草、茯苓、茯神、遠志、百合、生龍骨、生牡蠣）治療。關聯規則分析結果可以得出楊文明治療不寐的常用藥對牡丹皮-梔子-夏枯草，三者聯用可以清瀉三焦游離之火，清肝瀉火、 寧心安神；珍珠母-龍骨-牡蠣三者聯用平肝息風、重鎮安神；遠志-百合聯用安神定志、清熱滋陰，共奏安神之效。心肝火旺多因情志失調、飲食不節、勞逸過度引起。心藏神，心神不安則不寐，證見煩躁不寧，少寐多夢，口舌生瘡，面目皆紅，大便干結，小便黃，舌尖紅，脈數，故楊文明教授臨床多用自擬瀉火安神湯，聚類分析結果中也可以顯示第5類為黃連、遠志、石菖蒲、茯神，共用可清瀉心火、寧心安神。此外對于陰虛火旺型不寐，多運用知柏地黃丸加減滋陰養心安神，治以滋腎陰、清相火則失眠可愈，符合楊文明教授辨治不寐“實火宜清瀉，虛火宜滋降”的治則。

郁，即肝氣郁結、楊文明教授認為肝主疏泄，喜調達，不寐病人多因郁怒不解、憂思氣結、精神緊張、七情內傷，導致肝氣郁結，五臟的氣機不和所致。證見不寐多夢，時寐時醒，心情郁悶，喜太息，噯氣，脅肋疼痛，婦女月經不調，舌淡苔白，脈弦。故采用疏肝理氣、解郁安神之法，自擬疏肝解郁湯：柴胡、枳殼、香附、郁金、佛手、玫瑰花、合歡皮、百合、當歸。關聯規則可以得出楊文明教授治療肝氣郁結證常用藥對香附-佛手-合歡皮-柴胡，以疏肝理氣、解郁安神，并臨床喜用合歡花、玫瑰花、綠萼梅等花類中藥疏肝理氣、解郁安神。聚類分析得出第1類為柴胡、郁金、香附、佛手、枳殼、合歡皮、玫瑰花、百合、酸棗仁，諸藥合用共奏疏肝理氣、養血緩急、解郁安神之功。

瘀，即瘀血內阻。楊文明教授認為瘀血多因久病遷延不愈，或情志不暢，氣滯致血行不暢，則血液聚集或溢出而為血瘀，瘀血阻滯致心脈受阻，心神失養，陽不入陰，神不守舍，而致入眠不易，常表現為不寐時輕時重，甚者頭痛、胸痛時作，痛如針刺，雙目可見紅絲，大便干，舌質暗紅，邊有瘀點瘀斑，脈弦，故多采用活血化瘀、通絡安神之法，自擬活血安眠湯：赤芍、川芎、枳殼、當歸、柴胡、桃仁、紅花、地龍、丹參、川牛膝。關聯規則分析中常用藥對有丹參-赤芍-川芎，三者聯用具有活血化瘀作用，并善用地龍-全蝎等血肉有情之品活血通絡；聚類分析也可得出第3類：赤芍、川芎、丹參、地龍、桃仁、紅花、川牛膝、茯苓、當歸，具有活血化瘀、通絡安神之功效。同時楊文明教授認為痰火擾心也是臨床常見的不寐證型，多因過食肥甘厚膩，煙酒不據，致痰火內生，濁而困阻，久而氣機不暢，上擾心神，臟腑陰陽失調，夜間不能眠安，常表現為徹夜難眠，日間困乏，頭暈耳鳴，喛氣，不思飲食，口苦，大便干結，舌紅苔黃膩，脈滑，故楊文明教授臨床多運用黃連溫膽湯加減，常用石菖蒲-遠志藥對起到化痰開竅、安神定志之功效，聚類分析中第6類以膽南星、竹茹合用奏清熱除痰、瀉火安神之功。復雜網絡圖分析更是直觀得出關系最為緊密的中藥有牡丹皮、赤芍、黃連、茯神、郁金、酸棗仁、夏枯草、香附、紅花、枳殼、丹參、合歡皮、柴胡、梔子，體現了楊文明教授“從火、郁、瘀論治”不寐的學術思想。

楊文明教授還主張晝夜分治、調理安神。在傳統不寐的治療中，常采用安神之藥，但晝夜湯劑不分，然而白天使用安神之品往往導致精神欠佳，以致夜間安神之力不足，睡眠改善不明顯，應采取晝夜雙方的治療方式［27］。白天應減少鎮靜安神藥，以疏肝理氣、清肝瀉火為主，重用牡丹皮、梔子、柴胡、黃連、赤芍、夏枯草等，同時加用香附、郁金、合歡皮、川芎等理氣開郁之品以助療效；而夜晚的治療中，則重視滋陰補虛、安神之品，如百合、酸棗仁、遠志、五味子等，或聯合地黃湯加減治之，并強調失眠較重者可應用龍骨、牡蠣、珍珠母等重鎮安神之品。晝間重在祛邪，瀉其有余；夜間重在扶正，補其不足，并在此基礎上減少病人長期失眠的心理壓力，并在實際應用過程中囑咐病人養成良好的睡眠習慣，少服辛辣刺激和生冷食物以顧護脾胃，以及避免睡前精神刺激等以達到精準調理安神的療效。

本研究運用多系統、多維度、立體化數字化的數據挖掘系統對楊文明教授的臨床治療慢性失眠的辨證經驗、治療思路進行分析，總結和學習楊文明治療失眠的經驗，有助于科學地分析名醫用藥經驗，傳承學術思想及學術經驗并推廣使用，為臨床實踐中失眠的診療提供更好的思路及方案。

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（收稿日期：2022-05-31）

（本文編輯郭懷?。?/p>