超聲心動圖評估主動脈瓣置換術后病人心功能及中遠期預后的臨床價值

摘要 目的：應用超聲心動圖監測主動脈瓣置換術后病人心功能的改變，評估病人中遠期預后情況。方法：回顧性分析2013年9月—2016年9月在我院行主動脈瓣置換術病人的臨床資料及超聲心動圖資料，根據術前主動脈瓣病變分為狹窄組和關閉不全組，最終納入262例病人，其中狹窄組128例，關閉不全組134例。分別評估病人術前、術后1周、術后3年、術后6年超聲心動圖檢查參數結果；二維超聲觀察狹窄組和關閉不全組病人瓣葉啟閉活動，術后有無經瓣及瓣周反流、瓣架撕脫、贅生物附著及瓣周膿腫形成等情況。結果：狹窄組病人術后1周左房內徑（LA）、左室舒張末期內徑（LVEDD）、室間隔舒張期厚度（IVSd）、左室后壁舒張末期厚度（LVPWd）、升主動脈內徑（AAO）、主動脈瓣最大前向血流速度（Vmax）、最大跨瓣壓差（PPG）較術前均明顯降低，左室射血分數（LVEF）明顯升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后1年病人LA、LVEDD、IVSd、LVPWd、Vmax、PPG、平均跨瓣壓差（MPG）、DVI、肺動脈射血加速時間（AT）、AT/射血時間（ET）較術后1周下降，而LVEF持續上升，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后3年，病人心臟超聲相關指標和術后1年比較變化不明顯；術后6年，病人LVEF升高，LA、LVEDD、AAO、Vmax、PPG、MPG、AT也均增加，差異均有統計學意義（P＜0.05）。關閉不全組病人術后1周LA、LVEDD、AAO較術前明顯降低，IVSd、LVPWd明顯升高，LVEF下降，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后1年，病人LA、LVEDD、AAO和術后1周比較進一步降低，而IVSd、LVPWd、Vmax、PPG、MPG、DVI、AT、AT/ET降低，LVEF明顯升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）；隨訪發現術后3年和術后6年，LA、AAO逐漸增大，Vmax、PPG、MPG、DVI、AT、AT/ET持續降低，LVEF卻進一步升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。關閉不全組病人整體預后較好，而狹窄組病人隨著時間的推移，術后瓣周漏3例，瓣反流2例，人工瓣狹窄2例，隨訪期間并發癥發生率為5.47%。結論：超聲心動圖能有效評估分別以主動脈狹窄和主動脈關閉不全病人主動脈瓣置換術后心功能參數變化情況，可及時發現及準確診斷瓣周漏、瓣周反流、人工瓣衰敗等并發癥，指導臨床治療，協助中遠期預后評估。

關鍵詞" 超聲心動圖；主動脈瓣置換術；心功能；中遠期隨訪；預后

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.05.027

隨著我國老齡化進程加劇，瓣膜病發生率越來越高，其中主動脈瓣病變更為常見，有研究表明，嚴重主動脈瓣狹窄病人5年生存率低于50%［1］。主動脈瓣置換術（AVR）是臨床上治療重度主動脈瓣病變的主要手段之一，可明顯改善病人的血流動力學，緩解心肌缺血等癥狀，手術效果良好［2-3］。心功能的改變對評估AVR臨床療效具有重要意義，超聲心動圖由于具有無創、快速、便捷等特點［4］，在主動脈瓣疾病的診斷和治療中發揮著越來越重要的作用。目前，瓣膜置換術后的研究大多關注病人的手術死亡率、并發癥發生率及近期生存率，少有超聲心動圖在中遠期預后方面的報道。本研究回顧性分析AVR病人的臨床資料及超聲心動圖特征。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取我院2013年9月—2016年9月行AVR或主動脈瓣、二尖瓣聯合置換術（包含同期行三尖瓣成形術、冠狀動脈搭橋術）的309例病人作為研究對象。納入標準：①行AVR或主動脈瓣、二尖瓣聯合置換術者；②紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級Ⅱ～Ⅳ級者；③無惡性腫瘤或自身免疫性疾病者；④配合隨訪且資料完整者。排除標準：①先天性主動脈瓣葉畸形者；②合并主動脈瓣狹窄或主動脈弓縮窄者；③有主動脈瘤或主動脈夾層者；④合并主動脈根部病變，需行主動脈根部成形或Bentall術者。剔除標準：隨訪脫落或隨訪期間發生心血管死亡事件者。本研究獲得我院醫學倫理委員會批準。

1.2 分組及臨床資料收集 根據術前主動脈瓣病變分為狹窄組和關閉不全組，狹窄組151例，關閉不全組158例。收集兩組病人術前一般資料，包括性別、年齡、吸煙、飲酒史、高血壓、糖尿病史、臨床診斷、換瓣原因等。

1.3 治療方法 兩組病人在低溫全身麻醉體外循環支持下行開胸AVR或置入人工機械瓣或人工生物瓣，或同期行二尖瓣置換及三尖瓣成形術。

1.4 術后隨訪及超聲心動圖檢查 ①術后定期（術后1周、術后1年、術后3年、術后6年）進行門診隨訪，術后記錄病人臨床癥狀、抗凝指標國際標準化比值（INR）；隨訪期間不同時段（術后1周、術后1年、術后3年、術后6年）隨訪率分別為100.00%（309/309）、95.79%（296/309）、90.61%（280/309）、84.79（262/309），最終納入262例病人，其中狹窄組128例，關閉不全組134例。②常規采用經胸超聲心動圖復查，必要時采用經食管三維超聲心動圖，經胸超聲心動圖采集包括術前、術后1周、術后1年、術后3年、術后6年的資料，采用philips ie33或elite或E9/E95超聲診斷儀，經胸探頭頻率 1～5 MHz，經食管探頭頻率2～7 MHz。采集指標包括：左房內徑（LA）、左室舒張末期內徑（LVEDD）、室間隔舒張期厚度（IVSd）、左室后壁舒張末期厚度（LVPWd）、升主動脈內徑（AAO）、左室射血分數（LVEF）、主動脈瓣最大前向血流速度（Vmax）、最大跨瓣壓差（PPG）、平均跨瓣壓差（MPG）、DVI、肺動脈射血加速時間（AT）、AT/射血時間（ET）。③二維超聲觀察狹窄組和關閉不全組病人瓣葉啟閉活動，術后有無經瓣及瓣周反流、瓣架撕脫、贅生物附著及瓣周膿腫形成等情況。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；定性資料采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。采用Pearson相關性分析法分析心臟超聲心動圖指標與INR的相關性。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組病人性別、年齡、體質指數（BMI）、基礎疾病、NYHA心功能分級、病理診斷比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2 術前及術后各隨訪期間心臟超聲心動圖指標變化 狹窄組病人LA術后1周至1年逐漸降低，術后3后和6年又逐漸升高；LVEDD術后1周、3年逐漸降低，術后6年升高，Vmax、PPG、MPG術后1周、1年下降，術后3年和6年反而增加；IVSd、LVPWd術后6年內下降；LVEF術后6年內上升；AAO術后時有升高，時有降低；DVI術后降低，AT、AT/ET術后增加。關閉不全組病人LA、AAO術后1周、1年逐漸降低，術后3年和6年又升高；LVEDD術后1周、3年下降，術后6年反而增加；LVEF術后6年內上升；IVSd和LVPWd術后先升高后降低；Vmax、PPG、MPG術后先降低后升高；DVI術后逐漸降低，AT、AT/ET術后逐漸增加。詳見表2、表3。

2.3 兩組INR值比較 兩組術后1年、術后3年INR值均較術前降低（P＜0.05），狹窄組術后6年INR值均較術后1周、術后1年、術后3年升高（P＜0.05），關閉不全組術后6年INR值均較術后1年、術后3年升高（P＜0.05）。詳見表4。

2.4 心臟超聲心動圖指標與INR的相關性分析" Pearson相關性分析發現，狹窄組病人LA、LVEDD、AT及AT/ET與INR值呈正相關（P＜0.05）；而關閉不全組病人LVEDD、AAO及PPG與INR值呈正相關（P＜0.05）。詳見表5。

2.5 兩組病人預后情況評估 關閉不全組病人術前心尖五腔心切面顯示重度反流，術后整體預后較好，病人置換機械瓣和生物瓣后瓣膜功能均正常，隨訪期間均未發生并發癥，詳見圖1。狹窄組病人術前主動脈瓣重度狹窄，隨著時間的推移，術后并發癥較多，術后瓣周漏3例，瓣反流2例，人工瓣狹窄2例，隨訪期間并發癥發生率為5.47%，詳見圖2。

3 討 論

臨床流行病學數據顯示，我國主動脈瓣疾病主要以風濕性心臟病為主（約占60%）［5-6］；隨著人口結構的老齡化，瓣葉脫垂發生人數也在增加［5］。本研究中主動脈瓣狹窄組病人風濕性心臟病77例（60.16%），瓣膜退行性變51例（39.84%）；而關閉不全組以風濕性心臟病為主，為82例（61.19%），瓣膜退行性變次之，為52例（38.81%）。主動脈瓣病變病人行AVR治療后需綜合臨床癥狀、凝血功能指標INR及心臟超聲瓣膜參數等進行評估。超聲心動圖不僅能測量心臟大小及功能，還可觀察瓣膜活動及瓣膜血流頻譜等指標，是評價AVR術后瓣膜功能的重要手段［6-7］。其中，二維超聲主要評估的參數有左心室內徑、升主動脈、室間隔及左室后壁厚度、LVEF等，還可以觀察有瓣葉啟閉活動以及有無瓣周反流、膿腫、贅生物、血栓等，頻譜多普勒則主要評估頻譜跨瓣血流輪廓及最大血流速度Vmax、PPG、MPG、DVI、AT等。

本研究中，關閉不全組病人術后1周LA、LVEDD、AAO較術前明顯降低，IVSd、LVPWd較術前明顯升高，說明術后心臟內徑回縮，LVEF下降可能與處于術后恢復期、治療之間較短、射血功能尚未能得到有效改善有關。術后1年，病人LA、LVEDD、AAO和術后1周比較進一步降低，而IVSd、LVPWd、Vmax、PPG、MPG、DVI降低，LVEF明顯升高，跨瓣壓差減小，加速時間也縮短，說明左室壁運動逐漸恢復、心臟射血功能逐漸增強，中期預后良好，與其他相關研究［8-9］報道類似。隨訪發現術后3年和術后6年，LA、AAO逐漸增大，雖然左房功能下降，但LVEDD、AAO、IVSd、LVPWd整體幅度變化不明顯，LVEF進一步升高，說明心臟射血功能恢復較好，病人置換機械瓣和生物瓣后瓣膜功能均正常，總體預后尚可。這可能與病人治療的依從性較好及INR控制穩定有關［10］。主動脈瓣關閉不全病人術后INR雖然有一定的波動，但均控制在正常范圍內，對中遠期預后具有積極作用，因此，隨訪期間病人均未發生并發癥。

主動脈瓣狹窄組病人術后1周LA、LVEDD、IVSd、LVPWd、AAO、Vmax、PPG較術前均明顯降低，LVEF明顯升高，表明AVR術后能迅速改善病人心臟功能，左房、左室內徑減小，主動脈瓣血流速度降低，跨瓣膜壓差下降，室壁運動恢復，心臟射血功隨之增加。術后1年病人LA、LVEDD、IVSd、LVPWd、Vmax、PPG、MPG、DVI、AT較術后1周下降，而LVEF持續上升，提示心臟泵血功能增加，左室室壁運動改善，跨瓣膜壓差下降，血流灌注改善。術后3年和術后1年，病人心臟超聲現相關指標變化不大，表明病人中期預后尚可。既往研究顯示，當人工主動脈瓣頻譜輪廓呈三角形，AT＜80 ms，AT/ET＜0.32，DVI≥0.35，Vmax＜3 m/s，MPG＜20 mmHg時，可認為瓣膜功能良好［11-12］；若AT＞100 ms，AT/ET＜0.37，DVI＜0.25，Vmax＞4 m/s，MPG≥35 mmHg則可能是瓣膜梗阻［13］。狹窄組病人術后6年，雖然LVEF升高，射血功能恢復較好，但LA、LVEDD、AAO、Vmax、PPG、MPG、AT也均增加，表明預后可能存在瓣膜梗阻的風險，并出現其他并發癥，導致遠期預后不佳，可能需要二次手術，出現其他并發癥的概率增加。

狹窄組病人術后6年大部分人工瓣功能良好，但仍有部分病人術后出現并發癥，這與INR波動性大有關；術后1年和3年病人INR值下降并趨于穩定，但術后6年INR值大幅增加，可能是因為病人對抗凝藥物（如華法林）耐受的差異導致［14］。本研究中狹窄組病人術后出現瓣周漏3例，瓣反流2例，人工瓣狹窄2例。這與術前、術后多種原因有關，瓣周漏可能是因為感染性心內膜炎或非特異性血管炎導致。反流是指人工瓣縫合環與自然瓣環之間的異常血流交通，需要鑒別是生理性經瓣反流還是瓣周病理性反流［15］；若明確是瓣周反流則需要根據反流嚴重程度進行適當干預，如查找病因，詢問臨床癥狀，如有無口腔潰瘍、皮膚紅斑、炎癥等排除白塞氏病等可能，給予對癥治療。

超聲心動圖能有效評估主動脈狹窄為主和主動脈關閉不全為主病人AVR術后心功能參數變化，可及時發現及準確診斷瓣周漏、瓣周反流、人工瓣狹窄等并發癥，指導臨床治療，協助中遠期預后評估。

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（收稿日期：2021-12-18）

（本文編輯郭懷印）