河南地區(qū)高血壓病人使用單片復(fù)方制劑的降壓達(dá)標(biāo)情況及影響因素

摘要 目的：分析河南地區(qū)高血壓病人使用單片復(fù)方制劑（SPC）的血壓達(dá)標(biāo)情況及影響因素。方法：在24所醫(yī)院篩選血壓大于140/90 mmHg的高血壓病人，處方SPC，采用家庭自測(cè)血壓，病人自行記錄使用14 d時(shí)的血壓控制情況，比較不同特征病人的血壓達(dá)標(biāo)差異，采用Logistics回歸分析血壓達(dá)標(biāo)的影響因素。結(jié)果：納入5 132例病人，服用SPC后，病人血壓開始逐漸下降，前5 d降幅最高，治療第14天血壓達(dá)標(biāo)為45.6%。不同級(jí)別醫(yī)院（χ2＝74.121，P＜0.001）、不同用藥劑量（χ2＝47.364，P＜0.001）、有無高血壓家族史（χ2＝12.360，P＜0.001）、有無合并癥（χ2＝4.699，P＜0.001）、有無吸煙史（χ2＝6.058，P＝0.014）病人血壓達(dá)標(biāo)率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；收縮壓基線、舒張壓基線、三級(jí)甲等醫(yī)院、合并癥、高血壓家族史、吸煙史均是血壓達(dá)標(biāo)率的影響因素（P＜0.05）。結(jié)論：SPC應(yīng)用可提高血壓達(dá)標(biāo)率，但受血壓基線、合并癥、高血壓病史等因素影響。

關(guān)鍵詞 高血壓；河南地區(qū)；單片復(fù)方制劑；血壓達(dá)標(biāo)率

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.05.026

Abstract Objective：To analyze the blood pressure control status and influencing factors of hypertension patients using single-pill combination（SPC） in Henan province.Methods：Hypertensive patients with blood pressure greater than 140/90 mmHg were screened in 24 hospitals，SPC was prescribed，and home blood pressure was used to measure blood pressure.Blood pressure control status was recorded by patients themselves for 14 days.The differences in blood pressure control status among patients with different characteristics were compared.Influencing factors was analyzed by Logistics regression.Results：A total of 5 132 patients were included.After taking SPC，the blood pressure of the patients began to gradually decrease，and the decrease was the highest in the first 5 days.The blood pressure target rate on the 14th day of treatment were 45.6%.There were statistically significant differences in blood pressure control rate among different levels of hospitals（χ2＝74.121，P＜0.001），different drug doses（χ2＝47.364，P＜0.001），different family history of hypertension（χ2＝12.360，P＜0.001），different comorbidities（χ2＝4.699，P＜0.001），and different smoking histories （χ2＝6.058，P＝0.014）.Baseline systolic blood pressure，baseline diastolic blood pressure，tertiary hospital， comorbidities，family history of hypertension，and smoking history were the influencing factors of blood pressure control rate（P＜0.05）.Conclusion：The application of SPC can improve the blood pressure target rate，but it is affected by factors such as blood pressure baseline，comorbidities，and history of hypertension.

Keywords hypertension; Henan area; single-pill combination; blood pressure target rate

高血壓是重要的心血管疾病危險(xiǎn)因素，積極控制異常升高的血壓可顯著減緩心血管疾病的進(jìn)展和降低心血管不良事件的發(fā)生率［1］。河南地區(qū)高血壓患病率為43.1%，但控制率僅為11.2%［2］。控制率偏低可能與抗高血壓用藥不足有關(guān)。據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在河南高血壓人群中，高血壓治療率僅為33.2%，其中使用1種降壓藥物治療者占比高達(dá)78.8%，聯(lián)合用藥率僅為21.2%［2］。在河南省，高血壓病人鈣離子拮抗劑（calcium channel blockers，CCB）的使用率為35.2%，其他依次是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotension converting enzyme inhibitors，ACEI）占17.4%，利尿劑占15.2%，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）占13%，α或β受體阻滯劑占9.0%［2］。

單片復(fù)方制劑（single-pill combination，SPC）是兩種或多種不同的降壓藥物組合成一片藥，在提高病人服用依從性的同時(shí)，可更有效地控制高血壓，多個(gè)國(guó)內(nèi)外高血壓指南均推薦一線使用SPC，并且在強(qiáng)化降壓的大趨勢(shì)下，SPC的應(yīng)用更為重要［3］。但現(xiàn)階段全國(guó)SPC的應(yīng)用率仍不高，河南地區(qū)為1.9%，這一使用現(xiàn)狀導(dǎo)致高血壓控制率和達(dá)標(biāo)率較低［2］。因此，本研究擬通過病人自報(bào)結(jié)局的方式調(diào)查河南地區(qū)SPC的應(yīng)用效果，為病人血壓達(dá)標(biāo)最佳方式的選擇和SPC推廣使用提供更多有利證據(jù)。此外，由于河南省CCB和ACEI的用量最大，本研究擬選擇其組方氨氯地平貝那普利片的SPC為代表進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 向2021年3月—2022年2月在河南省各醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，符合以下條件的病人發(fā)放《家庭血壓自測(cè)記錄表》，內(nèi)容包括：①就診當(dāng)日收縮壓＞140 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；②擬處方以SPC藥物（氨氯地平貝那普利片Ⅱ）為基礎(chǔ)的降壓治療方案，用藥方式和劑量依照《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》［4］進(jìn)行；③服用依從性佳，自愿進(jìn)行自我血壓監(jiān)測(cè)和管理；④具有家庭血壓監(jiān)測(cè)條件。研究共發(fā)放血壓記錄表6 070份，最終回收5 463份，經(jīng)篩選和質(zhì)量檢查，排除漏填、填寫錯(cuò)誤、字跡不清等情況后，剩余有效記錄表格5 132份，有效率為84.5%。病人來自河南省11個(gè)地級(jí)市的24家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中三級(jí)甲等醫(yī)院11所，三級(jí)乙等醫(yī)院6所，二級(jí)醫(yī)院7所。病人年齡17～96歲，平均60.5歲；男3 088例，女2 044例；有高血壓家族史705例（13.7%），冠心病家族史926例（18.0%），糖尿病1 055例（20.6%），血脂異常疾病史1 834例（35.7%），吸煙史1 312例（25.6%），飲酒史765例（14.9%）；既往正在使用降壓藥者2 017例（39.3%）。所有病人知情同意，并自愿加入本調(diào)查。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：2021012001）。

1.2 血壓測(cè)量 要求囑病人在就診當(dāng)日15：00～17：00、服用新處方藥物前，使用電動(dòng)手腕式電子血壓計(jì)記錄家庭血壓作為基線，以后在連續(xù)13 d內(nèi)的同一時(shí)間，同一條件，用同一方式測(cè)量每日的血壓值。每次測(cè)量3次，取平均值作為當(dāng)日血壓值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)錄入SPSS 21.0后，由兩名工作人員交叉核對(duì)。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析；定性資料采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistics回歸分析SPC達(dá)標(biāo)率的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 5 132例病人病人血壓分布和用藥情況 5 132例病人的基線血壓值為（141～256）/（59～160）mmHg，詳見表1。SPC用藥劑量1片者4 379例（85.3%），2片者569例（11.1%），2片以上或聯(lián)合其他降壓藥者184例（3.6%）。

2.2 病人總體血壓變化及達(dá)標(biāo)情況 服用SPC后，病人血壓開始逐漸下降，前5 d，每日血壓降低（2.85～5.70）/（1.29～3.97）mmHg，其后逐漸減慢，治療第14天，病人收縮壓降至（129.81±9.72）mmHg，舒張壓降至（78.62±7.39）mmHg，與第1天比較，收縮壓降幅為（33.55±15.01）mmHg，舒張壓降幅為（18.14±11.76）mmHg，詳見圖1。設(shè)130/80 mmHg為達(dá)標(biāo)血壓值，第14天收縮壓、舒張壓和綜合達(dá)標(biāo)率分別為59.8%（3 071例）、62.7%（3 216例）和45.6%（2 338例）。對(duì)于65歲及以上年齡病人（2 006例），當(dāng)達(dá)標(biāo)血壓設(shè)為140/90 mmHg時(shí)，其第14天收縮壓、舒張壓和綜合達(dá)標(biāo)率分別為86.3%（1 731例）、96.6%（1 937例）和84.9%（1 703例）。

2.3 不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人的血壓治療情況 收縮壓降幅最大的是三級(jí)乙等醫(yī)院就診病人，其次是二級(jí)醫(yī)院就診病人，最后是三級(jí)甲等醫(yī)院就診病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝18.995，P＜0.001）。血壓綜合達(dá)標(biāo)率，三級(jí)乙等醫(yī)院最高為55.20%，其次是三級(jí)甲等醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝74.121，P＜0.001），不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)舒張壓降幅比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

2.4 不同用藥劑量病人的血壓治療情況 收縮壓和舒張壓降幅從高到低依次是2片SPC以上或聯(lián)合其他降壓藥、2片SPC、1片SPC，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。血壓達(dá)標(biāo)率：使用1片SPC的病人最高為47.34%，其次為2片SPC的病人為38.31%，2片SPC以上或聯(lián)合其他降壓藥的病人為25.54%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝47.364，P＜0.001）。詳見表3。

2.5 有無高血壓家族史病人的血壓治療情況 與有高血壓家族史的病人相比，無高血壓家族史病人的舒張壓降幅更低，但綜合達(dá)標(biāo)率更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），有無高血壓家族史病人的收縮壓降幅比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表4。

2.6 有無合并癥病人的血壓治療情況 有合并癥定義為合并糖尿病、血脂異常和冠心病至少一種。無合并癥病人收縮壓降幅和綜合達(dá)標(biāo)率高于有合并癥病人，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），有無合并癥病人的舒張壓降幅比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表5。

2.7 不同生活習(xí)慣病人的血壓治療情況 有吸煙史病人血壓綜合達(dá)標(biāo)率高于無吸煙史病人（P＜0.05），而有飲酒史病人舒張壓降幅高于無飲酒史病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.004）。詳見表6。

2.8 不同性別病人的血壓治療情況 男性病人的舒張壓降幅比女性更高（t＝4.362，P＝0.037），不同性別病人收縮壓降幅和綜合達(dá)標(biāo)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表7。

2.9 血壓達(dá)標(biāo)率的影響因素分析 以血壓是否達(dá)標(biāo)為因變量，將血壓基線、年齡、醫(yī)院等級(jí)、合并癥、高血壓家族史、吸煙史、飲酒史納入Logistics回歸方程，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，收縮壓基線、舒張壓基線、三級(jí)甲等醫(yī)院、合并癥、高血壓家族史、吸煙史均是血壓達(dá)標(biāo)率的影響因素（P＜0.05），高收縮壓和舒張壓、有合并癥、有高血壓家族史是血壓達(dá)標(biāo)的不利因素，三級(jí)甲等醫(yī)院（相較二級(jí)）和有吸煙史是其有利因素。詳見表8。

3 討 論

根據(jù)一系列臨床研究、薈萃分析和指南，血壓達(dá)標(biāo)是降低心血管事件發(fā)生的關(guān)鍵［5-8］。然而，我國(guó)高血壓病人的血壓控制率僅為15.3%，達(dá)標(biāo)率更低，其根本原因是高血壓藥物的用藥不足、聯(lián)合用藥率低及各種原因所致病人依從性差［9］。美國(guó)北加州凱澤醫(yī)療集團(tuán)（KPNC）高血壓計(jì)劃結(jié)果顯示SPC使用與血壓達(dá)標(biāo)率密切相關(guān)，在過去10年間，病人血壓達(dá)標(biāo)率隨著SPC的處方率升高而提升［10］。可見使用SPC對(duì)提升病人血壓達(dá)標(biāo)率具有重要作用。本研究以氨氯地平貝那普利片為例，觀察SPC使用病人的血壓達(dá)標(biāo)情況，結(jié)果顯示，治療初期降壓最快，接近每日6/4 mmHg，其14 d綜合達(dá)標(biāo)率為45.6%，而收縮壓、舒張壓達(dá)標(biāo)率分別為59.8%、62.7%，并且達(dá)標(biāo)率因不同血壓基線、醫(yī)院級(jí)別、藥物用量、高血壓家族史、合并癥、吸煙史而有所差異。

大型多中心隨機(jī)對(duì)照研究Accomplish結(jié)果顯示，以氨氯地平和貝那普利為組合的SPC使病人的血壓控制率（＜140/90 mmHg）從37.9%提升至81.7%，而對(duì)照組以氨氯地平和氫氯噻嗪為組合的SPC也可使血壓控制率從37.2%提升至78.5%，兩組SPC藥物均表現(xiàn)出對(duì)血壓控制率的提升效果，以氨氯地平和貝那普利為組合的SPC更顯著，此外，研究結(jié)果還顯示以氨氯地平和貝那普利為組合的SPC可進(jìn)一步降低20%的冠心病及相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)［11］。另一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究也顯示，在高血壓合并糖尿病的病人中，與單藥依那普利治療相比，以氨氯地平和貝那普利為組合的SPC可使病人血壓達(dá)標(biāo)率（＜130/80 mmHg）提高4.5倍（36%）［12］。本研究所得綜合達(dá)標(biāo)率略高于上述兩項(xiàng)研究結(jié)果，原因可能是納入病人血壓基線的差異，本研究包括收縮壓140～160 mmHg及既往治療未達(dá)標(biāo)人群，而上述研究則不然。此外，2021年針對(duì)河南地區(qū)成年人的高血壓治療現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示其控制率僅有11.2%［2］，遠(yuǎn)低于本研究結(jié)果的45.6%，考慮差異主要是因?yàn)楸狙芯坎∪巳坎捎玫氖荢PC，此外，該調(diào)查的基數(shù)為所有被試病人，而本研究的基數(shù)為接受抗高血壓治療的病人。

血壓治療效果的影響因素較多，包括遺傳基因、病人基線血壓、合并癥、藥物選擇、生活習(xí)慣等［13-15］。孫曉燕等［16］針對(duì)河南漢族人群的研究結(jié)果顯示，風(fēng)險(xiǎn)基因未攜帶者收縮壓降低幅度更大，脈壓更接近正常水平，降壓效果更好。戚敏杰等［2］針對(duì)河南人群的研究結(jié)果顯示，年齡、文化程度、民族、職業(yè)、婚姻狀況、居住地、醫(yī)療保險(xiǎn)、糖尿病、心肌梗死、腦卒中、飲酒均是血壓控制率的影響因素。另一項(xiàng)針對(duì)河南中部農(nóng)村地區(qū)中青年高血壓的研究結(jié)果顯示，有高血壓家族史、服藥依從性良好、聯(lián)合用藥和適度運(yùn)動(dòng)是血壓控制的有利因素，而高鹽飲食、主動(dòng)或被動(dòng)吸煙、飲酒是血壓控制的不利因素［17］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血壓基線越高、血壓達(dá)標(biāo)率越低，而無高血壓家族史、無合并癥或有吸煙史病人可有更高的血壓達(dá)標(biāo)率。本結(jié)果與上述兩項(xiàng)研究部分一致，但由于本研究觀察的是達(dá)標(biāo)率，且以130/80 mmHg作為閾值，因此，基線血壓較低、無高血壓家族史、無合并癥這類風(fēng)險(xiǎn)較小人群可能更容易達(dá)標(biāo)，多合并癥病人使用藥物增多，可能會(huì)降低治療依從性，從而降低達(dá)標(biāo)率。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)三級(jí)乙等類醫(yī)院的綜合達(dá)標(biāo)率最高，其次為三級(jí)甲等醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院，推測(cè)其原因可能是該級(jí)別醫(yī)院兼顧了收治高血壓病人呈低中等風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療條件稍高等特點(diǎn)，才能取得如此高的達(dá)標(biāo)率。

綜上所述，本研究分析了河南地區(qū)高血壓病人使用SPC的血壓達(dá)標(biāo)情況及影響因素，可為指導(dǎo)高血壓病人的合理用藥提供重要參考依據(jù)，但本研究仍存在一定局限性：①血壓測(cè)量方法為病人自報(bào)結(jié)局，不同病人測(cè)量方式可能存在差異，從而致使結(jié)果產(chǎn)生誤差和偏倚；②未分析初診初治和既往已接受抗高血壓治療病人間的差異；③病人未按合并癥和血壓值進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層；④僅以氨氯地平貝那普利片為例，未分析其他SPC藥物的效果。因此，今后還將進(jìn)行更大規(guī)模的調(diào)查分析以進(jìn)一步明確SPC在高血壓治療中的價(jià)值和意義，為提高血壓達(dá)標(biāo)和健康中國(guó)2030行動(dòng)提供重要數(shù)據(jù)支撐。

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（收稿日期：2022-06-25）

（本文編輯郭懷印）